急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后心肌灌注對心肌收縮功能恢復(fù)的預(yù)測價值

楊亞娟

王 飛WANG Fei

莫 展MO Zhan

吳仰帆WU Yangfan

陳火梅CHEN Huomei

劉曉丹LIU Xiaodan

賴玉瓊LAI Yuqiong

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后心肌灌注對心肌收縮功能恢復(fù)的預(yù)測價值

楊亞娟YANG Yajuan

王 飛WANG Fei

莫 展MO Zhan

吳仰帆WU Yangfan

陳火梅CHEN Huomei

劉曉丹LIU Xiaodan

賴玉瓊LAI Yuqiong

目的探討急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PPCI）后心肌微循環(huán)灌注水平對心肌收縮功能恢復(fù)程度的預(yù)測價值，以早期發(fā)現(xiàn)心肌無復(fù)流，改善患者不良預(yù)后。資料與方法選取49例接受PPCI治療的急性心肌梗死（AMI）患者為研究對象，術(shù)后1周內(nèi)行二維應(yīng)變成像（2DS）、靜息定性心肌聲學(xué)造影（MCE）檢查，術(shù)后3個月復(fù)查2DS。應(yīng)用2DS測量各節(jié)段心肌收縮期縱向峰值應(yīng)變（LPSS），并根據(jù)LPSS牛眼圖彩色編碼將左心室心肌分為收縮功能正常（紅色）、收縮功能受損（淺紅色、藍色）心肌。應(yīng)用MCE目測半定量法對各節(jié)段心肌進行灌注評分（MPS），并根據(jù)MPS將收縮功能受損心肌分為灌注良好、灌注減少、灌注缺失心肌。比較各灌注水平間△LPSS（3個月各節(jié)段心肌LPSS與術(shù)后1周的差值），同時將MPS分別與術(shù)后1周、術(shù)后3個月LPSS行相關(guān)性分析。結(jié)果△LPSS的組間比較為灌注良好心?。竟嘧p少心肌＞灌注缺失心肌[（－5.78±6.23）%比（－4.37±6.60）%比（－1.21± 4.77）%，P＜0.05]；PPCI術(shù)后1周心肌MPS與術(shù)后1周、術(shù)后3個月LPSS均呈正相關(guān)（r=0.47、0.58，P＜0.001）；2名評估者對心肌灌注評分一致性較好（Kappa=0.785，P＜0.05）。結(jié)論AMI患者PPCI術(shù)后心肌灌注水平與心肌收縮功能相關(guān)，可預(yù)測心肌收縮功能恢復(fù)程度。

心肌梗死；急性??；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；超聲心動描記術(shù)；造影劑；心肌再灌注；心肌收縮

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）可及時開通梗死相關(guān)動脈（infarct-related artery，IRA），是治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的首選治療措施[1]。然而，冠狀動脈造影顯示IRA的成功再通并不一定代表心肌水平的灌注恢復(fù)[2]。研究顯示，PPCI術(shù)后心肌微循環(huán)灌注情況與心肌收縮功能恢復(fù)密切相關(guān)[3]。若能在PPCI術(shù)后早期對心肌微循環(huán)灌注進行評估，對患者制訂臨床決策、改善臨床預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。

