自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)治療頸椎病的早期臨床觀察

李忠海 唐家廣 任東風(fēng) 王華東 郭繼東 李利 吳聞文 侯樹勛

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自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)治療頸椎病的早期臨床觀察

李忠海 唐家廣 任東風(fēng) 王華東 郭繼東 李利 吳聞文 侯樹勛

目的觀察應(yīng)用自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)行頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 治療頸椎病的臨床療效，探討其應(yīng)用的安全性及有效性。方法2012 年11 月至 2014 年 12 月，采用自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)行 ACDF 治療頸椎病患者 73 例，失隨訪5 例。本組男 41 例，女 27 例；年齡 35～68 歲，平均 53.4 歲。脊髓型頸椎病 23 例，神經(jīng)根型頸椎病 40 例，混合型 5 例。單節(jié)段病變 32 例，雙節(jié)段 21 例，三節(jié)段 11 例，四節(jié)段 4 例，共計(jì) 123 個節(jié)段。術(shù)前、術(shù)后2 天、術(shù)后 3 個月和末次隨訪采用改良日本骨科學(xué)會 ( modified Japanese orthopaedics association，mJOA ) 17 分評分法、頸椎殘障功能量表 ( neck disability index，NDI ) 評分和疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )評價臨床療效。采用 Bazaz 吞咽困難評分法對患者術(shù)后吞咽困難相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行評估。拍攝頸椎正側(cè)位及動力位 X 線片評價手術(shù)節(jié)段椎間隙高度 ( disc height index，DHI )、頸椎整體曲度 ( C2～7Cobb’s 角 ) 及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥情況。根據(jù) Pitzen 等的頸椎間融合評價標(biāo)準(zhǔn)評定椎間植骨融合情況。采用 Miyazaki 頸椎間盤退變分級方法評定相鄰節(jié)段椎間盤退變情況。結(jié)果68 例獲得 12～36 個月的隨訪，平均 20.8 個月。mJOA評分術(shù)前 ( 7.6±2.3 ) 分，末次隨訪 ( 14.9±0.6 ) 分；NDI 評分術(shù)前 ( 16.9±3.0 ) 分，末次隨訪 ( 10.7±2.1 ) 分；VAS 評分術(shù)前為 ( 6.0±1.7 ) 分，末次隨訪 ( 1.8±0.7 ) 分；手術(shù)節(jié)段 DHI 術(shù)前 ( 6.1±1.8 ) mm，末次隨訪 ( 6.8± 0.8 ) mm；C2～7Cobb’s 角術(shù)前 ( 10.8±2.3 ) °，末次隨訪 ( 14.0±1.5 ) °；以上指標(biāo)末次隨訪與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。5 例術(shù)后第 2 天出現(xiàn)吞咽不適，3 例為輕度，1 例為中度，1 例為重度，行對癥治療，術(shù)后 3 個月內(nèi)癥狀消失。未發(fā)現(xiàn)椎間融合器松動、斷裂、移位等并發(fā)癥。術(shù)后影像學(xué)證實(shí)椎間融合率為93.5%，cage 沉降率為 9.76%。4 例 ( 9.8% ) 發(fā)生相鄰節(jié)段椎間盤退變分級加重。結(jié)論應(yīng)用零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)行 ACDF 治療頸椎病的早期臨床療效滿意，其具有操作簡便、手術(shù)時間短、出血少、穩(wěn)定性好、對頸前組織損傷小、術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較低、可重建頸椎生理曲度、內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但仍然需要更長期的隨訪來進(jìn)一步評價其功能和對鄰近節(jié)段的影響。

頸椎??；減壓術(shù)，外科；脊柱融合術(shù)；椎間盤切除術(shù)；零切跡椎間融合固定系統(tǒng)

半個多世紀(jì)以來，頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF )一直是治療頸椎退行性疾病的經(jīng)典術(shù)式[1-3]。為增加術(shù)后頸椎穩(wěn)定性和提高植骨融合率，多數(shù)學(xué)者主張同時配合使用頸前路鈦板固定[3-5]。但由于前路鈦板突出于頸椎椎體前緣，與頸前軟組織摩擦較大，長期隨訪發(fā)現(xiàn)存在頸前異物感、吞咽困難、食管損傷等并發(fā)癥[6-8]。同時，也有學(xué)者認(rèn)為頸前路鈦板的使用增加了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率[9]。為避免前路鈦板相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，一種自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)被設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床，該系統(tǒng)可獨(dú)立應(yīng)用于 ACDF，不需要前路鈦板固定，其強(qiáng)調(diào)建立頸椎穩(wěn)定性的同時最大限度地減少內(nèi)植物對鄰近組織的干擾，顯著降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，目前已在臨床初步應(yīng)用中取得了良好效果[10-12]。2012 年 11 月至 2014 年 12 月，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院對 68 例頸椎病患者采用自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)行 ACDF 治療，現(xiàn)將其臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，并探討其臨床可行性。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 30～70 歲；( 2 ) 影像學(xué)顯示 C3～7椎間盤中 1～4 個節(jié)段的頸椎間盤突出或后縱韌帶骨化，并有相應(yīng)神經(jīng)根和 ( 或 ) 脊髓受壓的癥狀和體征 ( 伴或不伴頸部疼痛 )；( 3 ) 經(jīng)正規(guī)保守治療 3 個月以上無效者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有明確的頸椎外傷史，影像學(xué)證實(shí)存在明確頸椎不穩(wěn)；( 2 ) 存在后縱韌帶和( 或 ) 黃韌帶骨化、頸椎管狹窄，而需行后路手術(shù)的病例；( 3 ) 存在脫髓鞘疾病、吉蘭－巴雷綜合征等神經(jīng)內(nèi)科疾?。? 4 ) 存在常規(guī)手術(shù)禁忌證；( 5 ) 伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、代謝性骨病、腫瘤、感染、金屬過敏者；( 6 ) 失隨訪者。

