晚期癌痛的多學(xué)科多模式治療

潘靈輝

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

晚期癌痛的多學(xué)科多模式治療

潘靈輝

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

潘靈輝，醫(yī)學(xué)博士，二級教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長、廣西壯族自治區(qū)腫瘤防治研究所副所長、麻醉科兼重癥監(jiān)護病房（ICU）副主任?！跋硎車鴦?wù)院政府特殊津貼專家”、廣西“新世紀十百千人才工程”第二層次人選，廣西醫(yī)學(xué)高層次骨干人才培養(yǎng)“139”計劃學(xué)科帶頭人，廣西臨床重點?？浦匕Y醫(yī)學(xué)及麻醉科學(xué)科帶頭人。任中國抗癌協(xié)會理事，中國抗癌協(xié)會腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會副主任委員，中國心胸血管麻醉學(xué)會臟器功能維護專業(yè)委員會常委，中俄醫(yī)科大學(xué)聯(lián)盟疼痛專業(yè)委員會常委，廣西抗癌協(xié)會副理事長兼秘書長，廣西抗癌協(xié)會腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會主任委員，廣西醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會副主任委員，廣西醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會副會長。擔任《中國癌癥防治雜志》、《實用癌癥雜志》常務(wù)編委，《腫瘤防治研究》、《國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志》、《廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》、《廣西醫(yī)學(xué)》等雜志編委。長期從事麻醉學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的臨床與基礎(chǔ)研究、術(shù)后鎮(zhèn)痛與晚期癌痛治療的臨床與基礎(chǔ)研究等。主攻方向為危重病醫(yī)學(xué)的臨床與基礎(chǔ)研究、麻醉學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究、疼痛學(xué)臨床與基礎(chǔ)研究等。主持國家自然科學(xué)基金科研課題4項，廣西科技攻關(guān)課題、廣西自然科學(xué)基金等省級以上科研課題15項，廳級課題6項。獲廣西科學(xué)技術(shù)進步獎二等獎1項，廣西科學(xué)技術(shù)進步獎三等獎4項；發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文70余篇，其中SCI論文10篇。

癌癥疼痛；麻醉；治療；診療模式

癌癥疼痛（cancer pain，以下簡稱“癌痛”）是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，是癌癥患者尤其是中晚期癌癥患者的主要癥狀之一。癌痛從心理、生理、精神及社會等多方面降低癌癥患者的生活質(zhì)量，影響治療效果，縮短癌癥患者的生存時間，因此，有效控制癌痛具有極為重要的意義。目前已廣泛開展的癌痛治療，雖有進展，但由于多種原因，疼痛控制不理想。主要原因包括：醫(yī)護人員對癌痛治療重視不夠；對癌痛的評估不足；對鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥的認識不足；鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用以及鎮(zhèn)痛方法不規(guī)范；藥物供應(yīng)和管理嚴格，限制了麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用；患者及家屬缺乏有關(guān)癌痛及其治療的正確知識等，導(dǎo)致癌痛鎮(zhèn)痛極不規(guī)范，癌痛患者未能得到完全、有效、規(guī)范、科學(xué)的鎮(zhèn)痛治療，嚴重影響患者生活質(zhì)量。因此，規(guī)范癌痛治療是目前亟需解決的問題。醫(yī)學(xué)界經(jīng)過多年的臨床與基礎(chǔ)研究，探討了不同的治療方法及治療藥物的臨床應(yīng)用，觀察并評價治療效果、用藥情況、副作用、生存情況等，提出了新型多學(xué)科多模式鎮(zhèn)痛（mul-tidisci plinary team，MDT）規(guī)范化治療體系，為癌痛治療達到最佳的臨床效價提供臨床指導(dǎo)。