心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）是一項評估心肌微循環(huán)灌注功能的無創(chuàng)超聲心動圖新技術(shù)，可充分反映局部心肌微循環(huán)灌注水平。二維應(yīng)變成像（two-dimensional strain，2DS）可以更加客觀、精確地定量評價局部心肌收縮功能。本研究應(yīng)用靜息定性MCE評價AMI患者心肌灌注水平，并用2DS對心肌收縮功能進行定量追蹤復(fù)查，探討AMI患者PPCI術(shù)后應(yīng)用MCE預(yù)測心肌收縮功能恢復(fù)程度的可行性及應(yīng)用價值，為PPCI術(shù)后治療效果及遠期預(yù)后提供預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2014年6月入住佛山市第一人民醫(yī)院心血管重癥監(jiān)護室的AMI患者49例，男43例，女6例；年齡42～80歲，平均（61.2±10.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時間＜12 h，有ST段抬高并行PPCI的AMI患者；②經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)確診冠狀動脈至少1支主干75%以上狹窄，并在狹窄處成功實施冠狀動脈支架置入，且術(shù)后IRA遠端血流達到心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級3級；③MCE檢查能完整、清晰地顯示左心室壁各節(jié)段心肌灌注情況；④圖像質(zhì)量好，斑點追蹤心肌成功并獲取2DS牛眼圖。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性心肌梗死、心肌纖維化形成、嚴(yán)重瓣膜病變、先天性心臟病伴心內(nèi)分流、心肌病、心律失常、嚴(yán)重肺動脈高壓、嚴(yán)重心外疾病；②食物、藥物、白蛋白和其他血制品過敏；③PPCI術(shù)后IRA遠端血流未達到TIMI 3級。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE vivid E9超聲診斷儀，探頭M5S，頻率1.5～4.3 MHz，具備心臟超聲造影條件及自動功能成像功能（automated function imaging，AFI）。對AMI患者PPCI術(shù)后1周內(nèi)及術(shù)后3個月行2DS檢查。根據(jù)主動脈瓣血流頻譜確定瓣口開放、關(guān)閉時間點，采集心尖左心室長軸切面、四腔心切面、二腔心切面各3個心動周期，啟用AFI功能獲取左心室收縮期縱向峰值應(yīng)變（longitudinal peak systolic strain，LPSS）牛眼圖。根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會推薦，將左心室壁分為17個節(jié)段，記錄左心室各節(jié)段LPSS。根據(jù)各節(jié)段心肌在牛眼圖所對應(yīng)的彩色編碼，將左心室心肌分為收縮功能正常心肌（紅色）及收縮功能受損心?。\紅色、藍色）。LPSS數(shù)值為負值，負值越大代表心肌應(yīng)變越大及收縮功能越好，目前對于正常心肌LPSS尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究將LPSS≤－20%考慮為正常心肌，根據(jù)各節(jié)段心肌LPSS數(shù)值將收縮功能受損心肌進一步劃分為輕度受損（≤－10%）、中度受損（－10%～0）、重度受損（＞0%）。

超聲造影劑選用Bracco SonoVue，用5 ml 生理鹽水稀釋，混合后用力振搖20 s,得到乳白色六氟化硫懸乳液，每次取2.5 ml 肘靜脈推注，快速推注0.5 ml，剩余0.2 ml于2 min 內(nèi)勻速推注，用5 ml 生理鹽水以同樣速度沖管。待造影劑在左心室心肌達到飽和狀態(tài)時，按心尖四腔觀、左心室長短軸等順序掃查17節(jié)段，所有圖像記錄于磁光盤上，供進一步分析。由2名副主任醫(yī)師應(yīng)用雙盲目測半定量法對心肌灌注進行評分（myocardial perfusion scores，MPS），當(dāng)評分結(jié)果不一致時請上級主任醫(yī)師進行評分使結(jié)果達成一致， 1分：心肌顯影均勻增強；2分：心肌顯影減少/不均/心內(nèi)膜下心肌顯影缺失；3分：心肌顯影完全或大部分缺失。根據(jù)MPS將收縮功能受損心肌分為灌注良好（1分）、灌注減少（2分）、灌注缺失（3分）心肌[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。所有計量資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均符合正態(tài)分布，2名評估者對心肌灌注評分結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗；術(shù)后1周、術(shù)后3個月各計量資料比較采用配對設(shè)計t檢驗。灌注良好、灌注減少、灌注缺失3組心肌LPSS在術(shù)后1周、術(shù)后3個月差值（△LPSS）的組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。MPS與LPSS相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈造影結(jié)果 所有患者于PPCI術(shù)后1周內(nèi)，平均（2.92±1.41）d完成2DS、MCE檢查。49例患者中，單支血管病變24例，雙支血管病變19例，多支血管病變6例。所有患者均行PPCI，共置入支架67枚，其中前降支（left anterior descending，LAD）29枚、回旋支（left circum fl ex，LCX）13枚、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）25枚；IRA 70支，經(jīng)PPCI治療后，所有IRA均為TIMI 3級（表1）。

表1 患者一般資料與冠狀動脈造影結(jié)果

2.2 靜息定性MCE對心肌收縮功能恢復(fù)程度的預(yù)測2.2.1 不同灌注水平組LPSS組內(nèi)比較 2DS牛眼圖顯示收縮功能受損心肌共676個節(jié)段，其中灌注良好心肌416個節(jié)段（61.5%），灌注減少心肌157個節(jié)段（23.2%），灌注缺失心肌103個節(jié)段（15.2%）。PPCI術(shù)后3個月灌注良好心肌、灌注減少心肌、灌注缺失心肌LPSS均較術(shù)后1周提高（P＜0.05），見表2、圖1。2名評估者對心肌灌注評分一致性較好（Kappa=0.785，P＜0.05）。

