2 μm激光在經尿道膀胱腫瘤切除術治療T2期內膀胱腫瘤中的臨床研究

王天明 宋銀生 楊林

·論著·

2 μm激光在經尿道膀胱腫瘤切除術治療T2期內膀胱腫瘤中的臨床研究

王天明 宋銀生 楊林

目的 探討2 μm激光治療膀胱腫瘤的手術與傳統(tǒng)的經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)治療非肌層浸潤性膀胱癌的臨床效果。方法 T2期以內膀胱癌患者78例，隨機分為觀察組(n=37)和對照組(n=41)。對照組采用經尿道膀胱腫瘤電切術，觀察組采用RevoLix2μm激光手術系統(tǒng)治療。觀察2組患者手術時間、術中出血量、術后出血時間、導尿管留置時間、住院時間。觀察2組第1～5次灌洗流出液腫瘤細胞陽性率、并發(fā)癥發(fā)生情況，并對觀察組患者進行隨訪。結果 觀察組手術時間、術后出血時間、導尿管留置時間和住院時間均較對照組短，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組第1、2、3次灌洗流出液腫瘤細胞陽性率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組閉孔神經反射、膀胱穿孔、膀胱刺激癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經隨訪觀察組患者術后的心理狀態(tài)均良好，術后能處理日常基本生活，能適當參加社會活動，男性患者能有適當?shù)男陨?，家庭關系處理相對良好，術后生活自我評價相對滿意。結論 2μm激光手術系統(tǒng)經尿道治療T2期內膀胱癌安全有效，其與經尿道膀胱腫瘤電切術比較，在術中操作及避免并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢，適合各級醫(yī)療系統(tǒng)使用。

2μm激光; 銩激光; 膀胱腫瘤; 激光治療

膀胱癌是全球第九大常見癌癥，男性患膀胱癌的概率是女性的3～4倍，病死率也是女性的2倍以上[1]。煙草中的多環(huán)芳香烴很可能是致癌元兇[2，3]。分級代表著腫瘤的惡性程度，與膀胱癌的復發(fā)和侵襲行為密切相關通常臨床分期決定于患者臨床檢查的綜合結果[4-6]。一般分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌(T2及以上)，原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌但一般分化較差，向及層浸潤性進展的幾率高，屬于高度惡性的腫瘤[7,8]。膀胱癌的治療方式基于腫瘤是否有肌層浸潤而不同，也要考慮到腫瘤的分期。目前，首要的治療方法為行經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethralresectionofbladdertumor，TURBT)，TURBT既可以切除肉眼可見的全部腫瘤，又能切除組織進行病例分級和分期[6]。RevoLix2μm激光手術系統(tǒng)既往常用于前列腺增生治療，其通過局部汽化模式對組織進行切割，切除組織可以沖洗出體外，而無需使用粉碎器。本研究利用RevoLix2μm激光手術系統(tǒng)進行T2期內膀胱癌治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月至2014年2月期間在我院就診的T2期以內膀胱癌患者78例，其中男46例，女41例；年齡49～85歲，平均年齡(63±14)歲；瘤冠的體積6～35mm，平均流管體積(15±6)mm；分期：G1級34例，G2級27例，G3級17例；直徑<15mm寬基底腫瘤52例，≥15mm寬基底腫瘤26例；病程2～14個月，平均(5.3±1.4)個月；單發(fā)腫瘤62例，多發(fā)腫瘤16例，其中帶蒂腫瘤38例；初發(fā)59例，復發(fā)18例?；颊唠S機分為觀察組(n=37)和對照組(n=41)。觀察組，年齡49～84歲，平均年齡(64±13)歲；瘤冠的體積7～35mm，平均流管體積(16±5)mm；分期：G1級16例，G2級13例，G3級8例；直徑<15mm寬基底腫瘤25例，≥15mm寬基底腫瘤12例；病程3～14個月，平均(5.4±1.5)個月；單發(fā)腫瘤29例，多發(fā)腫瘤8例，其中帶蒂腫瘤18例；初發(fā)28例，復發(fā)9例。觀察組,年齡50～85歲，平均年齡(63±16)歲；瘤冠的體積6～34mm，平均流管體積(15±4)mm；分期：G1級18例，G2級14例，G3級9例；直徑<15mm寬基底腫瘤27例，≥15mm寬基底腫瘤14例；病程2～14個月，平均(5.3±1.2)個月；單發(fā)腫瘤33例，多發(fā)腫瘤8例，其中帶蒂腫瘤20例；初發(fā)31例，復發(fā)9例。2組平均年齡、瘤冠體積、分期、病程,患者不同寬度基底、單發(fā)和多發(fā)、初發(fā)和復發(fā)分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用TURBT?；颊卟捎糜材ね饴樽恚“螂捉厥?，進鏡后觀察腫瘤位置、大小和分布情況，伸入電切環(huán)從腫瘤表面開始切除，直至腫瘤基底下的基層，如腫瘤較小，蒂長，周圍黏膜光滑者，電切范圍較小；如基底部周圍隆起，切除范圍擴大；腫瘤較大，蒂較窄，從腫瘤頂部電切，防止蒂部切斷后，腫瘤無法排出，腫瘤無蒂，浸潤范圍可能較大，切除范圍應擴大。用沖洗器洗出已切除的組織。保留導尿管。