二、一般資料

本組 68 例，其中男 41 例，女 27 例；年齡 35～68 歲，平均 53.4 歲。脊髓型頸椎病 23 例，神經(jīng)根型頸椎 40 例，混合型 5 例；單節(jié)段病變 32 例，雙節(jié)段 21 例，三節(jié)段 11 例，四節(jié)段 4 例。所有患者術(shù)前均曾行規(guī)范保守治療無效或癥狀改善不明顯。術(shù)前均細(xì)致查體，記錄神經(jīng)定位體征，影像學(xué)檢查與查體定位相符。

三、手術(shù)器械及方法

Fidji cage 頸椎椎間融合器 ( Zimmer 公司，法國，圖 1 )：Fidji cage 主要由 PEEK 材料制成，由于其彈性模量與骨非常接近，并且允許在壓力下頸椎與融合器一起活動，故 Fidji cage 有較低的下沉率和較高的融合率。該融合器具有較大鋸齒狀承重面，兩側(cè)預(yù)置有鈦合金固定翼，將其植入椎間隙后，兩側(cè)固定翼片可牢固嵌入上下椎體，增加術(shù)后即刻穩(wěn)定性，使其具有了自穩(wěn)功能，從而不需要另加鈦板輔助固定。Fidji cage 具有與正常椎間隙契合的解剖外形，有助于恢復(fù)病變椎間隙的高度和椎間隙前凸的曲線。此外，該融合器兩側(cè)均有中空結(jié)構(gòu)，提供了寬闊和特別的椎間植骨空間，由于其解剖學(xué)外形，F(xiàn)idji cage 可以在終板骨質(zhì)和內(nèi)植物之間最緊密地接觸，增強(qiáng)了植骨的負(fù)重，減少了假關(guān)節(jié)的發(fā)生。

患者全麻，取仰臥位。肩下墊薄枕，頭枕部墊頭圈，頸呈中立位并適當(dāng)過伸，常規(guī)消毒鋪巾。按頸前入路顯露至椎體前方，C 型臂機(jī)定位。將Caspar 撐開器置于所需處理的上下椎體的正中，適當(dāng)撐開椎間隙，清除髓核組織、纖維環(huán)和軟骨終板。對椎體后緣作潛行擴(kuò)大減壓，使受壓脊髓和神經(jīng)根充分減壓。調(diào)節(jié)撐開器，恢復(fù)頸椎生理前凸及椎間隙高度。根據(jù)撐開后椎間高度選擇試模，確定植入 Fidji cage 的大小，將碎骨填塞入融合器中空部并壓緊。Fidji cage 嵌入減壓后的椎間隙內(nèi)并與上下椎體齊平，應(yīng)用 Caspar 撐開器進(jìn)行椎間加壓以獲得充分的即刻穩(wěn)定性。再次透視確認(rèn)位置、大小符合要求后，按照常規(guī)縫合切口和術(shù)后處理，術(shù)后 24 h拔除引流管后離床活動，術(shù)后 5 天拆線，頸圍保護(hù)4～8 周。

圖 1 Fidji cage 頸椎椎間融合器Fig.1 Fidji cervical cage

四、臨床療效評估

采用改良日本骨科學(xué)會 ( modified Japanese orthopaedics association，mJOA ) 17 分評分法評價患者頸脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況[13]。采用頸肩功能障礙指數(shù) ( neck disability index，NDI )[14]及疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue score，VAS )[15]評價患者手術(shù)前后生活質(zhì)量的變化。采用 Bazaz 吞咽困難評分法[16]對患者術(shù)后吞咽困難相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行評估 ( 表 1 )。