1 癌痛現(xiàn)狀

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全世界每年有1 000萬新發(fā)癌癥患者，600萬人死于癌癥，其中30%～50%的患者有癌痛癥狀。約有15%的早期癌癥患者伴有疼痛，60%～80%的晚期患者伴有不同程度的癌痛，其中70%以疼痛為主要癥狀［1］。在癌癥患者中，50%以上的患者為中重度疼痛，30%為劇烈甚至難以忍受的疼痛，且有50%的癌癥患者因治療而導(dǎo)致疼痛，全世界每天至少有500萬癌癥患者忍受著癌痛的折磨。我國目前癌痛患者超過700萬，有51%～62%的患者伴隨不同程度的疼痛，其中40%為輕度疼痛，30%為中度疼痛，30%為重度疼痛。在以疼痛為首要癥狀的癌癥患者中，超過60%的患者疼痛得不到充分控制［2］。

2 癌痛的多學(xué)科多模式治療策略

對于難治性和復(fù)雜性癌痛患者，多學(xué)科的治療措施會使治療效果達到最優(yōu)化。因此，多學(xué)科協(xié)作與會診是關(guān)鍵，腫瘤科、疼痛科、麻醉科、骨科、中醫(yī)科、核醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、精神科和心理學(xué)科等醫(yī)生都應(yīng)該參與治療計劃的制定，其中腫瘤科、疼痛科和麻醉科是癌痛治療的主體，應(yīng)盡力相互融合知識和經(jīng)驗，為患者提供最大限度的舒適。

2.1 癌痛的三級階梯藥物治療

WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法［3］：根據(jù)疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，單獨和（或）聯(lián)合應(yīng)用非固醇類抗炎藥物（non steroidal anti inflammatory drugs，NSAID）、弱阿片類藥物、強阿片類藥物，配合輔助藥，使80%以上的癌痛獲得滿意緩解。事實上，臨床許多癌癥患者疼痛的發(fā)展過程并不像WHO提出的呈階梯樣進展，2005年美國疼痛協(xié)會（a merican p ain s ociety，APS）癌痛治療指南建議摒棄使用WHO階梯療法而改為按步驟治療［4］：（1）患者疼痛評估強度為重度疼痛時，立即實施鎮(zhèn)痛治療，可通過靜脈或口服途徑使用短效即強阿片類藥物（如嗎啡）直至疼痛緩解50%以上；（2）患者疼痛評估強度為中度疼痛時，口服嗎啡（或其等效藥物）滴定治療，直至疼痛緩解50%以上；（3）患者疼痛評估強度為輕度疼痛時，若未使用鎮(zhèn)痛藥物可給予非阿片類藥物，若患者已使用鎮(zhèn)痛藥，或有NSAID禁忌者可加用小劑量短效阿片藥；（4）當應(yīng)用短效藥物滴定滿意后（疼痛強度評估為輕度疼痛）可將藥物改為長效緩釋劑。WHO《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛方案》中，嗎啡是目前鎮(zhèn)痛作用最強的藥物，是《腫瘤學(xué)臨床實踐指南》（NCCN）的首選藥物。嗎啡通過激動脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)的阿片受體提高痛閾，從而產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用。大量的臨床經(jīng)驗和資料表明［5-6］，椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物能有效解除全身性疼痛，同時不影響運動、感覺和交感神經(jīng)功能。目前國內(nèi)普遍使用的椎管內(nèi)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥系統(tǒng)包括長期硬膜外注藥系統(tǒng)和可編程植入式嗎啡泵系統(tǒng)［7-8］。

