不同通氣策略配合低壓力二氧化碳?xì)飧乖诤蟾骨荤R手術(shù)中的運(yùn)用

曹桂珍

[摘要] 目的 探討不同通氣策略配合低壓力CO2氣腹在后腹腔鏡手術(shù)中的運(yùn)用。方法 方便選擇南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2009年3月—2015年12月期間收治的120例后腹腔鏡手術(shù)患者，按通氣量（MV）將患者分為4組，給予不同的通氣策略；觀察4組患者時(shí)間段內(nèi)HR、MAP、CVP以及PaCO2、PaO2的數(shù)值。結(jié)果 4組患者氣腹后T2、T3時(shí)間段的PaCO2和PaO2均較氣腹前T1有顯著性變化（P<0.05）；但B2組T3時(shí)間段的PaCO2（42.3±1.7）較其他3組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)PaO2（261±52）也較其他3組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 即適當(dāng)增加通氣量，提高通氣頻率配合低壓力CO2有助降低患者的PaCO2，減少高碳酸血癥（HC）的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 通氣策略；低壓力；后腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（b）-0043-03

Different Ventilation Strategy with Low-pressure Carbondioxide Pneumoperitoneum in Laparoscopic Surgery Use

CAO Gui-zhen

Department of Anesthesia， People's Hospital of Tongzhou District， Nantong， Jiangsu Province， 226300 China

[Abstract] Objective To explore the use of different ventilation strategies with low pressure pneumoperitoneum in laparoscopic surgery in. Methods Choose tongzhou district people's hospital during March 2009 to December 2015，to Convenient select 120 patients after laparoscopic surgery， according to the volume of ventilation（MV） will be divided into 4 groups of patients， given different ventilation strategies； observation of four groups of patients in four groups of MAP、 HR、 CVP and PaCO2， PaO2 value. Results Four groups of patients with T2 after pneumoperitoneum， T3 time， PaCO2 and PaO2 were lower than those before pneumoperitoneum， T1 had significant difference （P<0.05）； B2 group T3 time PaCO2 （42.3±1.7） was lower than the other three groups， with significant difference（P<0.05）， and PaO2 （261±52） is the other three groups， with significant difference （P<0.05）. Conclusion The appropriate increase in ventilation， improve the ventilation frequency with low pressure CO2 can help reduce the patient's PaCO2， reduce the occurrence of high serum carbonate （HC）.

[Key words] Ventilation strategies；Low pressure； Retroperitoneoscopic

后腹腔鏡手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)中技術(shù)難度較高，其麻醉管理難度較高，危險(xiǎn)性也更大。針對(duì)后腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)[1]，低壓力CO2持續(xù)灌注的氣腹下，患者PaCO2、pH波動(dòng)較小。該院麻醉科2009年3月—2015年12月期間對(duì)120例患者采取了不同通氣策略來(lái)配低壓力CO2氣腹進(jìn)行臨床效果研究，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇南通市通州區(qū)人民醫(yī)院在該院行后腹腔鏡手術(shù)的120例患者作為研究對(duì)象。120例患者中，男64例，女56例；年齡21～69歲，平均年齡（49.3±12.3）歲；BMI 16～29kg/m2，平均（22.7±4.3）kg/m2。

1.2 方法

4組麻醉方式均采用靜吸復(fù)合氣管內(nèi)麻醉。麻醉成功后設(shè)立低CO2氣腹，人工氣腹壓力設(shè)為8～12 mmHg。各組氣管插管后吸入氧濃度為100%，氧流量為1.0～1.5 L/min，吸呼比為1：2。A1和A2組給予正常通氣，B1和B2組給予過(guò)度通氣，同時(shí)，A1 組呼吸頻率（f）=15次/min，潮氣量（VT）=8 mL/kg；A2組30例，f =12次/min，VT=10 mL/kg；B1 組f =13次/min，VT=9 mL/kg；B2組30例，f =17次/min，VT=11 mL/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察4組患者麻醉插管后開放氣腹前5 min（T1）、氣腹后30 min（T2）、氣腹后60 min（T3）3組時(shí)間段內(nèi)患者的二氧化碳分壓（PaCO2）和血氧分壓（PaO2）的數(shù)值。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以（x±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，用t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

4組患者氣腹后T2、T3時(shí)間段的PaCO2和PaO2均較氣腹前T1有顯著性變化（P<0.05）；但B2組T3時(shí)間段的PaCO2較其他3組低（P<0.05），PaO2較其他3組高（P<0.05）。