表 1 Bazaz 吞咽困難評分系統(tǒng)Tab.1 Bazaz grading system for dysphagia

五、影像學(xué)評估

影像學(xué)檢查包括頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位動力位 X 線片、CT 和 MRI。在中立側(cè)位 X 線片上測量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時頸椎整體曲度 ( C2～7Cobb’s角 ) 和融合節(jié)段的椎間高度 ( disc height index，DHI )。DHI 的測量方法是側(cè)位 X 線片目標(biāo)椎間隙上下終板最前緣距離和上下終板最后緣距離之和的平均值。如患者有 2 個或 2 個以上手術(shù)節(jié)段，椎間隙高度取手術(shù)節(jié)段椎間隙高度的平均值。術(shù)后 2 天與末次隨訪時的 DHI 差值＞2 mm 被認(rèn)為存在 cage 沉降[17]。根據(jù) Pitzen 等[18]頸椎間融合評價標(biāo)準(zhǔn)評價椎間植骨融合情況，X 線片不明確者，行 CT 矢狀位二維重建檢查。在 MRI T2加權(quán)像上，采用 Miyazaki 等[19]的頸椎間盤退變分級方法評定相鄰節(jié)段椎間盤退變情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前后各變量用 x-±s 表示。對術(shù)前、術(shù)后 2 天、術(shù)后3 個月以及末次隨訪的各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)的變化采用配對 t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床療效評估

本組患者術(shù)中出血量 10～210 ml，平均 68.7 ml；手術(shù)時間 39～120 min，平均 63.6 min。術(shù)后平均2 天下床活動，平均住院 6 天。本組 68 例均獲得完整隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 20.8 個月。68 例共計(jì)植入 123 枚 Fidji cage。所有患者術(shù)后切口均 I 期愈合，無脊髓、神經(jīng)根損傷及腦脊液漏、深部感染等并發(fā)癥。術(shù)后 2 天、3 個月及末次隨訪時的mJOA 評分均較術(shù)前明顯提高 ( P＜0.05 )，術(shù)后各時間點(diǎn)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 2 )。術(shù)后 2 天、3 個月及末次隨訪時的 VAS 和 NDI 評分較術(shù)前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，末次隨訪時 VAS 和 NDI 評分較術(shù)后 3 個月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。術(shù)后第 2 天 5 例( 7.4% ) 出現(xiàn)不同程度的異物感、吞咽困難主訴，根據(jù) Bazaz 吞咽困難分級，輕度、中度、重度吞咽困難患者分別為 3 例、1 例、1 例，所有患者經(jīng)霧化吸入等保守治療后在 3 個月內(nèi)癥狀消失。

二、影像學(xué)評估

術(shù)后 2 天、3 個月及末次隨訪時，融合節(jié)段的 DHI 及頸椎整體曲度均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；術(shù)后 3 個月時，融合節(jié)段的 DHI 較術(shù)后明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜ 0.05 )；末次隨訪時，融合節(jié)段的 DHI 及頸椎整體曲度較術(shù)后明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 2 )。術(shù)后 1 年時，根據(jù) X 線和 CT 矢狀位重建計(jì)算椎間融合率為 93.5% ( 115 / 123 )。末次隨訪時，cage 沉降率為 9.76% ( 12 / 123 )。末次隨訪時共有41 例復(fù)查 MRI，根據(jù)頸椎間盤退變 Miyazaki 分級方法評定相鄰節(jié)段椎間盤退變情況，4 例 ( 9.8% ) 發(fā)生相鄰節(jié)段椎間盤退變分級加重，其中上相鄰節(jié)段1 例、下相鄰節(jié)段 3 例，1 例退變分級由 I 級加重到 II 級、2 例由 II 級加重到 III 級、1 例由 I 級加重到 sabotage 級。相鄰節(jié)段退變 ( adjacent segment degeneration，ASD ) 未引起相關(guān)臨床癥狀，故未給予相應(yīng)處理。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)植入物松動、斷裂、移位；未發(fā)現(xiàn)局部炎癥、刺激反應(yīng)、過敏反應(yīng)、組織增生、材料腐蝕、磨損、生物降解、材料退化等；未發(fā)現(xiàn)與假體相關(guān)的炎癥、過敏現(xiàn)象、細(xì)胞毒性、凝血改變、補(bǔ)體激活、致癌表現(xiàn)、免疫反應(yīng)等。典型病例見圖 2。

圖 2 患者，男，53 歲，主訴雙手麻木、四肢無力 2 年 a：術(shù)前 MRI 示 C3～4、C4～5、C5～6 椎間盤突出；b：術(shù)前側(cè)位 X 線片示頸椎整體曲度為 9.2°，C3～6 平均 DHI 為 6.4 mm；c：術(shù)后 2 天側(cè)位 X 線片示頸椎整體曲度為9.7°、C3～6 平均 DHI 為 7.5 mm；d：術(shù)后 3 個月側(cè)位 X 線片示頸椎整體曲度為 9.9°、C3～6 平均DHI 為 7.4 mm；e：術(shù)后 24 個月側(cè)位 X 線片示頸椎整體曲度為9.8°、C3～6 平均 DHI 為 7.3 mm；f：術(shù)后 12 個月 MRI 示 C3～4、C4～5、C5～6 減壓充分；g：術(shù)后 12 個月 CT 示矢狀位二維重建示植骨融合良好Fig.2 A 53-year-old male had experienced numbness in both hands and weakness in all 4 extremities for 2 years a: The preoperative cervical sagittal T2-weighted MRI showed degenerative disc disease and spinal cord compression at C3-4, C4-5 and C5-6; b: The preoperative ROM at C2-7 was 9.2°, and the mean DHI at C3-6 was 6.4 mm on the lateral X-ray; c: The ROM at C2-7 was 9.7°, and the mean DHI at C3-6 was 7.5 mm on the lateral X-ray at 2 days after surgery; d: The ROM at C2-7 was 9.9°, and the mean DHI at C3-6 was 7.4 mm on the lateral X-ray at 3 months after surgery; e: The ROM at C2-7 was 9.8°, and the mean DHI at C3-6 was 7.3 mm on the lateral X-ray at 24 months after surgery; f: The sagittal T2-weighted MRI at 1 year after surgery showed decompression of the spinal cord at C3-4, C4-5 and C5-6; g: The CT sagittal reconstruction at 1 year after surgery showed sound bone fusion

