腕管綜合征兩種手術(shù)方式的臨床對(duì)比研究

朱祖巍++胡華清++鄭秀霞++王小勇++楊旭東

[摘要] 目的 研究對(duì)比單切口下內(nèi)鏡腕管松解和傳統(tǒng)腕管開(kāi)放性松解兩種術(shù)式治療腕管綜合征的療效。方法 方便選擇2010年12月—2015年12月該院骨二科63例腕管綜合征住院患者，分為單切口內(nèi)鏡手術(shù)28例，對(duì)照組35例行傳統(tǒng)手術(shù)。比較兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度，住院時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)及PRWE評(píng)分。結(jié)果 A組在切口長(zhǎng)度（1.47±0.46）cm、手術(shù)耗時(shí)（33.07±4.29）min及住院天數(shù)（5.68±1.49）d上優(yōu)于B組（3.62±0.86）cm，（35.49±3.68）min，（8.57±1.48）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.665，2.266，7.282；P<0.05）。A組和B組PRWE評(píng)分在術(shù)后1個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月比較，A組PRWE評(píng)分分別為（28.50±6.55）分，（16.59±4.69）分低于B組評(píng)分（32.60±6.87）分，（23.09±6.52）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.286，4.282；P<0.05）。結(jié)論 單切口下內(nèi)鏡技術(shù)治療腕管綜合征，不僅能充分達(dá)到治療效果松解正中神經(jīng)，而且手術(shù)切口小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，適宜在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腕管綜合征；內(nèi)鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（b）-0025-04

Clinical Comparison of Two SurgicalMethods of Carpal Tunnel Syndrome

ZHU Zu-wei，HU Hua-qing，ZHENG Xiu-xia，WANG Xiao-yong，YANG Xu-dong

Department of Orthopedics， Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde ，F(xiàn)ujian Province，352100 China

[Abstract] Objective To compare the curative effects of two kinds of surgical treatment of carpal tunnel syndrome with single-incision for the dissection of the carpal tunnel and the open-release of the carpal tunnel. Methods Convenient selection from December 2010 to December 2015， 63 patients with carpal tunnel syndrome were divided into single-incision endoscopic surgery group （n = 28） and control group （n = 35）. The length of incision， length of hospital stay， operation time and PRWE score were compared between the two groups. Results The difference was statistically significant between group A and group B（3.62 ± 0.86）cm， （35.49 ± 3.68）min， （8.57 ± 1.48）d in incision length （1.47 ± 0.46）cm， operation time （33.07 ± 4.29）min and hospital stay（5.68 ± 1.49）d Significance （t = 11.665， 2.266， 7.282；P <0.05）. There was no significant difference in PRWE scores between group A and group B （P> 0.05）. The PRWE scores of group A and group B were （P <0.05）， the difference was not statistically significant（P> 0.05）. After 3 months and 6 months after operation， The PRWE score of group A was （28.50 ± 6.55）points，（32.60 ± 6.87）points lower than that of group B（16.59 ± 4.69）points，（23.09 ± 6.52）points， and the difference was statistically significant（t = 2.286， 4.282； P <0.05）. Conclusion The single - incision endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome can not only fully achieve the therapeutic effect of loosening median nerve， but also has the advantages of small operative incision， short hospital stay and low complication rate. It is suitable for clinical application.