2.2 抗癌和鎮(zhèn)痛治療相結(jié)合模式

化療通過對腫瘤細胞的殺滅和抑制，對其敏感腫瘤造成的破壞、浸潤及壓迫神經(jīng)組織等引起的疼痛可迅速減輕和控制。姑息性化療的目的不是為了根治疾病，更多的是為控制晚期癌癥患者的癌痛，提高患者生活質(zhì)量［9］。介入性化療鎮(zhèn)痛，臨床上分為血管性介入治療和非血管性介入治療，前者包括經(jīng)動脈栓塞/灌注化療術(shù)［10］，后者包括經(jīng)皮穿刺活檢/引流、局部注射藥物、消融術(shù)（冷凍、射頻、激光、高能聚焦超聲等）、空腔臟器惡性狹窄支架植入術(shù)［11］等。經(jīng)動脈灌注化療是將導(dǎo)管置于腫瘤供血動脈內(nèi)注入化療藥物；經(jīng)動脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管置于靶動脈并注入栓塞劑達到鎮(zhèn)痛效果；空腔臟器惡性狹窄支架置入術(shù)是在影像設(shè)備導(dǎo)引下，通過相關(guān)器材，將支架置于因惡性疾病所致的空腔臟器狹窄，使之再通重建管道、再成形以達到鎮(zhèn)痛效果，具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性、定位準確、療效好、見效快、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點。

2.3 放射治療晚期癌痛

放射治療晚期癌痛包括原發(fā)腫瘤的治療，使原發(fā)病灶縮小，從而減輕或消除腫瘤浸潤、壓迫引起的疼痛［12］，如晚期胰腺癌、鼻咽癌、顱內(nèi)原發(fā)腫瘤引起的頭痛，肺癌、縱隔腫瘤、胸膜間皮瘤等引起的胸痛，胰腺癌、肝癌引起的腹痛；也包括對骨轉(zhuǎn)移癌、腦轉(zhuǎn)移癌等的姑息性放療。骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，放療的疼痛緩解率達85%以上，約50%能完全消失；50%以上的疼痛在放療1～2周內(nèi)開始緩解，90%的疼痛能在3個月內(nèi)緩解［13］。近距離放療治療晚期癌痛是近年發(fā)展的新技術(shù)，125I植入治療在臨床應(yīng)用于殺滅腫瘤細胞的同時，“意外”發(fā)現(xiàn)許多患者的疼痛也得到了緩解［14-15］。Wang等［16］經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)下對14例晚期胰腺癌患者進行125I植入治療，鈀位主要針對癌性病損區(qū)域，平均劑量為120 Gy，除治療腫瘤外，87.5%的患者疼痛癥狀得到緩解。Jin等［17］發(fā)現(xiàn)22例晚期胰腺癌患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡下植入放射性125I并聯(lián)合化療，2年內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)VAS評分從（5.07±2.63）分下降至（1.73±1.91）分，證實了疼痛得到明顯緩解。由此可見，125I植入近距離治療能夠治療晚期癌痛。

2.4 放射性核素治療晚期癌痛

在多個轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病灶患者中，放射性核素治療更突顯其強大優(yōu)勢，成為近年來發(fā)展較快、療效較好的一種新方法［18-20］。常用放射性藥物包括氯化鍶（89SrCl2）、153釤-乙二胺四甲撐膦酸（153sm-ethylenediaminete tramethylene phosphonate acid，153Sm-EDTMP）、188錸-羥乙二膦酸鹽（188re-1，1-hydroxyethylidene diphosphonate acid，188Re-HEDP）等。唑來膦酸是第三代雙膦酸鹽類藥物，是治療骨轉(zhuǎn)移癌最常用的藥物。據(jù)報道，唑來膦酸比帕米膦酸二鈉作用強度大850倍，是目前作用最強的雙磷酸鹽［21］，其可抑制破骨細胞的活性，誘導(dǎo)破骨細胞凋亡，阻斷破骨細胞多礦化、骨和軟骨吸收，抑制腫瘤細胞釋放的多種刺激因子引起的破骨細胞活性增強和骨鈣釋放，從而減少骨破壞，緩解骨痛和降低血鈣［22］。有研究結(jié)果顯示［23-25］，唑來膦酸聯(lián)合放療組的癌痛緩解總有效率為88.57%，單純放療組為74.29%。同時，唑來膦酸聯(lián)合放療組患者的活動能力改善總有效率亦高于單純放療組，提示唑來膦酸聯(lián)合放療治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移療效顯著。

