多學(xué)科協(xié)作模式下護(hù)理臨床路徑對(duì)喉癌手術(shù)患者生存質(zhì)量的影響

王芳 李艷秀 唐玉平 熊莉湘 龐春 謝琪 漆榮娟

作者單位：541002 桂林 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

護(hù)理研討

多學(xué)科協(xié)作模式下護(hù)理臨床路徑對(duì)喉癌手術(shù)患者生存質(zhì)量的影響

王芳 李艷秀 唐玉平 熊莉湘 龐春 謝琪 漆榮娟

作者單位：541002 桂林 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

目的 探討多學(xué)科協(xié)作模式下護(hù)理臨床路徑對(duì)喉癌手術(shù)患者生存質(zhì)量的影響。方法 將51例喉癌手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組26例和對(duì)照組25例。通過(guò)文獻(xiàn)查證并經(jīng)過(guò)預(yù)試驗(yàn)處理，構(gòu)建基于多學(xué)科協(xié)作模式的喉癌手術(shù)護(hù)理臨床路徑。試驗(yàn)組采用護(hù)理臨床路徑的方法，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。兩組患者于術(shù)后6個(gè)月采用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量表（u niversity o f W ashington-q uality of life，UW-QOL）評(píng)價(jià)生存質(zhì)量。結(jié)果 試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月UW-QOL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.001）。結(jié)論 多學(xué)科協(xié)作模式下護(hù)理臨床路徑可提高喉癌手術(shù)患者的生存質(zhì)量。

喉腫瘤；喉切除術(shù)；多學(xué)科協(xié)作；臨床路徑；生存質(zhì)量；護(hù)理

喉癌是喉科常見(jiàn)病，占頭頸部惡性腫瘤的3.3%～8.1%。全喉或喉部分切除術(shù)是目前治療喉癌的主要方法［1］。但是術(shù)后患者失音、嗅覺(jué)減退以及氣管造口等一系列并發(fā)癥引起的行為狀態(tài)、生理狀況、情感狀況、人際交流以及社會(huì)角色的重要變化，使患者經(jīng)歷痛苦的生理心理適應(yīng)過(guò)程［2］。目前喉癌治療目標(biāo)更多指向了生存質(zhì)量而非生存數(shù)量。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者積極采取各種手段開(kāi)展對(duì)喉癌手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以提高患者的生存質(zhì)量。護(hù)理臨床路徑是指針對(duì)某種疾病，由醫(yī)護(hù)人員組成一個(gè)小型團(tuán)體，對(duì)此疾病建立科學(xué)合理的護(hù)理步驟，以減少并發(fā)癥并最大限度地降低治療成本，使護(hù)理效果最大化，因此被認(rèn)為是提高護(hù)理質(zhì)量和達(dá)到最佳護(hù)理效果的一種方法。多學(xué)科協(xié)作診治模式（m ulti-d isciplinary t reatment，MDT）是國(guó)際上一種新型的團(tuán)隊(duì)合作醫(yī)療模式。通過(guò)歐美國(guó)家的多年實(shí)踐，已被認(rèn)為是一組系統(tǒng)化、模式化的臨床診療方式［3］。本研究通過(guò)建立多學(xué)科協(xié)作模式下的喉癌手術(shù)患者護(hù)理臨床路徑，開(kāi)展對(duì)喉癌患者生存質(zhì)量的干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2016年1月在本院診治的喉癌患者60例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為喉癌；（2）首次發(fā)現(xiàn)并接受手術(shù)治療；（3）無(wú)合并其他嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量的慢性疾?。ㄈ绻谛牟　⑻悄虿〉龋?；（4）自愿接受問(wèn)卷調(diào)查，能自己或在醫(yī)護(hù)人員的幫助下理解并完成量表的填寫(xiě)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）喉癌已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）有嚴(yán)重精神障礙不能正確理解問(wèn)卷內(nèi)容。本研究初期入組共60例患者，因隨訪過(guò)程中失訪或死亡等原因退出9例。將實(shí)際完成調(diào)查研究的51例患者分別為試驗(yàn)組26例，對(duì)照組25例。

