冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)預(yù)測STEMI患者PCI治療后1年內(nèi)再住院率的臨床價值

王世祥，許 衛(wèi)，陳晞明，陳永權(quán)，陳友權(quán)

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，廣州510150；2.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣州510800）

冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)預(yù)測STEMI患者PCI治療后1年內(nèi)再住院率的臨床價值

王世祥1，許 衛(wèi)2，陳晞明1，陳永權(quán)1，陳友權(quán)1

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，廣州510150；2.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣州510800）

目的運用微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculatory resistance，IMR）預(yù)測ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后1年內(nèi)再住院率的臨床價值。方法選擇2013年12月至2015年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科心臟重癥監(jiān)護病房（CCU）住院的急性STEMI患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入組48例，根據(jù)PCI治療后測量的IMR值分為3組：A組IMR≤25（n=18）；B組IMR為25～32（n=16）；C組IMR≥32（n=14）。收集血清氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）濃度，PCI治療后及治療后1年超聲心動圖左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd），術(shù)后1年內(nèi)再住院率和住院時間。結(jié)果3組年齡、性別、吸煙、糖尿病和原發(fā)性高血壓（高血壓）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。3組血清NT-ProBNP濃度的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（2 734.83±1 009.40）pg/mL vs.（4 929.68±1 611.52）pg/mL vs.（7 480.64±2 082.78）pg/mL，F(xiàn)=35.449，P=0.000］。術(shù)后3組間LVEF比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（54.00%±5.99%vs.52.31%±4.35%vs.49.29%±4.68%，F(xiàn)=3.376，P= 0.043）。三組間LVEDd比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年3組間LVEF比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（57.28%±5.21%vs.54.43%±3.69%vs.46.43%±5.33%，F(xiàn)=16.744，P=0.000）；術(shù)后1年3組間LVEDD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（48.94±1.95）mm vs.（50.63±2.68）mm vs.（52.14±2.69）mm，F(xiàn)=6.875，P=0.002］。3組術(shù)后1年內(nèi)再住院率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值=14.804，P=0.001）；3組再次住院的平均住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.425，P=0.002）。結(jié)論STEMI患者PCI治療后測量IMR能有效預(yù)測患者心功能及1年內(nèi)再住院率及住院時間。

心肌梗死；微循環(huán)阻力指數(shù)；心功能；再住院率；住院時間

我國ST段抬高型心肌梗死（ST segment ele?vated myocardial infarction，STEMI）呈高發(fā)狀態(tài)，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary inter?vention，PCI）治療數(shù)量呈逐年上升趨勢，而急診PCI治療對急性心肌梗死患者的總病死率影響不明顯。有研究表明，部分患者盡管PCI治療成功后冠狀動脈血流達心肌梗死溶栓試驗（thromboly?sis in myocardial infarction，TIMI）3級，仍有約30%的患者出現(xiàn)微循環(huán)功能異常［1］。有研究表明，即便STEMI患者在急診接受PCI治療后冠狀動脈血流恢復(fù)正常，而心肌梗死導(dǎo)致的冠狀動脈微血管功能障礙常常提示預(yù)后不良［2-3］。微循環(huán)是由微動脈、毛細血管和微靜脈組成的，是心肌細胞與血液進行物質(zhì)交換的重要場所。諸多研究表明，微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損和功能障礙是PCI治療后預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素［4-6］。本研究通過研究急性STEMI患者PCI治療后行冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculatory resistance，IMR）檢查，評估心功能，比較患者1年內(nèi)再住院率和住院時間有無差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月至2015年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科心臟監(jiān)護病房（CCU）住院的急性STEMI行急診冠狀動脈造影的患者221例，所有患者的治療全部由同一組醫(yī)生負責(zé)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性STEMI診斷；（2）行急診冠狀動脈造影示明確STEMI診斷；（3）發(fā)病時間小于12 h；（4）患者急診PCI治療時行IMR測定或發(fā)病1周后行IMR測定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的心功能不全，KillipⅣ級；（2）嚴(yán)重Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）嚴(yán)重的呼吸衰竭，需呼吸機支持；（4）出血性疾病；（5）嚴(yán)重的腎功能不全；（6）嚴(yán)重的心包疾?。唬?）惡性腫瘤；（8）失訪。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入組48例，其中男38例，女10例，年齡（58.86±12.18）歲。入組患者在行冠狀動脈造影術(shù)和支架置入術(shù)后應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測定IMR，根據(jù)IMR測量值分為3組：A組IMR≤25（n=18）；B組IMR為25～32（n=16）；C組IMR≥32（n=14）。