1.2.2 觀察組：應用RevoLix2μm連續(xù)波醫(yī)用激光手術治療系統(tǒng)(德國LISA公司)，波長2.013μm?；颊呷“螂捉厥?，采用靜脈復合麻醉，首先采用間斷短時發(fā)光于腫瘤根部外1cm處進行環(huán)繞燒灼，確定手術范圍。隨后使用連續(xù)發(fā)光方式自腫瘤根部一側沿標記進行深部切割，最后掀起腫瘤根部，使用激光正面發(fā)光切割腫瘤根部連接的組織，從而完整切除腫瘤，切割深度應深達深肌層，然后劈開腫瘤，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗出體外，書中出血可使用5W功率進行止血，術畢放置F18/F20號雙腔導尿管，術后24h進行化療。

1.3 觀察指標 (1)觀察2組患者手術時間、術中出血量、術后出血時間、導尿管留置時間、住院時間；(2)2組灌洗流出液腫瘤細胞陽性率比較 膀胱灌洗及細胞學觀察膀胱內腫瘤組織大標本及碎屑經0.9%氯化鈉溶液沖洗清除，再使用灌洗液經切割鞘對膀胱進行灌注沖洗。待液體充盈膀胱后，無菌樣本瓶留取100ml流出的灌洗液，待沖洗液全部流出，膀胱液體放空后，再次灌注，同樣留取100ml流出液。重復5次及取樣，分別編號送病理進行細胞學觀察。每份流出的灌洗液分2次離心，(5ml,500G,10min),棄上清，收集所得的2次細胞混勻共5ml。采用離心法制片，分別細胞涂片及編號，晾干后用95 %乙醇進行固定，HE染色，鏡下進行統(tǒng)計分析腫瘤細胞的密度。(3)不良反應發(fā)生情況。(4)隨訪。

2 結果

2.1 2組術中出血量及術后出血時間比較 觀察組手術時間、術后出血時間、導尿管留置時間和住院時間均較對照組短，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)術后出血時間(d)導尿管留置時間(h)住院時間(d)觀察組(n=37)16±717．5±8．21．3±0．823±62．4±0．5對照組(n=41)36±542．8±11．32．2±1．133±53．6±0．7t值14．626-6．23-1．218．0248．627P值0．0000．0010．0340．0000．000

2.2 2組灌洗流出液腫瘤細胞陽性率比較 術后每周膀胱灌注化療1次，共8～10次。與對照組比較，觀察組37例患者中，第1、2和3次灌洗液片中可見到有少量完整形態(tài)和破碎的腫瘤細胞。第4、5張涂片未見腫瘤細胞。對照組41例患者中例術后第1次灌洗液片32例中可見腫瘤細胞，每高倍視野下細胞數(shù)量呈遞減趨勢，第5次灌洗液片則未見腫瘤細胞。從第5次灌注后，幾乎檢測不出腫瘤細胞。術后3個月復查膀胱鏡均未見腫瘤復發(fā)，手術瘢痕愈合良好，轉為每月1次，共12次。其后每3個月復查膀胱鏡，術后隨訪 3～31個月均未見原位復發(fā)。觀察組第1、2、3次灌洗流出液腫瘤細胞陽性率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組灌洗流出液腫瘤細胞陽性率比較 例(%)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組閉孔神經反射、膀胱穿孔、膀胱刺激癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術切除并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.4 隨訪 患者術后的心理狀態(tài)均良好，術后能處理日?；旧睿苓m當參加社會活動，男性患者能有適當?shù)男陨?，家庭關系處理相對良好，術后生活自我評價相對滿意。

3 討論

目前普遍認為膀胱癌不是一個單獨的疾病，而是由多種不同類型組成，代表疾病發(fā)展過程的不同階段[9]。要順利完成手術，必須清楚認識膀胱的解剖結構，普遍認為黏膜層為移行上皮所構成，是膀胱癌細胞的主要來源。目前，T2期內的非肌層浸潤性膀胱癌通常選用經尿道腫瘤切除術，術后加上膀胱內灌注化療[10]。

激光技術廣泛應用于前列腺增生的治療，且效果顯著[11,12]。近年來,鈥激光、綠激光在膀胱癌的治療上也逐步得到應用，但上述激光是通過汽化組織的防止進行治療，僅適用于非浸潤性膀膚腫瘤[13]。RevoLinX2μm的連續(xù)波醫(yī)用激光是采用先進的半導體泵浦方式，波長2μm、以連續(xù)模式工作的新一代激光器。當激光照射到組織上時，強大的能量瞬間被水吸收，產生了強烈的效應，從而達到汽化切割、去除組織的目的RevoLix2μm激光在組織中的穿透深度只有0.3mm，去除組織后留下的凝固層為1mm，因而不會導致嚴重的組織水腫、壞死、后發(fā)腐肉形成的刺激癥狀等不良反應[9]，可以達到止血同時避免結痂形成的作用。

