經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療高位單純性肛瘺的效果

趙俊民+胡鵬程

[摘要]目的 探討經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療高位單純性肛瘺的臨床效果。方法 選取2014年1月～2016年12月我院收治的高位單純性肛瘺122例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組61例，其中對(duì)照組予以傳統(tǒng)切開掛線法治療，觀察組采用LIFT術(shù)治療。比較兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度及Wexner評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療總有效率無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于高位單純性肛瘺患者，LIFT與傳統(tǒng)切開掛線法療效一致，但在減輕術(shù)后疼痛程度、縮短疼痛時(shí)間、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、保護(hù)肛門功能方面更具優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]高位單純性肛瘺；經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)；切開掛線術(shù)；療效

[中圖分類號(hào)] R657.16 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（b）-0048-03

The clinical efficacy of LIFT on simple high anal fistula

ZHAO Jun-min1 HU Peng-cheng2

1.Department of General surgery，Dongxiang District Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangxi Province，F(xiàn)uzhou 331800，China；2.Department of TCM Internal Medicine，Dongxiang District Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangxi Province，F(xiàn)uzhou 331800，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of LIFT for simple high anal fistula.Methods 122 patients with simple high anal fistula in our hospital from January 2014 to December 2016 were randomly divided into control group and observation group，61 cases in each group.The control group underwent fistulotomy and cutting seton，the observation group was treated with LIFT.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results The postoperative VAS score，duration of pain，wound healing time，scar length and Wexner scores of the observation group were significantly lower than control group （P<0.05）；there was no significant difference in total effective rate between the two groups （P>0.05）.Conclusion For patients with high anal fistula，LIFT and traditional fistulotomy and cutting seton have the same effect，however，LIFT has the advantages of reducing the degree of postoperative pain，shortening the time of pain，promoting wound healing and protecting anal function.It′s worth popularizing.

[Key words]Simple high anal fistula；LIFT；Fistulotomy and cutting seton；Curative effect

肛瘺是臨床常見肛腸疾病之一，以溢膿流液、時(shí)閉時(shí)潰、經(jīng)久不愈等為癥狀特點(diǎn)[1]。肛瘺多由原發(fā)性內(nèi)口、繼發(fā)性外口、瘺道3部分組成，臨床上將瘺管穿過外括約肌深層以上，僅有單一內(nèi)口、外口和瘺管的情況稱作高位單純性肛瘺[2-3]，如不采取及時(shí)有效的治療，高位單純性肛瘺可反復(fù)感染形成支管，最終發(fā)展為復(fù)雜性肛瘺。目前，對(duì)于肛瘺的治療，手術(shù)是唯一的根治方法，傳統(tǒng)的肛瘺切開掛線術(shù)在治愈肛瘺的同時(shí)避免了一次性切開肛門括約肌導(dǎo)致的肛門功能損傷，但術(shù)后常常遺留漏氣漏液等后遺癥，且該術(shù)式愈合時(shí)間長(zhǎng)、疼痛劇烈，使患者難以忍受[4]。因此，如何在保證治愈率的基礎(chǔ)上更好的保護(hù)肛門正常形態(tài)和功能是當(dāng)前高位肛瘺治療面臨的關(guān)鍵問題。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）從正常解剖間隙入路，不損傷內(nèi)外括約肌，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不影響二次手術(shù)，已成為肛瘺治療的重要術(shù)式[5]。本研究探討LIFT對(duì)于高位單純性肛瘺的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院在2014年1月～2016年12月收治的高位單純性肛瘺122例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各61例。對(duì)照組中，男40例，女21例；年齡19～63歲，平均（37.76±8.59）歲；病程7～15個(gè)月，平均（10.08±4.61）個(gè)月；瘺管長(zhǎng)度26～55 mm，平均（33.26±3.19）mm。觀察組中，男42例，女19例；年齡20～61歲，平均（37.42±8.64）歲；病程7～14個(gè)月，平均（9.91±4.57）個(gè)月；瘺管長(zhǎng)度27～56 mm，平均（33.40±3.22）mm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肛瘺臨床診治指南（2006版）》對(duì)高位單純性肛瘺的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②瘺管處于穩(wěn)定期，且無(wú)任何?？苾x器或手術(shù)治療史；③既往無(wú)肛門形態(tài)與功能異常；④無(wú)手術(shù)禁忌證；⑤患者自愿配合本項(xiàng)目，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核、克羅恩病、梅毒等特異性感染肛瘺及其他類型肛瘺；②合并嚴(yán)重的肝腎等臟器功能異常、凝血功能障礙等不適宜手術(shù)者；③合并直腸癌、直腸息肉等其他直腸肛門疾??；④孕育期女性；⑤無(wú)法配合檢查及治療者。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行常規(guī)檢查以及MRI檢查，明確肛瘺內(nèi)口及瘺管走向；術(shù)前向患者講解手術(shù)過程及步驟，以便配合治療；術(shù)前4 h禁食、2 h禁水，術(shù)前解凈大小便，術(shù)區(qū)備皮，采用1%利多卡因20 ml骶管麻醉，成功后，取俯臥折刀位進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)切開掛線法治療。常規(guī)無(wú)菌處理后，將探頭從外口探入，食指肛內(nèi)引導(dǎo)，探明內(nèi)口位置，將探頭穿入直腸，并引入橡皮筋。隨后沿著探針切開患者皮膚、外括約肌下層、淺層、內(nèi)括約肌及瘺管壁，切開內(nèi)口，刮除腐肉并反復(fù)沖洗，拉緊橡皮筋兩端松緊適宜后結(jié)扎固定，修剪切口邊緣呈“V”型；采用7號(hào)絲線間斷縫合遠(yuǎn)端切口，最內(nèi)側(cè)一針應(yīng)距離橡皮筋約5 mm，便于引流。充分止血，創(chuàng)面敷以黃芩油紗條，適量敷料塔形加壓包扎，丁字帶固定。觀察組采用LIFT術(shù)治療。雙氧水溶液及探針輔助尋找內(nèi)口；探針自外口進(jìn)入，內(nèi)口探出，于括約肌間溝處做1.5～2.0 cm弧形切口，在內(nèi)、外括約肌間分離出肌間瘺管，并用直角鉗勾起；3-0微喬線結(jié)扎瘺管內(nèi)口，注入雙氧水確定完全閉死后，結(jié)扎瘺管外口側(cè)，與兩結(jié)扎線中間切斷瘺管，剔除肌間瘺管的外口側(cè)部分，殘余瘺管用刮匙刮除管壁炎性組織或隧道式挖除；外口開放引流，3-0微喬線縫合肛緣弧形切口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后普食，24 h內(nèi)控制排大便，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，保持肛周清潔，禁止坐浴，常規(guī)換藥；給予患者心理、運(yùn)動(dòng)和飲食指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間和瘢痕長(zhǎng)度，評(píng)價(jià)術(shù)后肛門功能情況。其中疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]，該方法采用1條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)明0～10的字樣，讓患者根據(jù)自覺疼痛標(biāo)出相應(yīng)位置，數(shù)字越大表示疼痛越劇烈；肛門功能采用Wexner肛門失禁評(píng)分[7]，包括干便失禁、稀便失禁、氣體失禁、需要襯墊及生活方式改變等方面，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分0分為正常，20分為完全性肛門失禁，得分越高表示肛門失禁越嚴(yán)重。