1.2 微循環(huán)阻力指數(shù)的測定方法

采用0.36 mm（0.014英寸）軟壓力導(dǎo)絲測量冠狀動脈遠端壓力和溫度，距導(dǎo)絲頭端3 cm處有一個微感應(yīng)器，可同步記錄冠狀動脈壓力和溫度，壓力導(dǎo)絲頭端放置犯罪血管遠端至少2/3處，先用0.9%氯化鈉溶液沖管后，用注射器從指引導(dǎo)管內(nèi)快速注射3 mL室溫0.9%氯化鈉溶液，觀察導(dǎo)絲桿上的溫度感受器探測到溫度的變化，會記錄一條溫度曲線，0.9%氯化鈉溶液到達導(dǎo)絲頭端的溫度感受器時，會記錄到第二條溫度曲線，重復(fù)推注3次0.9%氯化鈉溶液，通過計算兩條溫度曲線觸發(fā)的時間差可得到溶液從指引導(dǎo)管到達導(dǎo)絲頭端溫度感受器運行的時間，即平均傳導(dǎo)時間（transit mean time，Tmn）。然后通過靜脈內(nèi)注入腺苷［140 μg/（kg·min）］達最大穩(wěn)定充血狀態(tài)時，測得Pd。通過公式計算IMR。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果：（1）冠狀動脈輕中度狹窄或冠狀動脈血流儲備分數(shù)（FFR）＞0.80時，采用簡化公式IMR=Pd·Tmn；（2）冠狀動脈重度狹窄或冠狀動脈血流儲備分數(shù)≤0.80時，根據(jù)公式IMR=Pa·Tmn［（Pd-Pw）/（Pa-Pw）］。Pw表示冠狀動脈完全狹窄或球囊嵌頓后，該病變遠端的平均壓力，即冠狀動脈楔壓。

1.3 心功能評估方法

本研究采取檢測血清NT-ProBNP濃度評估心功能，急性STEMI患者入院前3天常規(guī)每天復(fù)查血清NT-ProBNP濃度，異常升高者根據(jù)病情仍繼續(xù)監(jiān)測該指標(biāo)變化。本研究選取住院期間患者血清NT-ProBNP濃度最高值評估心功能。

1.4 超聲心動圖檢查方法

患者PCI治療后及治療后隨訪1年均需行超聲心動圖檢查，收集左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）指標(biāo)。

1.5 術(shù)后1年內(nèi)再住院率及住院時間收集方法

收集患者術(shù)后1年內(nèi)因心源性原因在心血管內(nèi)科住院次數(shù)，計算出平均住院次數(shù)×100%=再住院率，住院時間為該組住院患者1年內(nèi)住院時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，符合正態(tài)分布的資料，PCI治療后和治療后1年兩組組間心臟超聲指標(biāo)的比較采用配對t檢驗；3組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），組間多重比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布者采用秩和檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較

3組年齡［（57.78±14.45）歲vs.（59.12±14.485）歲vs.（59.43±15.895）歲，F(xiàn)=0.058，P=0.944］、性別、吸煙、糖尿病和原發(fā)性高血壓（高血壓）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 3組基線資料比較 ［n（%）］

2.2 3組IMR及血清NT-ProBNP濃度比較

A、B、C組間IMR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=133.833，P=0.000），且兩兩之間比較差異亦具統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。IMR檢查圖像見圖1。3組間血清NT-ProBNP濃度的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=35.449，P=0.000），兩兩之間比較差異亦具統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 3組間IMR及血清NT-ProBNP濃度比較 ［n（%）］

圖1-A IMR檢查圖像［患者60歲，男性，因胸痛5 h余入院，診斷急性前壁心肌梗死，冠狀動脈造影提示左前降支近端次全閉塞，支架植入后，TIMI血流2級，1周后行IMR測定值為17（紅色圈內(nèi)所示）］