表 2 患者手術(shù)前后隨訪時的臨床療效及影像學(xué)結(jié)果 (±s，n = 68 )Tab.2 Clinical and radiographic outcomes before and after operation and at the fi nal follow-up (±s, n = 68 )

表 2 患者手術(shù)前后隨訪時的臨床療效及影像學(xué)結(jié)果 (±s，n = 68 )Tab.2 Clinical and radiographic outcomes before and after operation and at the fi nal follow-up (±s, n = 68 )

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；b與術(shù)后 2 天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；c與術(shù)后 3 個月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 )Notice:aIndicated it was significantly different from the preoperative value ( P < 0.05 );bIndicated it was significantly different from the value at 2 days after operation ( P < 0.05 );cIndicated it was significantly different from the value at 3 months after operation ( P < 0.05 )

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 2 天 術(shù)后 3 個月 末次隨訪mJOA 7.6±2.3 14.0±0.8a 14.4±0.7ab14.9±0.6abcVAS 6.0±1.7 2.2±0.8a 1.9±0.7ab 1.8±0.7abNDI 16.9±3.0 9.8±2.0a 10.9±2.1ab 10.7±2.1abC2～7節(jié)段 Cobb’s 角 ( ° ) 10.8±2.3 14.2±1.5a 14.1±1.5a 14.0±1.5ab融合節(jié)段 DHI ( mm ) 6.1±1.8 7.3±1.2a 6.9±0.9ab 6.8±0.8ab

討 論

ACDF 一直是治療頸椎退行性疾病的經(jīng)典術(shù)式，經(jīng)過長時間的臨床實(shí)踐及生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，ACDF 術(shù)中應(yīng)用頸前路接骨板具有顯著的優(yōu)越性，但長期大量隨訪研究也發(fā)現(xiàn)頸前路接骨板的使用存在諸多不足，如存在內(nèi)固定松動移位甚至斷裂，術(shù)后患者容易發(fā)生異物感、吞咽困難，甚至食管瘺，增加 ASD 的發(fā)生率等[1-6]。為克服頸前路接骨板使用過程中出現(xiàn)的這些問題，一種具備“支撐、固定及融合”功能為一體，且不突出于椎體前緣，有效減少手術(shù)并發(fā)癥的新型椎間融合內(nèi)固定裝置成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)，自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)在此背景下應(yīng)運(yùn)而生[10-12,20-24]。目前，自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)主要包括瑞士 Synthes 公司的 Zero-P 系統(tǒng)和法國 Zimmer 公司的Fidji cage 系統(tǒng)，本研究主要采用 Fidji cage 系統(tǒng)。目前，自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)尚未在臨床中得到廣泛應(yīng)用，因此缺乏對其大樣本量的療效及并發(fā)癥評估研究，本研究對應(yīng)用該系統(tǒng)行 ACDF治療的 78 例頸椎病患者進(jìn)行了平均 20.8 個月的隨訪，對其隨訪結(jié)果進(jìn)行相關(guān)總結(jié)分析。

一項(xiàng)新技術(shù)、新裝置的臨床應(yīng)用，只有在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證的情況下，同時結(jié)合患者情況與自身的臨床實(shí)踐才能取得良好的臨床療效。由于自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)投入臨床應(yīng)用的時間較短，故其適應(yīng)證及禁忌證目前尚不明確。筆者通過實(shí)踐認(rèn)為其適應(yīng)證主要包括：( 1 ) 頸椎間盤突出癥；( 2 ) 適合前路手術(shù)完成的頸椎后縱韌帶骨化癥和 ( 或 ) 頸椎管狹窄癥。禁忌證為：( 1 )有明確的頸椎外傷史，影像學(xué)證實(shí)存在明確頸椎不穩(wěn)；( 2 ) 存在后縱韌帶和 ( 或 ) 黃韌帶骨化、頸椎管狹窄、嚴(yán)重后凸畸形，而需行后路手術(shù)的病例；( 3 )頸椎骨折脫位；( 4 ) 頸椎腫瘤；( 5 ) 伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)的有效性在基礎(chǔ)研究與臨床治療中均得到有力證實(shí)[10-12,20-24]。Scholz 等[12]的生物力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果顯示，Zero-P 系統(tǒng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性與聯(lián)合使用頸前路鈦板和椎間融合器的穩(wěn)定性相似。Barbagallo 等[22]應(yīng)用 Zero-P 系統(tǒng)治療 32 例頸椎病患者，其中單節(jié)段7 例，雙節(jié)段 12 例，三節(jié)段 6 例，四節(jié)段 7 例，平均隨訪 27.3 個月，術(shù)后 VAS、NDI、SF-36 均得到顯著改善，融合率達(dá)到 94.5%，認(rèn)為 Zero-P 系統(tǒng)對于單 / 多節(jié)段頸椎病的治療是安全、有效的。Chen等[23]對 69 例雙節(jié)段頸椎病患者分別采用 Zero-P 系統(tǒng)和傳統(tǒng)頸前路接骨板 cage 行 ACDF，平均隨訪時間超過 3 年，結(jié)果顯示所有患者均獲得了良好的神經(jīng)功能改善和植骨融合率，對比兩組間神經(jīng)功能改善情況無明顯差別。本研究中所有患者術(shù)后均獲得了良好的癥狀改善和滿意的神經(jīng)功能恢復(fù)，術(shù)后VAS、NDI、mJOA 評分均較術(shù)前有顯著改善，提示采用自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)行ACDF 可取得與傳統(tǒng)頸前路接骨板 cage 相似的臨床療效。