兩組患者均為男性。試驗(yàn)組：年齡43～80歲，平均（61.5±9.27）歲；文化程度：大專及以上4例，高中/初中18例，小學(xué)3例，文盲1例；腫瘤分期：T1N0M0 1例，T1N2M0 1例，T2N0M0 3例，T2N2M0 1例，T3N0M0 14例，T3N2M0 1例，T3N3M0 1例，T4N0M0 2例，T4N1M0 1例，T4N2M0 1例。對(duì)照組：年齡54～82歲，平均（65.2±8.51）歲；文化程度：大專及以上3例，高中/初中20例，小學(xué)2例；腫瘤分期：T1N0M0 1例，T1N2M0 1例，T2N0M0 2例，T2N2M0 1例，T2N3M0 1例，T3N0M0 16例，T3N1M0 1例，T4N0M0 1例，T4N1M0 1例。51例患者均采用喉癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后病理分型均為鱗狀細(xì)胞癌。兩組患者年齡、文化程度、腫瘤分期、手術(shù)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

通過(guò)文獻(xiàn)查證，初步構(gòu)建基于多學(xué)科協(xié)作模式的喉癌手術(shù)患者護(hù)理臨床路徑，并對(duì)3名患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，分析、總結(jié)并再次修訂路徑表。本護(hù)理臨床路徑的構(gòu)建遵循“持續(xù)品質(zhì)改善”的理念，采取PDCA循環(huán)的方法解決每個(gè)關(guān)鍵流程的問(wèn)題；路徑內(nèi)容側(cè)重于早期行為適應(yīng)、自我護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等焦點(diǎn)問(wèn)題；路徑實(shí)施方式以責(zé)任護(hù)士為主要管理者及實(shí)施者，定期組織多學(xué)科協(xié)作會(huì)議，針對(duì)患者診療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，由各專業(yè)人員如營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)理療師等負(fù)責(zé)評(píng)估及解決，護(hù)理臨床路徑表見(jiàn)表1。

表1 喉癌手術(shù)患者護(hù)理臨床路徑表

試驗(yàn)組采用多學(xué)科協(xié)作模式下護(hù)理臨床路徑的方法開(kāi)展對(duì)喉癌手術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行住院護(hù)理、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及方法

研究組成員于術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量表（u niversity of W ashington-q uality of life，UW-QOL）［4］評(píng)價(jià)兩組患者生存質(zhì)量。量表中12個(gè)條目分別為疼痛、容貌、活力、娛樂(lè)、吞咽、咀嚼、語(yǔ)言交流、頸肩功能、味覺(jué)、唾液、情緒和焦慮，以及3個(gè)測(cè)量總體健康相關(guān)的綜合性條目，每一個(gè)條目分為3～5個(gè)等級(jí)，每個(gè)條目由0～100分組成，患者選擇其中一項(xiàng)以描述當(dāng)前的功能狀態(tài)。最高水平（正常功能）為100分，最低水平（嚴(yán)重功能障礙）為0分。每一條目權(quán)重相同，得分相加為最后得分，得分越高說(shuō)明患者的生存質(zhì)量越好。

生存質(zhì)量量表的采集采用面對(duì)面調(diào)查的方式，由研究者向患者及其家屬解釋本次研究的目的、意義，獲得知情同意后，指導(dǎo)填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷60份，回收51份，有效回收率為85%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組UW-QOL總分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。在各條目癥狀比較中，試驗(yàn)組在容貌、情緒、焦慮、活力、語(yǔ)言交流、頸肩功能方面得分較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月UW-QOL評(píng)分比較［（±s），分］