圖1-B IMR檢查圖像［患者32歲，男性，既往有糖尿病病史4年，因胸痛10 h余入院，診斷急性前壁心肌梗死，冠狀動脈造影提示左前降支中段次全閉塞，支架植入后，TIMI血流2級，考慮微血管障礙，1周后行IMR測定值為33（紅色圈內(nèi)所示）］

2.3 3組超聲心動圖檢查結(jié)果比較

術(shù)后常規(guī)行超聲心動圖檢查結(jié)果：3組間LVEF比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（F=3.376，P=0.043）；A組LVEF與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；3組間LVEDd比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年隨訪行超聲心動圖檢查結(jié)果：3組間LVEF比較，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（F=16.744，P=0.000）；A組與B組LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；C組與A組、B組比較，LVEF顯著降低，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；3組間LVEDd比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.875，P=0.002）；C組與A組比較，LVEDd顯著升高，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組與B組、B組與C組比較，LVEDd差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)后1年LVEF較術(shù)后顯著提高，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t=-7.381，P<0.01），B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），C組術(shù)后1年LVEF較術(shù)后明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.204，P<0.05）；3組術(shù)后1年LVEDd較術(shù)后均顯著升高的，且差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.01）。3組術(shù)后和術(shù)后1年LVEF和LVEDd比較，詳見表3。

2.4 3組1年內(nèi)再住院率及住院時間比較

3組術(shù)后1年內(nèi)再住院率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（33.33%（6/18）vs.56.25%（9/16）vs.285.71%（40/14），χ2=14.804，P=0.001）；3組再次住院患者的住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（8.2±2.6）d vs.（9.1±3.4）d vs.（19.1±7.8）d，t=8.425，P=0.002］。

3 討論

IMR作為一種新型的評估微循環(huán)功能的檢查方法，具有操作簡單、快捷，安全性高，不受血流動力學(xué)及心外膜血管狹窄病變影響的特點，可準(zhǔn)確評估微循環(huán)功能。既往國內(nèi)、外多項研究表明IMR無論在評估急性STEMI或非STEMI，還是PCI治療圍術(shù)期、糖尿病微血管病變等方面都有很好的臨床預(yù)測價值［7-8］。冠狀動脈微循環(huán)功能的通暢是心肌收縮力儲備功能和局部缺血心肌功能恢復(fù)的先決條件，也是冬眠心肌復(fù)活的必要條件，微血管的灌注情況與局部缺血冬眠心肌的復(fù)活相關(guān)［9］。

本研究是在充血狀態(tài)下測量的IMR值，根據(jù)IMR測量值分為≤25，25～32，≥32三個組別，結(jié)果表明IMR≤25患者心功能恢復(fù)良好，心功能明顯得到改善，1年內(nèi)再住院率明顯降低，再次住院時間亦較短；IMR≥32者心功能較差，心力衰竭較嚴(yán)重，術(shù)后1年心功能減退明顯，LVEF降低，同時心腔擴大明顯，1年內(nèi)再住院率顯著升高，再住院住院時間顯著延長。

既往王世超等［10］研究表明，冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成不良患者更易出現(xiàn)微循環(huán)功能障礙，同時也表明吸煙是微循環(huán)功能障礙的病因。Ng等［11］觀察50例接受擇期PCI治療的患者，其中10例發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死，結(jié)果顯示，PCI治療前IMR值高是圍術(shù)期心肌梗死的獨立預(yù)測因子，冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)對于預(yù)測擇期PCI患者圍術(shù)期心肌梗死易感性具有重要作用。Bonello等［12］研究結(jié)果表明，IMR值與患者入院時腦鈉肽濃度呈顯著正相關(guān)，表明測量患者IMR值有利于預(yù)測STEMI患者的早期心力衰竭的發(fā)生，從而可對這部分患者及早采取臨床干預(yù)。Lim等［13］研究結(jié)果顯示，PCI治療后IMR值是一項可靠的衡量存活心肌和6個月后左心室功能恢復(fù)情況的指標(biāo)。上述諸多研究表明，PCI治療后IMR與患者預(yù)后息息相關(guān)，本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果較為相似。