傳統(tǒng) ACDF 往往輔以頸前路鈦板固定，術(shù)后均有不同比例的患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀，發(fā)生率達(dá)2%～67%，盡管大部分患者在術(shù)后 3 個月內(nèi)癥狀會自行消失，但仍有 12.5%～35.1% 的患者出現(xiàn)慢性吞咽不適癥狀，并可持續(xù)超過 3 個月[16,25-26]。Fountas等[6]認(rèn)為頸前路術(shù)后吞咽不適癥狀的發(fā)生主要與鈦板周圍軟組織水腫、食管損傷、血腫形成及瘢痕粘連相關(guān)。Lee 等[27]認(rèn)為頸前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率與鈦板的設(shè)計(jì)和厚度存在相關(guān)性。盡管造成吞咽困難的病理機(jī)制現(xiàn)仍不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鈦板切跡突出于椎體前方，與食管緊密接觸是導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)吞咽不適并發(fā)癥的主要原因[10,16,28]。為此，學(xué)者們對鈦板進(jìn)行了不斷改良，其中自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)獨(dú)特的零切跡設(shè)計(jì)工藝可以有效避免內(nèi)植物對椎前組織干擾而造成的對食管機(jī)械性刺激，從而降低吞咽困難及頸前異物感。此外，手術(shù)所需視野的減少，避免了術(shù)中過度牽拉，減輕了頸前組織損傷，也是該系統(tǒng)可以降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的一個因素。本研究中 5 例( 7.4% ) 術(shù)后出現(xiàn)不同程度的異物感、吞咽困難，吞咽困難的發(fā)生高峰處于術(shù)后第 2 天，其中主訴中、重度吞咽困難的 2 例均接受了四節(jié)段置入，提示手術(shù)時間的延長及手術(shù)節(jié)段的增多可能增加術(shù)后吞咽困難的程度，所有患者經(jīng)保守治療后在 3 個月內(nèi)顯著緩解。Scholz 等[12]、Barbagallo 等[22]、Li 等[24]也證實(shí)了零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)可以有效降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。

內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥一直是影響頸前路手術(shù)療效的原因之一，尤其是長節(jié)段頸前路鈦板內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率更是高達(dá) 71%[28]。Vaccaro 等[29]報道了一組頸前路鈦板固定治療多節(jié)段頸椎病隨訪結(jié)果，詳細(xì)分析了內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)鈦板和螺釘松動率達(dá)到了 0%～15.4%，斷釘率 0%～13.3%，鈦板斷裂率 0%～6.7%，接骨板和植骨塊移位率0%～21.4%，植入偏差率 0%～12.5%。本組病例中，不管手術(shù)節(jié)段的多少，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)植入物相關(guān)并發(fā)癥。

本研究中，盡管術(shù)后 3 個月和末次隨訪時椎間高度及頸椎曲度較術(shù)后 2 天存在不同程度的丟失，但仍均較手術(shù)前明顯改善，說明這種手術(shù)方式可以有效改善椎間高度和頸椎曲度，避免了椎間高度降低、頸椎曲度減少所造成的不良后果。Kim 等[30]報道了加用鈦板內(nèi)固定后 cage 沉降率為 11%，而不使用鈦板內(nèi)固定沉降率為 33%，增加了 cage 沉降率。本研究末次隨訪時 cage 沉降率為 9.76%，發(fā)生率顯著低于文獻(xiàn)報道，這可能與 Fidji cage 系統(tǒng)的設(shè)計(jì)有關(guān)，其良好的界面穩(wěn)定性，最大限度減少 cage 與植骨床之間的微動，從而提高了椎間融合率，降低了 cage 沉降率。本組發(fā)生 cage 沉降的患者，并未出現(xiàn)與其相關(guān)的神經(jīng)、脊髓癥狀。Schmieder 等[31]研究中也發(fā)現(xiàn) cage 沉降患者椎間孔高度仍能很好地維持，即使同時存在了頸椎曲度變直也未出現(xiàn)明顯臨床癥狀體征。有學(xué)者認(rèn)為，椎間高度的丟失與術(shù)后臨床效果之間的關(guān)系尚不十分肯定，一般認(rèn)為不嚴(yán)重的高度降低并不會影響臨床效果[32-34]。