表2 PPCI術(shù)后1周、術(shù)后3個月LPSS比較（±s，%）

表2 PPCI術(shù)后1周、術(shù)后3個月LPSS比較（±s，%）

時間灌注良好組心肌LPSS（n=416）灌注減少組心肌LPSS（n=157）灌注缺失組心肌LPSS（n=103）術(shù)后1周－11.30±7.18－7.08±6.73－2.20±5.21術(shù)后3個月－17.08±6.90－11.45±7.09－3.41±5.69t值18.847－8.2952.582P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2.2 各灌注水平組間△LPSS比較 術(shù)后3個月與術(shù)后1周△LPSS組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=23.263，P＜0.0001），各組心肌△LPSS比較，結(jié)果灌注良好心?。竟嘧p少心?。竟嘧⑷笔募（－5.78±6.23）%比（－4.37±6.60）%比（－1.21±4.77）%，P＜0.05]，見圖2。

2.2.3 不同程度收縮功能受損心肌3組間△LPSS比較將收縮功能受損心肌進一步劃分為輕度受損（373個節(jié)段，55.2%）、中度受損（187個節(jié)段，27.6%）、重度受損（116個節(jié)段，17.2%），比較組內(nèi)各灌注水平的△LPSS，結(jié)果顯示組內(nèi)各灌注水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.565、20.611、15.957，P＜0.0001）。進一步將組內(nèi)各灌注水平心肌△LPSS進行兩兩比較，結(jié)果當(dāng)收縮功能輕、重度受損時，灌注良好心?。竟嘧p少心肌＞灌注缺失心?。≒＜0.05）；當(dāng)收縮功能中度受損時，灌注良好心肌、灌注減少心?。竟嘧⑷笔募。≒＜0.05），灌注良好心肌與灌注減少心肌差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 心肌灌注與心肌收縮功能的相關(guān)性 PPCI術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后3個月各灌注水平組心肌LPSS組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=81.238、179.037，P＜0.0001），進一步將各灌注水平組心肌LPSS進行兩兩比較，結(jié)果在術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后3個月均為灌注良好心肌≥灌注減少心肌≥灌注缺失心?。≒均＜0.001），見圖3；且MPS與術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后3個月LPSS呈正相關(guān)（r=0.47、0.58，P＜0.001），見圖4。

3 討論

及時開通AMI患者IRA可挽救瀕死的心肌、改善AMI患者的預(yù)后。研究顯示，IRA經(jīng)皮冠狀動脈介入的開放率為75%[5]。當(dāng)微循環(huán)完整性受損時，微血管痙攣、血栓栓塞、炎癥細胞及壞死組織均可能導(dǎo)致微血管血流減少，這種現(xiàn)象稱為無復(fù)流，PPCI中無復(fù)流發(fā)生率高達30%[6]。無復(fù)流現(xiàn)象是影響PPCI近期預(yù)后和遠期心源性死亡及心臟不良事件發(fā)生的獨立危險因素[7]。

目前臨床工作中諸多檢查可以評估心肌微循環(huán)灌注，如單光子發(fā)射計算機斷層成像、心臟MRI、多層螺旋CT等[8]；MCE相對于以上檢查有許多潛在優(yōu)勢，因其具有無電離輻射、有良好的空間分辨率及時間分辨率、可重復(fù)進行、價格相對低廉等諸多優(yōu)點在臨床上廣泛應(yīng)用。

MCE是利用微氣泡作造影劑反映某一區(qū)域心肌微循環(huán)的灌注情況，可用于檢測存活心肌與壞死心肌，從而預(yù)測該區(qū)域心肌收縮功能恢復(fù)的潛能。大量研究顯示MCE在評價AMI后心肌存活及預(yù)測局部與整體心肌收縮功能恢復(fù)中起著重要作用。Liu等[9]研究顯示AMI患者行PCI后無論心肌灌注與否可以反映心肌收縮功能恢復(fù)的傾向；Kang等[10]對98例急性冠脈綜合征患者研究發(fā)現(xiàn)MCE比心肌核素顯像更能精確地診斷心肌缺血，可以更好地評價患者預(yù)后。

圖1 心肌灌注對PPCI術(shù)后心肌收縮功能恢復(fù)的影響。灌注良好心?。ˋ）術(shù)后3個月（G）心肌收縮功能較術(shù)后1周（D）明顯恢復(fù)；灌注減少心?。˙）術(shù)后3個月（H）心肌收縮功能較術(shù)后1周（E）明顯恢復(fù)；灌注缺失心?。–）術(shù)后3個月（I）心肌收縮功能較術(shù)后1周（F）部分恢復(fù)