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月UW-QOL評(píng)分比較［（±s），分］

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=25） 試驗(yàn)組（n=26） t P疼痛 94.00±10.67 94.23±10.53 －0.76 0.940容貌 77.00±6.78 94.23±14.39 －5.32 ＜0.001活力 79.00±9.16 86.53±14.26 －2.21 0.032娛樂(lè) 76.00±8.60 82.68±16.65 －1.77 0.084吞咽 74.00±19.48 84.73±18.93 －1.80 0.078咀嚼 78.00±24.82 84.61±23.07 0.96 0.338語(yǔ)言交流 62.00±11.05 75.84±17.35 －3.12 0.003頸肩功能 69.52±18.71 82.15±24.81 －2.01 0.049味覺(jué) 72.20±18.08 82.11±23.09 －1.67 0.100唾液 85.44±18.96 83.50±16.50 0.38 0.705情緒 59.09±14.35 86.53±18.64 －5.14 ＜0.001焦慮 50.68±16.99 87.30±16.05 －7.76 ＜0.001總分 881.60±69.25 1024.50±135.04 －4.72 ＜0.001

3 討論

3.1 基于多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理臨床路徑可有效提高喉癌手術(shù)患者的生存質(zhì)量

臨床路徑是由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員針對(duì)某個(gè)診斷明確的疾?。ɑ蚴中g(shù)）制定的、具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序的病人照顧計(jì)劃［4］。其與多學(xué)科協(xié)作模式的組織架構(gòu)類似，但多學(xué)科協(xié)作模式更注重具體問(wèn)題的解決。將臨床路徑與多學(xué)科協(xié)作干預(yù)有機(jī)結(jié)合，是外在形式與內(nèi)在機(jī)制的良好鍥合。本研究顯示，試驗(yàn)組患者的生存質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說(shuō)明本路徑方法具有一定的預(yù)見(jiàn)性、可操作性和能效性，這與謝雨岑［5］的研究一致。本路徑的建立在護(hù)理工作中起到了樹(shù)干作用，以患者圍手術(shù)期時(shí)間為橫軸，以多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合干預(yù)等手段為縱軸制作患者護(hù)理計(jì)劃，遵循路徑流程實(shí)施護(hù)理，并對(duì)目標(biāo)的完成情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，對(duì)可能影響目標(biāo)完成的因素進(jìn)行及時(shí)分析和評(píng)估，以循證為基礎(chǔ)，制定干預(yù)措施，確保了目標(biāo)的完成。該路徑使喉癌手術(shù)患者的護(hù)理工作更程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，使護(hù)士不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計(jì)劃地工作，避免了醫(yī)務(wù)人員在知識(shí)、能力、經(jīng)驗(yàn)、工作態(tài)度等方面的差異，確保了護(hù)理質(zhì)量安全，并實(shí)現(xiàn)了同質(zhì)化護(hù)理?；颊咭部赏ㄟ^(guò)路徑了解自己的護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，并主動(dòng)參與和配合護(hù)理工作的開(kāi)展，有利于消除患者的不確定感，也促進(jìn)了患者自護(hù)能力的提高。

3.2 密切各學(xué)科之間的溝通協(xié)作，建立學(xué)科間合作式伙伴關(guān)系

該路徑的實(shí)施以各相關(guān)學(xué)科的協(xié)作為前提，本研究的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)由核心專業(yè)團(tuán)隊(duì)和亞核心專業(yè)團(tuán)隊(duì)組成。核心專業(yè)團(tuán)隊(duì)的成員主要由耳鼻咽喉-頭頸外科的醫(yī)護(hù)人員組成。亞核心專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員主要由相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員組成，如營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)理療師等。在實(shí)施過(guò)程中，路徑表簡(jiǎn)潔清晰，易于執(zhí)行，在多學(xué)科會(huì)議時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)出了較強(qiáng)的執(zhí)行力。定期的溝通會(huì)議也使相關(guān)學(xué)科人員從患者的整體觀思考和決策問(wèn)題。由各學(xué)科專業(yè)人員定期評(píng)估并進(jìn)行干預(yù)，提高了問(wèn)題解決能力，體現(xiàn)了圍手術(shù)期、隨訪康復(fù)等“一站式”服務(wù)，超出單純多學(xué)科綜合治療的概念而成為完整的診治路徑。特別在術(shù)后康復(fù)治療中，專業(yè)康復(fù)治療師的介入，彌補(bǔ)了之前由護(hù)士全面負(fù)責(zé)語(yǔ)言、頭頸功能訓(xùn)練等方面的不足；營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的早期評(píng)估和干預(yù)，使患者機(jī)體達(dá)到了較為理想的狀態(tài)，有利于術(shù)后傷口愈合；多學(xué)科專業(yè)人員聯(lián)合對(duì)患者開(kāi)展健康教育工作，具有較強(qiáng)的權(quán)威性，因此也提高了患者依從性。