ASD 一直是 ACDF 術(shù)后一個潛在的長期并發(fā)癥，已引起人們越來越多的關(guān)注[35-37]。根據(jù)文獻(xiàn)報道，在接受初次頸前路手術(shù)后 10 年內(nèi) ASD 發(fā)生率大約為 25%，因 ASD 需要行二次手術(shù)的患者超過 15%[37-40]。ASD 發(fā)生的機(jī)制尚不明確，而目前被廣泛接受的主要為頸椎局部生物力學(xué)改變，以及鄰近節(jié)段自然退變兩種，其它危險因素還包括高齡、多節(jié)段融合、術(shù)后頸椎力線改變、植入接骨板過長、手術(shù)損傷鄰近椎間盤、術(shù)前鄰近節(jié)段已有退行性變等[33-38]。有學(xué)者認(rèn)為頸前路鈦板的使用會增加相鄰椎間盤的應(yīng)力，從而加速相鄰節(jié)段椎間盤的退變[9]。自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)在建立頸椎穩(wěn)定性的同時，最大限度地減少了內(nèi)植物對相鄰節(jié)段的影響。本組病例利用 MRI 觀察相鄰節(jié)段椎間盤退變情況，發(fā)現(xiàn) ASD 發(fā)生率為 9.8%，低于文獻(xiàn)所報道的傳統(tǒng) ACDF 術(shù)后 ASD 發(fā)生率，但由于樣本量小，隨訪時間短，仍需有更多的大樣本臨床對照研究的長期隨訪結(jié)果來進(jìn)一步證實(shí)其能否有效避免 ASD 的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示自穩(wěn)型零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)治療頸椎病在獲得滿意臨床療效的同時，可以有效改善椎間高度，恢復(fù)頸椎生理曲度，并能避免內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，減輕患者心理壓力，有利于患者術(shù)后康復(fù)，是治療頸椎病安全有效的手術(shù)方式。但本研究屬回顧性研究，隨訪時間較短，樣本少，其適應(yīng)證、遠(yuǎn)期臨床效果以及對相鄰節(jié)段的影響還有待于進(jìn)行大宗病例的長期隨訪研究。

[1] Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervicalspine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion[J]. J Bone Joint Surg Am, 1958, 40-A(3):607-624.

[2] Li Z, Huang J, Zhang Z, et al. A comparison of multilevel anterior cervical discectomy and corpectomy in patients with 4-level cervical spondylotic myelopathy: a minimum 2-year follow-up study[J]. Clin Spine Surg, 2016.

[3] Yue WM, Brodner W, Highland TR. Long-term results after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating: a 5- to 11-year radiologic and clinical follow-up study[J]. Spine, 2005, 30(19):2138-2144.

[4] Mobbs RJ, Rao P, Chandran NK. Anterior cervical discectomy and fusion: analysis of surgical outcome with and without plating[J]. J Clin Neurosci, 2007, 14(7):639-642.

[5] Liu Y, Hou Y, Yang L, et al. Comparison of 3 reconstructive techniques in the surgical management of multilevel cervical spondylotic myelopathy[J]. Spine, 2012, 37(23):E1450-1458.

[6] Fountas KN, Kapsalaki EZ, Nikolakakos LG, et al. Anterior cervical discectomy and fusion associated complications[J]. Spine, 2007, 32(21):2310-2317.

[7] Lowery GL, McDonough RF. The significance of hardware failure in anterior cervical plate fixation. Patients with 2- to 7-year follow-up[J]. Spine, 1998, 23(2):181-187.

[8] Yue WM, Brodner W, Highland TR. Persistent swallowing and voice problems after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating: a 5- to 11-year follow-up study[J]. Eur Spine J, 2005, 14(7):677-682.

[9] Park JB, Cho YS, Riew KD. Development of adjacent-level ossif i cation in patients with an anterior cervical plate[J]. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(3):558-563.

[10] Scholz M, Schnake KJ, Pingel A, et al. A new zero-profile implant for stand-alone anterior cervical interbody fusion[J]. Clin Orthop Relat Res, 2011, 469(3):666-673.

[11] Njoku I Jr, Alimi M, Leng LZ, et al. Anterior cervical discectomy and fusion with a zero-profile integrated plate and spacer device: a clinical and radiological study: Clinical article[J]. J Neurosurg Spine, 2014, 21(4):529-537.

[12] Scholz M, Schleicher P, Pabst S, et al. A zero-prof i le anchored spacer in multilevel cervical anterior interbody fusion: biomechanical comparison to established fi xation techniques[J]. Spine, 2015, 40(7):E375-380.

[13] Hirabayashi K, Watanabe K, Wakano K, et al. Expansive open door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy[J]. Spine, 1983, 8(7):693-699.