圖2 △LPSS組間比較

表3 不同程度收縮功能受損心肌△LPSS組間比較（±s，%）

表3 不同程度收縮功能受損心肌△LPSS組間比較（±s，%）

注：與灌注缺失組比較，*P＜0.05；與灌注減少組比較，#P＜0.05

分組收縮功能輕度受損（n=373）收縮功能重度受損（n=116）灌注良好組－4.450±4.501*#－6.582±5.901*－12.621±10.087*#灌注減少組－1.492±5.554*－5.627±5.723*－8.484±8.145*灌注缺失組－3.775±4.894－0.453±4.577 －2.976±4.677F值18.56020.611 15.957P值＜0.05＜0.05＜0.05收縮功能中度受損（n=187）

圖3 PPCI術(shù)后1周、術(shù)后3個月各組心肌LPSS組間比較。術(shù)后1 周（A），術(shù)后3個月（B）

二維應(yīng)變利用斑點追蹤技術(shù)能夠敏感地反映血流灌注減少引起的局部心肌收縮功能下降[11]，其不受聲束方向和室壁運動方向間夾角的影響，且與組織多普勒頻移無關(guān)[12]，因此用二維應(yīng)變評價局部心肌收縮功能更加客觀、準(zhǔn)確。

圖4 PPCI術(shù)后3個月，MPS與LPSS的相關(guān)性。術(shù)后1周（A），術(shù)后3個月（B）

本研究結(jié)果顯示，灌注良好、灌注減少心肌PPCI術(shù)后收縮功能有所改善，與晉軍等[13]的研究結(jié)果相符，但本研究同時發(fā)現(xiàn)，即使灌注缺失心肌，術(shù)后收縮功能亦存在一定程度的提高，與既往較多研究結(jié)果不符，如Galiuto等[14]提示灌注缺失心肌微血管完整性遭受破壞，心肌壞死不可避免，不具備收縮功能恢復(fù)潛能；錢建芬等[3]研究結(jié)果則表明灌注缺失組心肌術(shù)后3個月收縮功能有降低趨勢，Maria等[15]研究表明無復(fù)流心肌提示左心室將重塑、左室收縮功能下降及預(yù)后較差。分析其原因可能有以下幾點：①既往研究評估左室心肌收縮功能變化多采用左室射血分數(shù)、組織多普勒技術(shù)及室壁運動分析指數(shù)評價，而本研究采用二維斑點追蹤技術(shù)，其評價局部心肌收縮功能更加客觀、精確；②生理學(xué)上，再灌注區(qū)的血流不均勻，并隨時間動態(tài)變化，在心肌損傷或壞死伴有微血管完整性破壞并且MCE顯示無造影增強的區(qū)域內(nèi)，仍可能存在血流正常心?。虎塾醒芯刻崾?，PCI術(shù)后無復(fù)流大部分是短暫性的，短暫的無復(fù)流不會導(dǎo)致不利的左室重塑[16]；④缺血心肌區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立及藥物的作用也可能對心肌收縮功能恢復(fù)起作用。綜上，本研究提示灌注缺失心肌并不等同于心肌壞死，即使PPCI術(shù)后缺血心肌無復(fù)流，仍可能具備收縮功能恢復(fù)潛能。

由于AMI患者PPCI術(shù)后1周收縮功能異常心肌受損程度不同，為探討PPCI術(shù)后心肌灌注水平與心肌收縮功能恢復(fù)程度之間的變化趨勢，本研究進一步將3組心肌術(shù)后3個月與術(shù)后1周△LPSS進行組間比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)后1周心肌灌注水平的減少，△LPSS值下降。為減少心肌收縮功能受損程度對結(jié)果的影響，本研究繼續(xù)將術(shù)后1周收縮功能受損心肌分為輕度、中度、重度受損3組，結(jié)果仍然基本一致。提示灌注缺失心肌雖術(shù)后3個月心肌收縮功能較前有所恢復(fù)，但恢復(fù)程度較小，與預(yù)期結(jié)果相符。提示AMI患者術(shù)后心肌灌注水平是決定心肌收縮功能恢復(fù)程度的關(guān)鍵。另外，本研究同樣發(fā)現(xiàn)MCE心肌灌注指標(biāo)與心肌收縮功能在術(shù)后1周及術(shù)后3個月存在相關(guān)，術(shù)后灌注水平越好，收縮功能恢復(fù)程度越高。