表3 3組術(shù)后和術(shù)后1年LVEF和LVEDD比較 ［±s］

表3 3組術(shù)后和術(shù)后1年LVEF和LVEDD比較 ［±s］

注：與A組比較，*P<0.05，**P<0.01；與B組比較，1)*P<0.05，1)**P<0.01

組別A組B組C組F值P值n LVEF（%）LVEDd（mm）18 16 14術(shù)后54.00±5.99 52.31±4.35 49.29±4.68*3.376 0.043術(shù)后1年57.28±5.21 54.43±3.69 46.43±5.33*,1)*16.744 0.000 t值-7.381 -2.120 2.204 P值<0.01 >0.05 <0.05術(shù)后46.11±2.17 47.19±2.15 47.50±2.44 1.733 0.188術(shù)后1年48.94±1.95 50.63±2.68 52.14±2.69*6.875 0.002 t值-5.821 -10.885 -13.000 P值<0.01 <0.01 <0.01

綜上所述，IMR≥32提示冠狀動脈微循環(huán)功能障礙，心功能較差，1年再住院率顯著升高，再住院時間顯著延長。IMR值能準(zhǔn)確、敏感地反映冠狀動脈微循環(huán)灌注狀況，能較為可靠地預(yù)測急性心肌梗死患者的預(yù)后，評價其心功能情況，預(yù)測術(shù)后1年內(nèi)再住院率和住院時間，具有較大臨床價值。由于本研究樣本量較少，可能存在偏差，需更大樣本量，為臨床提供更為可靠的依據(jù)。

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Clinical value of coronary artery index of microcirculator y resistance in predicting the rate of re-hospi?talization after PCI in patients with STEMI in 1 years

WANG Shi-xiang1，XU Wei2，CHEN Ximing1，CHEN You-quan1，CHEN You-quan
（1.Department of Cardiology，The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510150，China；2.Department of Cardiology，People′s Hospital of Huadu District，Guangzhou 510800，China）

ObjectivesTo study the clinical value of index of microcirculatory resistance（IMR）in predicting rate of re-hospitalization and hospital stay duration in patients with ST segment elevation myocardial infarction（STEMI）after percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsTotally 48 patients according to the inclusion and exclusion criteria were selected from December 2013 to June 2015 in cardiac care unit（CCU）of The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University.According to the IMR value measurements after PCI，the patients were divided into 3 groups：A group with IMR≤25（n=18）；B group IMR with 25-32（n=16）；C group with IMR≥32（n=14）.We collected serum concentration of N-terminal pro-brain natriuretic peptid（NT-ProBNP），left ventricular ejection fraction（LVEF）after PCI and 1 years after PCI，left ventricular end diastolic diameter（LVEDd），rate of re-hospitalization and hospital stay duration within 1 year after PCI.ResultsDifferences of age，sex ratio，smoking，diabetes，hypertension among the three groups were not significant（P>0.05）.Serum concentration of NT-ProBNP among the three groups was significantly different［（2 734.83±1 009.40）pg/mL vs.（4 929.68±1 611.52）pg/mL vs.（7 480.64±2 082.78）pg/mL，F(xiàn)=35.449，P=0.000］.LVEF after PCI among the three group was significantly different（54.00%±5.99%vs.52.31%± 4.35%vs.49.29%±4.68%，F(xiàn)=3.376，P=0.043），but LVEDd among the three groups had no significant differences（P>0.05）.Difference of LVEF 1 year after PCI among the three groups was significant（57.28%±5.21%vs.54.43%± 3.69%vs.46.43%±5.33%，F(xiàn)=16.744，P=0.000）and so did LVEDD［（48.94±1.95）mm vs.（50.63±2.68）mm vs.（52.14± 2.69）mm，F(xiàn)=6.875，P=0.002］.Re-hospitalization rate 1 year after PCI among the three groups had significant differences（χ2=14.804，P=0.001）and so did the hospital stay duration（F=8.425，P=0.002）.ConclusionsMeasurement of IMR after PCI in patients with STEMI can effectively predict the heart function，the rate of re-hospitalization and hospital stay duration in 1 years，which is of great clinical value.

myocardial infarction；index of microcirculatory resistance；cardiac function；re-hospitalization rate；hospital stay duration

R542.2+2

：A

：1007-9688（2017）02-0142-05

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.06

2016-08-03）

王世祥（1980-），男，主治醫(yī)師，研究方向為冠心病介入治療。