[14] Vernon H, Mior S. The neck disability index: a study of reliability and validity[J]. J Manipulative Physiol Therap, 1991, 14(7):409-415.

[15] Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena[J]. Res Nurs Health, 1990, 13(4):227-236.

[16] Bazaz R, Lee MJ, Yoo JU. Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery: a prospective study[J]. Spine, 2002, 27(22):2453-2458.

[17] Gercek E, Arlet V, Delisle J, et al. Subsidence of stand-alone cervical cages in anterior interbody fusion: warning[J]. Eur Spine J, 2003, 12(5):513-516.

[18] Pitzen TR, Chrobok J, Stulik J, et al. Implant complications, fusion, loss of lordosis, and outcome after anterior cervical plating with dynamic or rigid plates: two-year results of a multicentric, randomized, controlled study[J]. Spine, 2009, 34(7):641-646.

[19] Miyazaki M, Hong SW, Yoon SH, et al. Reliability of a magnetic resonance imaging-based grading system for cervical intervertebral disc degeneration[J]. J Spinal Disord Tech, 2008, 21(4):288-292.

[20] 祁敏, 陳華江, 楊立利, 等. 采用新型 Zero-p 頸椎椎間融合器置入治療頸椎病的近期療效分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(24):2232-2236.

[21] 俞武良, 陸建猛, 韋勇力, 等. 零切跡椎間融合固定系統(tǒng)治療頸椎間盤突出癥的早期療效觀察[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2012, 27(6):686-689.

[22] Barbagallo GM, Romano D, Certo F, et al. Zero-P: a new zeroprofile cage-plate device for single and multilevel ACDF. A single institution series with four years maximum followup and review of the literature on zero-prof i le devices[J]. Eur Spine J, 2013, 22(Suppl 6):S868-878.

[23] Chen Y, Chen H, Cao P, et al. Anterior cervical interbody fusion with the Zero-P spacer: mid-term results of two-level fusion[J]. Eur Spine J, 2015, 24(8):1666-1672.

[24] Li Z, Zhao Y, Tang J, et al. A comparison of a new zero-prof i le, stand-alone Fidji cervical cage and anterior cervical plate for single and multilevel ACDF: a minimum 2-year follow-up study[J]. Eur Spine J, 2017, 26(4):1129-1139.

[25] Smith-Hammond CA, New KC, Pietrobon R, et al. Prospective analysis of incidence and risk factors of dysphagia in spine surgery patients: comparison of anterior cervical, posterior cervical, and lumbar procedures[J]. Spine, 2004, 29(13): 1441-1446.

[26] Frempong-Boadu A, Houten JK, Osborn B, et al. Swallowing and speech dysfunction in patients undergoing anterior cervical discectomy and fusion: a prospective, objective preoperative and postoperative assessment[J]. J Spinal Disord Tech, 2002, 15(5):362-368.

[27] Lee MJ, Bazaz R, Furey CG, et al. Inf l uence of anterior cervical plate design on dysphagia: a 2-year prospective longitudinal follow-up study[J]. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(5):406-409. [28] Sasso RC, Ruggiero RA Jr, Reilly TM, et al. Early reconstruction failures after multilevel cervical corpectomy[J]. Spine, 2003, 28(2):140-142.

[29] Vaccaro AR, Falatyn SP, Scuderi GJ, et al. Early failure of long segment anterior cervical plate fi xation[J]. J Spinal Disord, 1998, 11(5):410-415.

[30] Kim MK, Kim SM, Jeon KM, et al. Radiographic comparison of four anterior fusion methods in two level cervical disc diseases: Autograft plate fixation versus cage plate fixation versus stand-alone cage fusion versus corpectomy and plate fi xation[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2012, 51(3):135-140.

[31] Schmieder K, Wolzik-Grossmann M, Pechlivanis I, et al. Subsidence of the wing titanium cage after anterior cervical interbody fusion: 2-year follow-up study[J]. J Neurosurg Spine, 2006, 4(6):447-453.

[32] Türeyen K. Disc height loss after anterior cervical microdiscectomy with titanium intervertebral cage fusion[J]. Acta Neurochir (Wien), 2003, 145(7):565-570.

[33] Gercek E, Arlet V, Delisle J, et al. Subsidence of stand-alone cervical cages in anterior interbody fusion: warning[J]. Eur Spine J, 2003, 12(5):513-516.

[34] Wu WJ, Jiang LS, Liang Y, et al. Cage subsidence does not, but cervical lordosis improvement does affect the long-term results of anterior cervical fusion with stand-alone cage for degenerative cervical disc disease: a retrospective study[J]. Eur Spine J, 2012, 21(7):1374-1382.

[35] Chen Y, He Z, Yang H, et al. Anterior cervical diskectomy and fusion for adjacent segment disease[J]. Orthopedics, 2013, 36(4):e501-508.

[36] Gao Y, Liu M, Li T, et al. A meta-analysis comparing the results of cervical disc arthroplasty with anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) for the treatment of symptomatic cervical disc disease[J]. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(6):555-561.