1.4療效判定

①痊愈：患者臨床癥狀、體征消失，創(chuàng)口愈合；②有效：患者臨床癥狀、體征顯著改善，創(chuàng)口較慢；③未愈：患者臨床癥狀、體征未改善，傷口不愈合，仍有分泌物流出。治療總有效率（%）=（痊愈+有效）/總病例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況的比較

觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度及Wexner評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療效果的比較

兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較[n（%）]

3討論

肛瘺是肛腸科中的常見病，多發(fā)病，其發(fā)病率之高，僅次于痔。肛瘺臨床類型多樣，其中高位單純性肛瘺是常見類型之一[8]。手術(shù)是目前臨床根治肛瘺的最為有效的方法，手術(shù)中需要切開患者瘺管，徹底去除瘢痕和增生組織，促使創(chuàng)面基底部愈合，手術(shù)術(shù)式需根據(jù)患者瘺管數(shù)量、深淺程度、位置以及走向等條件進(jìn)行綜合考量后確定，目標(biāo)是使患者肛瘺徹底痊愈[9]。由于高位瘺管穿越于括約肌上方，治療時(shí)尤其注意肛門正常形態(tài)及功能的保護(hù)。目前臨床上多采用切開掛線術(shù)，是利用橡皮筋收縮力阻斷瘺管血液循環(huán)，使之缺血壞死而切開肌肉束，同時(shí)使肌纖維與周圍組織粘連，避免肛門直腸環(huán)突然斷開而出現(xiàn)肛門前移及肛門失禁[10]。但脫線后形成的創(chuàng)面窄而且深，易出現(xiàn)假性愈合，或者是局部污物積聚引起新的感染[11]。同時(shí)，掛線慢性勒割括約肌以及肌肉壞死引起的炎性反應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致肛門劇烈疼痛[12]，使患者難以忍受，且愈合時(shí)間長(zhǎng)，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

LIFT是一種新的保留括約肌手術(shù)，該術(shù)式基于封閉內(nèi)口和去除括約肌感染組織的理念設(shè)計(jì)，手術(shù)由括約肌間溝入路，分離瘺管，不損傷括約肌，通過結(jié)扎靠近內(nèi)口側(cè)的瘺管，間接封閉內(nèi)口，具有切口小、愈合快、不影響肛門功能等優(yōu)勢(shì)[13-14]。本研究將LIFT與傳統(tǒng)切開掛線法對(duì)高位單純性肛瘺的治療效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度及Wexner評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療總有效率無(wú)明顯差異（P>0.05）。與陳哲等[15]、金煒等[16]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，LIFT與傳統(tǒng)切開掛線法在治療高位單純性肛瘺時(shí)，療效一致，而LIFT在減輕術(shù)后疼痛程度、縮短疼痛時(shí)間、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、保護(hù)肛門功能方面更具優(yōu)勢(shì)。但本次研究樣本量較小，且由于時(shí)間原因未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，仍需要進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)期隨訪的研究進(jìn)行證實(shí)。

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（收稿日期：2017-03-09 本文編輯：馬 越）