2.5 四肢骨轉(zhuǎn)移癌痛的外科治療策略

晚期癌癥患者常伴有遠處部位的轉(zhuǎn)移，其中骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率為20%～70%，并多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移臨床上較常見，其發(fā)生率僅次于肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移［26］。骨轉(zhuǎn)移癌是癌痛的主要原因，約90%的骨轉(zhuǎn)移患者受到疼痛困擾［27］。手術(shù)治療在四肢骨轉(zhuǎn)移癌的綜合治療中占有特殊地位，特別是骨轉(zhuǎn)移癌引起的病理性骨折和疼痛及導(dǎo)致的功能活動障礙，單純非手術(shù)治療往往難以達到確切的療效。手術(shù)目的是減少疼痛、改善功能和行走能力、利于醫(yī)療和護理、提高患者生活質(zhì)量和戰(zhàn)勝疾病的信心。手術(shù)治療方法包括［28］：（1）腫瘤假體關(guān)節(jié)置換；（2）腫瘤切除后內(nèi)固定：骨水泥＋帶鎖髓內(nèi)釘、骨水泥＋鋼板、瘤段滅活＋鋼板、肢體短縮＋鋼板、外固定支架；（3）對于腫瘤侵犯較廣的骨干，予以大部分切除，并以長柄腫瘤假體或瘤段滅活后節(jié)段性重建，輔以鋼板固定。

四肢骨轉(zhuǎn)移癌治療的總體策略［29］：上肢長骨提供堅強的內(nèi)固定，恢復(fù)患者的生活自理能力；下肢長骨采取骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨轉(zhuǎn)子間采用閉合髓內(nèi)釘固定，也可進行開放固定及骨水泥填充；股骨轉(zhuǎn)子下采用髓內(nèi)釘固定和股骨近端假體置換；股骨干采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對股骨頸進行保護；股骨髁上選擇病灶刮除、髁鋼板配合骨水泥固定；脛骨選用病變刮除加骨水泥填充髓內(nèi)釘固定，脛骨平臺骨折累及關(guān)節(jié)面可行人工膝關(guān)節(jié)置換。

四肢骨轉(zhuǎn)移癌采取恰當、積極的外科治療，可明顯減輕患者疼痛，改善患肢功能，提高生活質(zhì)量，患者可部分回歸生活及繼續(xù)綜合治療。四肢骨轉(zhuǎn)移癌的外科治療只是腫瘤有效的階段性治療，綜合治療仍是惡性腫瘤治療的主要手段［30］。

2.6 中醫(yī)藥治療癌痛

根據(jù)癌痛“不通則痛”與“不榮則痛”兩大基本病因病機［31］，即“虛”與“實”兩大證型，癌痛的治療原則可概括為“實則攻之，虛則補之”。中藥外用治療癌痛采用活血、化淤、通絡(luò)、止痛之品，配合芳香滲透之物，是目前常用的癌痛治法之一。中醫(yī)藥治療癌痛發(fā)揮作用包括：（1）中藥有升高痛閾、降低機體對不良刺激反應(yīng)程度的作用；（2）中藥可以通過改變?nèi)梭w內(nèi)環(huán)境來延緩及減輕疼痛的發(fā)生；（3）中藥可以促進血液循環(huán)，增加組織血氧灌流，防止血液的高凝狀態(tài)及癌栓形成，從而達到止痛的療效。中醫(yī)療法［31］包括：（1）減少外周致痛物質(zhì)，水蛭、僵蠶、地龍、全蝎、地鱉蟲等中藥可明顯降低循環(huán)血液中的5-HT和組織胺；（2）減輕局部致痛物質(zhì)的堆積，如三七、血竭、蘇木等；（3）增加外周內(nèi)源鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，如川烏、沒藥、山豆根、丹參、莪術(shù)、紅花、麝香、冰片等中藥可提高癌痛患者血漿β-內(nèi)啡肽含量；（4）調(diào)節(jié)c-fos基因，c-fos基因是胞內(nèi)快速反應(yīng)基因，其表達不但能反映疼痛的水平，還可抑制內(nèi)源性阿片基因的表達，如白芷、川芎等。