[37] Fourney DR, Skelly AC, DeVine JG. Treatment of cervical adjacent segment pathology: a systematic review[J]. Spine, 2012, 37(22 Suppl):S113-122.

[38] Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis[J]. J Bone Joint Surg, 1999, 81(4): 519-528.

[39] Jiang SD, Jiang LS, Dai LY. Anterior cervical discectomy and fusion versus anterior cervical corpectomy and fusion for multilevel cervical spondylosis: a systematic review[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(2):155-161.

[40] Helgeson MD, Albert TJ. Surgery for failed cervical spine reconstruction[J]. Spine, 2012, 37(5):E323-327.

( 本文編輯：王萌 )

Early clinical observation of stand-alone zero-prof i le interbody fusion system in the surgical treatment of cervical spine disease

LI Zhong-hai, TANG Jia-guang, REN Dong-feng, WANG Hua-dong, GUO Ji-dong, LI Li, WU Wen-wen, HOU Shu-xun. Department of Orthopedics, the fi rst Aff i liated Hospital of Dalian Medical University, Liaoning, 116011, China

HOU Shu-xun, Email: hsxortho@hotmail.com

Objective To investigate the early clinical outcomes of anterior cervical discectomy and fusion ( ACDF ) with stand-alone zero-prof i le interbody fusion system in the treatment of degenerative cervical disc disease, and to evaluate the safety and eff i cacy.MethodsBetween November 2012 and December 2014, 73 cases of degenerative cervical disc disease underwent ACDF with stand-alone zero-prof i le interbody fusion system, including 23 cases of cervical spondylotic myelopathy, 40 cases of cervical spondylotic radiculopathy and 5 cases of mixed type. The other 5 cases were excluded because they had not completed their 1-year follow-up. There were 41 males and27 females, whose mean age was 53.4 years ( range: 35 - 68 years ). There were 32 cases at 1-level, 21 cases at 2-level, 11 cases at 3-level and 4 cases at 4-level, with 123 levels in total. The clinical evaluation included modif i ed Japanese Orthopedic Association ( mJOA ) scale, neck disability index ( NDI ) and visual analogue scale ( VAS ) before surgery, at 2 days and 3 months after surgery and at the fi nal follow-up. The postoperative complications related to dysphagia were assessed using the Bazaz score. Disc height index ( DHI ) at fused level, Cobb angle of lordosis from C2to C7and complications related to internal fi xation were measured and compared on anteroposterior, lateral and fl exion-extension X-rays. According to Pitzen’s criteria, intervertebral fusion was evaluated. The adjacent level degeneration was noted according to Miyazaki classif i cation on MRI images.ResultsAll the 68 cases were followed up for 20.8 months on average ( range: 12 - 36 months ). The mJOA score was 7.6 ± 2.3 before surgery and 14.9 ± 0.6 at the fi nal follow-up. The NDI score was 16.9 ± 3.0 before surgery and 10.7 ± 2.1 at the fi nal follow-up. The VAS score was 6.0 ± 1.7 before surgery and 1.8 ± 0.7 at the fi nal follow-up. The DHI at fused level was ( 6.1 ± 1.8 ) mm before surgery and ( 6.8 ± 0.8 ) mm at the fi nal follow-up. The Cobb’s angle of C2-7was ( 10.8 ± 2.3 ) ° before surgery and ( 14.0 ± 1.5 ) ° at the final follow-up. The above-mentioned results showed statistical significance ( P ＜ 0.05 ). Among 5 cases who had dysphagia within 2 days after operation, 3 was mild, 1 was moderate and 1 was severe. Symptomatic treatment was conducted. The symptoms disappeared in all the 5 cases within 3 months after the treatment. There were no complications such as fixator loosening, breakage or shifting. Radiographic evaluation revealed that bone fusion rate was 93.5% and cage subsidence rate was 9.76% at the fi nal follow-up. Four cases ( 9.8% ) showed new signs of degeneration adjacent to the fused segment.ConclusionsThis study shows that the early clinical outcomes of ACDF with stand-alone zero-prof i le interbody fusion system for degenerative cervical disc disease are satisfactory, with the advantages of simple operation, short operation time, less blood loss, good stability, small trauma and lower incidence of postoperative dysphagia. The intervertebral height can be effectively recovered, and the postoperative complications related to internal fi xation are rare. Nevertheless, a longer follow-up is needed to assess the functionality of the system and its inf l uence on adjacent levels.

Cervical spondylosis; Decompression, surgical; Spinal fusion; Diskectomy; Stand-alone zeroprof i le interbody fusion system

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.05.009

R681.5, R687.3

中國博士后科學(xué)基金特別資助 ( 2015T81101 )；國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目 ( 81672130 )

116011 遼寧，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 ( 李忠海 )；100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科、全軍骨科研究所、北京市骨科植入醫(yī)療器械工程技術(shù)研究中心 ( 唐家廣、任東風(fēng)、王華東、郭繼東、李利、吳聞文、侯樹勛 )

侯樹勛，Email: hsxortho@hotmail.com

2016-11-02 )