3.3 護(hù)理臨床路徑設(shè)計(jì)突出了“早期行為干預(yù)”的理念

本研究提出了“早期行為干預(yù)”的理念，即在患者手術(shù)前開(kāi)展心理調(diào)適訓(xùn)練、非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練、飲食訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，旨在避免術(shù)后由于創(chuàng)傷帶來(lái)的生理和心理上的不適以及喉切除引起的語(yǔ)言交流障礙、短暫的術(shù)后教育時(shí)間等因素而影響護(hù)理干預(yù)的效果。研究結(jié)果顯示術(shù)前是開(kāi)展喉癌護(hù)理干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。本研究試驗(yàn)組與對(duì)照組在“情緒”與“焦慮”條目得分的比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明早期行為干預(yù)可促進(jìn)患者采取“積極應(yīng)對(duì)”的策略面對(duì)手術(shù)帶來(lái)的一系列問(wèn)題，使患者在確定治療方式后即開(kāi)始在生理和心理上有意識(shí)、有目的地調(diào)節(jié)行為?！胺e極應(yīng)對(duì)策略”可通過(guò)下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)，提高免疫功能和增加免疫細(xì)胞數(shù)量（如NK細(xì)胞），也可提高修復(fù)被損壞細(xì)胞的DNA能力［6］。因此“早期行為干預(yù)”對(duì)患者術(shù)后機(jī)體的康復(fù)具有積極作用。

3.4 以患者結(jié)局為目標(biāo)，科學(xué)評(píng)價(jià)護(hù)理路徑效果

近年來(lái)，臨床路徑被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，在提高護(hù)理質(zhì)量、降低平均住院日、減少醫(yī)療費(fèi)用等方面已得到驗(yàn)證［7-8］。本研究以患者生存質(zhì)量為客觀指標(biāo)，對(duì)護(hù)理路徑進(jìn)行了科學(xué)評(píng)價(jià)，彌補(bǔ)了目前護(hù)理臨床路徑缺乏反映護(hù)理服務(wù)結(jié)局的測(cè)量工具和方法的現(xiàn)狀［9］。研究結(jié)果說(shuō)明生存質(zhì)量可作為評(píng)價(jià)喉癌護(hù)理臨床路徑效果的指標(biāo)之一。但由于樣本量較小、術(shù)后隨訪時(shí)間較短等原因，以生存質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理臨床路徑的效果，尚有待進(jìn)一步研究與論證。

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［2017-01-03收稿］［2017-02-08修回］［編輯 江德吉］

Effects ofmultidisciplinary collaboration-based clinical pathwaymanagement on quality of life of patientswith laryngectomy

Wang Fang，Li Yanxiu，Tang Yuping，Xiong Lixiang，Pang Chun，Xie Qi，Qi Rongjuan（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Nanxishan Hospital，Guilin 541002，P.R.China）

Objective To explore the effects ofmultidisciplinary collaboration-based clinical pathway management on quality of life of patients with laryngectomy.M ethods A total of 51 patients with laryngectomy were randomly divided into the experimental group（n=26）and the control group（n=25）.A clinical pathway based on multidisciplinary collaboration was established following a literature review and preliminary experimental treatment.Patients in the experimental group were given clinical pathwaymanagement，while patients in the control group were given routine nursing care during hospitalization.UW-QOL was used to evaluate the quality of life of all patients at 6months after laryngectomy.Results UW-QOL scoreswere significantly higher in the experimental group than in the control group（P<0.001）.Conclusions Clinical pathway management based on multidisciplinary collaboration can effectively improve the quality of life of patientswith laryngectomy.

Laryngeal neoplasms；Laryngectomy；Multidisciplinary collaboration；Clinical pathway；Survival quality；Nursing

R739.65

A

1674-5671（2017）01-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.01.15

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題資助項(xiàng)目（Z2012236）