目前，有報道表明，2μm激光治療膀胱癌后，在沖洗時間、治療后留置尿管時間，治療過程中、治療后膀胱刺激、閉孔神經反射、膀胱穿孔發(fā)生率等都優(yōu)于其他經尿道治療術[14]。由于2μm激光在治療過程中不會產生局部電流，因而不引起閉孔神經反射，而其他利用調頻電流刺激的方法，極易引發(fā)閉孔神經反射。尤其是涉及膀胱側壁腫瘤的切割，容易激發(fā)閉孔神經反射而導致大腿肌肉收縮，從而影響術中操作，甚至發(fā)生膀胱穿孔、大出血等。所以，經尿道2μm激光治療膀胱腫瘤過程中，觸發(fā)閉孔神經反射的發(fā)生率遠遠低于TURBT[12]，也就說該方法的安全性優(yōu)于其他經尿道膀胱腫瘤切除術。研究表明，雖然激光手術相比傳統(tǒng)電切治療方案在治療后短期膀胱腫瘤復發(fā)率方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但Yang等[15]認為盡管2μm激光在治療較大腫瘤(直徑≥3cm)時其復發(fā)率顯著降低，但Kaplan-Meier生存分析顯示，不同方案治療后膀胱癌無復發(fā)生存時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，因此認為2 μm激光可以改善這類腫瘤的預后。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術時間、術后出血時間、導尿管留置時間和住院時間均較對照組短，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組第1、2、3次灌洗流出液腫瘤細胞陽性率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組閉孔神經反射、膀胱穿孔、膀胱刺激癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經隨訪觀察組患者術后的心理狀態(tài)均良好，術后能處理日常基本生活，能適當參加社會活動，男性患者能有適當?shù)男陨?，家庭關系處理相對良好，術后生活自我評價相對滿意。說明2μm激光手術系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：迅速、有效的切除腫瘤組織；術中、術后出血少；并發(fā)癥少，安全性高；住院時間短。

綜上所述，2μm激光手術系統(tǒng)在治療T2期以內的膀胱腫瘤是安全有效的，隨著激光技術的不斷進步和泌尿外科專業(yè)對于該技術認識的深入和研究，2μm激光在膀胱腫瘤的治療中將得到更加廣泛的運用。

1SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,2015.CACancerJClin,2015,65:5-29.

2ManleyKV,HubbardR,SwallowD，etal.Riskfactorsfordevelopmentofprimarybladdersquamouscellcarcinoma.AnnRCollSurgEngl,2016,21:1-6.

3AntoniS,FerlayJ,SoerjomataramI，etal.BladderCancerIncidenceandMortality:AGlobalOverviewandRecentTrends.EurUrol,2017,71:96-108.

4FleshnerNE,HerrHW,StewartAK,etal.Thenationalcancerdatabasereportonbladdercarcinoma.Theamericancollegeofsurgeonscommissiononcancerandtheamericancancersociety.Cancer1996,78:1505-1513.

5RoJY,StaerkelGA,AyalaAG.Cytologicandhistologicfeaturesofsuperficialbladdercancer.UrolClinNorthAm,1992,19:435-453.

6SinghP,BlackP.Emergingroleofcheckpointinhibitioninlocalizedbladdercancer.UrolOncol,2016,34:548-555.

7BenhamouS,BonastreJ,GroussardK,etal.Aprospectivemulticenterstudyonbladdercancer:theCOBLAnCEcohort.BMCCancer,2016,16:837.

8 那彥群,葉章群,孫穎浩主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.36.

9 吳階平,顧六方,郭應祿主編.吳階平泌尿外科學.第1版.濟南山東科學技術出版社,2004.

10 那彥群,孫則禹,葉章群主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.2007版.第1版.北京人民衛(wèi)生出版,2007.70.

11PoulakisV,DahmP,WitzschU,etal.Transurethralelectrovaporizationvstransurethralresectionforsymptomaticprostaticobstruction:ameta-analysis.BJUInt,2004,94:89-95.

12 洪寶發(fā),符偉軍,蔡偉,等.經尿道選擇性綠激光前列腺汽化術治療高齡高危良性前列腺增生.中華泌尿外科雜志,2006,27:43-45.

13 金重睿,徐月敏,吳登龍,等.綠激光汽化治療淺表性膀胱腫瘤.臨床泌尿外科雜志,2007,22:343-344.

14GuoG,YangY,DongJ,etal.Anew2-micrometercontinuouswavelasermethodformanagementofthedistalureterinretroperitoneallaparoscopicnephroureterectomy.JEndourol,2015,29:430-434.

15YangY,WeiZT,LuJS,etal.Transurethralpartialcystectomywith2mumthuliumcontinuouswavelaserinthetreatmentofbladderpheochromocytoma.JEndourol,2012,26:686-690.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.020

066600 河北省昌黎縣人民醫(yī)院泌尿外科

R

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1002-7386(2017)10-1511-03

2016-11-28)