3 討論

自從1992年Gagner等人[2]第1次報(bào)道了腎上腺腫瘤的腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡腎上腺手術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)中并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)逐步被運(yùn)用推廣到了腎上腺手術(shù)上來(lái)，取代傳統(tǒng)的開開腹手術(shù)。腎上腺腹腔鏡手術(shù)主要分經(jīng)腹腔手術(shù)和經(jīng)腹腔后手術(shù)。第一種經(jīng)腹腔手術(shù)雖手術(shù)視野大、操作空間大，但易導(dǎo)致術(shù)后腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)手術(shù)對(duì)腸道造成的干擾也比較大，容易出現(xiàn)術(shù)后腸道麻痹、便秘等并發(fā)癥。如果采用第二種經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)，雖然視野和操作空間小，手術(shù)技術(shù)水準(zhǔn)要求高，但對(duì)腹腔臟器的影響和干擾能夠減到最小[3]，特別適用于年老體弱的患者及有過(guò)腹部手術(shù)史的患者。相關(guān)研究都表明[4]，經(jīng)腹腔后手術(shù)的臨床效果與經(jīng)腹腔手術(shù)相同，但并發(fā)癥要明顯優(yōu)于經(jīng)腹腔手術(shù)，受到臨床一致推廣。后腹腔鏡手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)空間較小，所以需要更高的氣腹壓力。但是腹膜后腔的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)疏松，后腔血管豐富、缺乏腹膜覆蓋，極易引起高壓狀態(tài)下的二氧化碳的彌散，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)生皮下氣腫以及高碳酸癥（HC）。高碳酸血癥會(huì)直接或間接刺激血管運(yùn)動(dòng)中樞，使心率增快、心肌耗氧量增加，影響循環(huán)功能，導(dǎo)致術(shù)中各種意外的發(fā)生[5]，同時(shí)高壓CO2也對(duì)腹膜后的血管及臟器產(chǎn)生壓迫造成腹腔壓力增高，造成損害，解除氣腹后，也易造成二次傷害。2012年，盧增停等[6]報(bào)道了在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中應(yīng)用低壓力氣腹能減少術(shù)后疼痛發(fā)生，有利于保護(hù)患者的肺功能。所以該研究采用了相對(duì)較小的氣腹壓力（10 mmHg），術(shù)后12 h、24 h肩部及上腹部疼痛發(fā)生率都相對(duì)較低[7]。由于CO2進(jìn)入血液，持續(xù)蓄積，形成碳酸，導(dǎo)致血液pH下降，PaCO2升高。而呼吸道是排除CO2的唯一途徑，通過(guò)改變潮氣量（VT）和呼吸頻率（f）可以一定程度上增加通氣量來(lái)增加CO2的排出量，減輕HC的發(fā)生率，臨床上認(rèn)為適當(dāng)增加10%～15%的通氣量可以較好解決CO2吸收[8]。該研究采用4組的通氣量，A1和A2組是正常通氣組，而B1和B2組是過(guò)度通氣組，研究結(jié)果顯示顯示四組患者氣腹后的PaCO2和PaO2均較氣腹前有顯著性變化（P<0.05）；但B2組T3時(shí)間段的PaCO2較其他3組都低（P<0.05），PaO2較其他3組都高（P<0.05），表明B2組通氣策略手術(shù)中有助降低患者的PaCO2，減少高碳酸血癥的發(fā)生。該結(jié)論與盧明軍等人[9]研究相一致。由此可見B2組即增加呼吸頻率有助于降低PaCO2，為最佳通氣參數(shù)。

綜上所述，B2組通氣策略相對(duì)效果較優(yōu)秀，是4種通氣策略最優(yōu)的組合，即在低壓力CO2氣腹下開展后腹腔手術(shù)，應(yīng)該適當(dāng)增加患者的通氣量同時(shí)提高通氣頻率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 夏愛華.腹腔鏡及經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況比較分析[J].河北醫(yī)藥，2014，31（14）：2161-2163.

[2] 鄒偉波，葉向東，吳偉江，等.后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)的有效性和安全性分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（12）：1976-1980.

[3] 孟凡敏，徐忠華，徐英明，等.后腹腔鏡與小切口腎囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫的對(duì)比研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（3）：1-4.

[4] 梁曉宇，葉向東，鄒偉波，等.后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)在腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（12）：45-49.

[5] 陳偉光，余剛，高紹青，等.后腹腔鏡CO2氣腹對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾挠绊慬J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（2）：1-2.

[6] 盧增停，王立勛，李瑞鈺，等.腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對(duì)全身麻醉患者通氣功能的影響及呼吸調(diào)節(jié)的療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（8）：1033-1036.

[7] 劉永峰，劉云.不同肺通氣策略在老年開腹手術(shù)患者中的應(yīng)用研究[J].世界臨床藥物，2016，37（3）：13-17.

[8] 楊沛，張學(xué)政，楊濤，等.不同通氣策略對(duì)老年患者腹部手術(shù)靜態(tài)肺順應(yīng)性及氧合的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（4）：556-558.

[9] 盧明軍，郭建榮，邵怡，等.不同通氣策略對(duì)腹膜后腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)饧昂粑W(xué)的影響[J].山東醫(yī)藥，2014，54（17）：48-50.

（收稿日期：2016-09-15）endprint