2.7 癌痛患者的心理治療

新版NCCN成人癌痛指南對癌痛的評估和治療中涉及大量的心理問題與干預(yù)、精神癥狀評估和精神藥物應(yīng)用。無論輕、中、重度疼痛，在鎮(zhèn)痛過程中，應(yīng)同時提供社會心理支持，并對患者與家屬進行宣教。心理治療有：（1）支持-表達式治療。指醫(yī)生用治療性語言幫助患者表述自己的情感和認識問題、消除疑慮、改善心境、矯正不良行為、增加戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進身心康復(fù)的過程。適用于各種類型的癌痛患者。（2）認知治療。以自己獨特的認知方式來感受、理解、評價和預(yù)測周圍事物和自身，同時作出相對固定的行為反應(yīng)方式，對控制癌痛、焦慮、抑郁及飲食障礙有積極作用。（3）行為治療。包括系統(tǒng)脫敏法、厭惡療法、操作條件法、示范法、滿灌法、代幣法、松弛療法、生物反饋療法等。用于處理腫瘤臨床的許多問題，包括惡心、嘔吐、疼痛、焦慮、失眠、治療依從性差等。（4）暗示與催眠治療。對患者施加積極的暗示，改變患者不良的知覺、判斷、信念、情感或行為等心理過程，從而達到治療目的的心理治療方法。催眠治療是通過言語或其他方法將被催眠者誘導(dǎo)到一種特殊的意識狀態(tài)—催眠狀態(tài)，然后催眠者通過暗示、疏泄、支持甚至各種行為治療等手段，被催眠者的感覺、知覺、思維、觀念、記憶、情感、行為及生理活動等發(fā)生變化，以達到改善心身癥狀的過程。（5）音樂治療。運用音樂特有的生理、心理效應(yīng)，使患者在音樂治療師的共同參與下，通過各種專門設(shè)計的音樂行為，經(jīng)歷音樂體驗，達到消除心理障礙，恢復(fù)或增進心理健康的目的。（6）危機干預(yù)。危機干預(yù)是對處于困境或遭受挫折即處于危機狀態(tài)下的個體給予關(guān)懷、支持及使用一定心理治療方法予以干預(yù)，使之恢復(fù)心理平衡，使其情緒、認知、行為重新回到危機前水平或高于危機前水平。最常見的危機干預(yù)形式有面對面的幫助、電話危機干預(yù)和書信指導(dǎo)等。

3 晚期癌痛多學(xué)科多模式的建立

癌痛的MDT是癌痛綜合診療模式，通過多年實踐，對癌痛的綜合診療與管理采取多學(xué)科參與的綜合診療模式，并形成了規(guī)范。其規(guī)范流程是建立癌痛患者動態(tài)評估機制，推進癌痛規(guī)范化診療、治療過程及治療后效果評估。因此，在全院范圍內(nèi)，要求廣大醫(yī)護人員能夠?qū)Π┩催M行正確評估，然后按照癌痛的分級，按規(guī)范治療。對頑固性癌痛，組織有關(guān)科室進行聯(lián)合會診，開展癌痛多學(xué)科聯(lián)合查房，提出適合患者病情的最佳個體化診療方案，實現(xiàn)癌痛個體化治療以達到最佳效果?？傊?，癌痛的MDT診療模式將成為晚期癌痛治療的醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展方向。

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［2016-12-03收稿］［2017-01-20修回］［編輯 游雪梅］

R730.5

A

1674-5671（2017）01-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.01.03

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃資助項目（2013BC26260）