因此，本研究認為AMI患者PPCI術(shù)后評價梗死區(qū)域內(nèi)心肌灌注具有重要臨床指導(dǎo)意義，灌注水平直接影響患者心肌收縮功能恢復(fù)；雖然無復(fù)流心肌仍具備收縮功能恢復(fù)潛能，但程度輕微，仍是導(dǎo)致PPCI術(shù)后患者不良預(yù)后的關(guān)鍵所在，故早期發(fā)現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，及早進行藥物干預(yù)等治療，是改善患者預(yù)后的主要治療方法。

本研究不足之處在于：①由于MCE定量法評價心肌灌注復(fù)雜、耗時、數(shù)據(jù)分析較困難，故應(yīng)用MCE目測半定量法評價心肌灌注，對操作者有一定的主觀性及經(jīng)驗依賴性，且干擾因素較多，如患者年齡、體型、透聲條件等，結(jié)果顯示心肌內(nèi)無明顯造影劑充盈，但仍可能有少量存活心??；②本研究樣本量較少，既往大量研究認為PPCI術(shù)后無復(fù)流患者心臟不良事件的發(fā)生率明顯增加，本研究結(jié)果提示無復(fù)流心肌同樣有心肌收縮功能恢復(fù)潛能，僅恢復(fù)程度較灌注良好及灌注減少心肌小，因此灌注缺失心肌是否等同于壞死心肌、PPCI術(shù)后無復(fù)流區(qū)域是否預(yù)后不佳仍需大樣本臨床試驗及追蹤復(fù)查才能得出結(jié)論。

總之，AMI患者PPCI術(shù)后心肌灌注水平與心肌收縮功能恢復(fù)程度密切相關(guān)，術(shù)后灌注水平越好，收縮功能恢復(fù)程度越高，聯(lián)合運用兩種技術(shù)能夠更精確地評價PPCI術(shù)后治療效果，指導(dǎo)臨床治療并為患者遠期預(yù)后提供預(yù)測參考。

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（本文編輯 張曉舟）

Prediction of Myocardial Systolic Function Recovery with Myocardial Perfusion After Primary Percutaneous Coronary Intervention

Myocardial infarction; Acute disease; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Echocardiography; Contrast media; Myocardial reperfusion; Myocardial contraction

中山大學(xué)附屬佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心 廣東佛山 528000

賴玉瓊

Department of Ultrasonic Diagnosis and

Treatment Center, the First People's Hospital of Foshan, Sun Yat-sen University, Foshan 528000, China

Address Correspondence to:LAI Yuqiong

E-mail: yukinglai@tom.com

廣東省科技計劃項目（2013B021800034）。

R542.2+2

2016-12-09

修回日期：2017-01-30

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第5期：377-382

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (5): 377-382

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.05.013

【Abstrac】PurposeTo explore the predictive value of myocardial perfusion in assessing myocardial systolic function recovery after primary percutaneous coronary intervention (PPCI), in order to improve poor prognosis by early detection of myocardial no-reflow.Materials and MethodsForty nine patients with acute myocardial infarction (AMI) who had received PPCI were chosen as subjects. All the patients underwent two-dimensional strain (2DS) images and resting real-time myocardial contrast echocardiography (MCE) within one week after surgery, and 2DS measurement was repeated after three months. 2DS imaging was used to acquire longitudinal peak systolic strain (LPSS) at all myocardial segments. Based on the graphs of LPSS, left ventricular myocardium was divided into normal contractile function myocardium (red) and impaired contractile function myocardium (light red, blue). According to the myocardial perfusion scores (MPS) qualitatively assessed by MCE visual interpretation, the myocardia with impaired systolic function were categorized into three groups with different perfusion level. The changes of LPSS within one week and three months after surgery (△LPSS) among the three groups were analyzed. The correlation between MPS and LPSS within one week and three months after PPCI was also analyzed respectively.ResultsThe △LPSS increased signi fi cantly among the three groups with the improvement of myocardial perfusion level [(－5.78±6.23)%vs. (－4.37±6.60)%vs. (－1.21±4.77)%, allP＜0.05]. The MPS measured one week after PPCI was both positively correlated with the LPSS detected within one week after surgery and that after three months (r=0.47,0.58，P＜0.001). The consistence of myocardial perfusion scores given by two evaluators was good (Kappa=0.785,P＜0.05).ConclusionThe level of myocardial perfusion after PPCI in patients with AMI is closely related to regional myocardial systolic function, and the improvement of myocardial perfusion can forecast the recovery of regional systolic function.