[Key words] Carpal tunnel syndrome； Endoscopyendprint

腕管綜合征（Carpal tunnel syndrome，CTS）是嵌壓性神經(jīng)疾病中最常見(jiàn)的一種，是由于正中神經(jīng)在腕管部受壓引起的綜合征，臨床表現(xiàn)主要為手部的麻木、疼痛，后期可表現(xiàn)為魚(yú)際肌的萎縮[1-2]。傳統(tǒng)的治療方式主要是手術(shù)切開(kāi)治療。隨著近年微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡治療腕管綜合征得到了很大的發(fā)展[3]?，F(xiàn)將從2010年12月—2015年12月63例腕管綜合征行手術(shù)治療的患者情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均方便選自該院腕管綜合征行手術(shù)治療的患者。手術(shù)方式根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況及自主意愿決定，手術(shù)方式為單切口內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)（A組）和傳統(tǒng)腕管開(kāi)放性松解術(shù)（B組）。資料顯示，A組28例，其中男10例，女18例；年齡35～65歲，平均（48.1±8.5）歲；病程2～16個(gè)月，平均（7.9±4.4）月；左側(cè)腕管綜合征8例，右側(cè)18例，雙側(cè)2例。B組35例，其中男13例，女22例；年齡33～66歲，平均（47.5±9.1）歲；病程3～15個(gè)月，平均（8.2±3.6）個(gè)月；左側(cè)腕管綜合征12例，右側(cè)20例，雙側(cè)3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組基本資料在性別、年齡、病程及患病手上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 單切口內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)（A組） 患者取仰臥位，采用經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上肢外展位。手腕下墊襯墊維持患側(cè)腕關(guān)節(jié)極度背伸位。以Chow雙切口法標(biāo)記入口和出口（按照手的大小，自豆?fàn)罟窍驑飩?cè)畫(huà)1～1.5 cm長(zhǎng)的線(xiàn)，自此線(xiàn)的末端并與其垂直向近側(cè)約0.5 cm畫(huà)第2條線(xiàn)，自第2條線(xiàn)末端并與之垂直再向橈側(cè)畫(huà)1 cm長(zhǎng)第3條線(xiàn)，第3條線(xiàn)為入口。），按入口標(biāo)記橫行切開(kāi)皮膚1 cm，鈍性分離顯露前臂深筋膜層。在掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)縱行切開(kāi)深筋膜層，確定腕橫韌帶的近緣端，用5、7 mm擴(kuò)張器依次沿前臂深筋膜下向遠(yuǎn)端腕橫韌帶下擴(kuò)大間隙。剝離器順著此間隙剝離腕橫韌帶深面，并探明韌帶遠(yuǎn)端。出口標(biāo)記即腕橫韌帶遠(yuǎn)端（被動(dòng)充分外展拇指，沿充分外展拇指的遠(yuǎn)端緣，通過(guò)手掌向手的尺側(cè)緣畫(huà)一條線(xiàn)，自中指與環(huán)指間的指蹼向近側(cè)畫(huà)另一條線(xiàn)，與拇指的畫(huà)線(xiàn)垂直相交，在這兩條直線(xiàn)交點(diǎn)近端約1 cm，橫過(guò)手的長(zhǎng)軸畫(huà)第3條線(xiàn)，長(zhǎng)約0.5 cm，為出口線(xiàn)），所有操作不得超過(guò)出口標(biāo)記，不需切開(kāi)皮膚。隨后在此間隙安裝帶槽套管，將內(nèi)鏡置入套管內(nèi)。在內(nèi)窺鏡下直視下辨認(rèn)腕橫韌帶，用小的直角拉鉤由近及遠(yuǎn)將腕橫韌帶切斷[4-5]。

1.2.2 腕管開(kāi)放性松解術(shù)（B組） 取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，手腕下墊小枕維持腕關(guān)節(jié)輕腹背伸位。上臂上氣囊壓力止血帶。采用經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。切口：于大魚(yú)際紋尺側(cè)2～3 mm，與其平行做一弧形切口，向近端延長(zhǎng)至屈腕橫紋，長(zhǎng)2.5～3 cm，縱行切開(kāi)皮膚、皮下組織，向近端皮下鈍性分離，顯露腕管近端的前臂深筋膜，切開(kāi)筋膜，避開(kāi)下方的正中神經(jīng)，用鈍性剝離子在筋膜下將腕管內(nèi)容物自腕橫韌帶剝離，確認(rèn)腕橫韌帶遠(yuǎn)端，將腕橫韌帶沿其尺側(cè)緣小心切斷，避免損傷其正中神經(jīng)及返支。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CTS診斷：手部橈側(cè)3個(gè)半手指麻木、有典型的夜間痛醒史、感覺(jué)減退和魚(yú)際萎縮等癥狀，腕部正中神經(jīng)處Tinel征、屈腕試驗(yàn)陽(yáng)性等表現(xiàn)并結(jié)合肌電圖檢查確定診斷[6]。②經(jīng)保守治療1個(gè)月以上，效果不佳，癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活者。③自愿要求手術(shù)治療者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的心肝腎疾病或嚴(yán)重的皮膚病無(wú)法手術(shù)者；②隨訪中斷者；③二次手術(shù)者；④不配合隨訪者。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 PRWE（Patient-Rated Wrist Evaluation）評(píng)分 是MacDermid設(shè)計(jì)的一種問(wèn)卷式評(píng)分方法，主要涉及的內(nèi)容有疼痛和功能2個(gè)方面，共包含15個(gè)項(xiàng)目：5個(gè)與疼痛有關(guān)的小項(xiàng)（其中1個(gè)與疼痛的頻度有關(guān)，4個(gè)涉及疼痛的強(qiáng)度），4個(gè)與日?；顒?dòng)有關(guān)的小項(xiàng)，6個(gè)與特殊活動(dòng)有關(guān)的小項(xiàng)，后者可以反映出病人在家務(wù)活動(dòng)、自理能力、工作和娛樂(lè)活動(dòng)方面的困難情況。每1個(gè)小項(xiàng)可以計(jì)1分。總分為100分，具體計(jì)算方法是：10個(gè)與活動(dòng)和功能有關(guān)的小項(xiàng)得分之和除以2（滿(mǎn)分50分），加上疼痛小項(xiàng)的總分，這樣可以得到一個(gè)0～100分范圍內(nèi)的分值。分值越高，疼痛與功能障礙越重。（具體評(píng)分項(xiàng)目見(jiàn)附表1）[7]。

1.5.2 切口長(zhǎng)度 根據(jù)術(shù)中實(shí)際切口長(zhǎng)度予以記錄，多于一個(gè)切口者，計(jì)算多個(gè)切口總長(zhǎng)度。

1.5.3 手術(shù)耗時(shí) 應(yīng)用計(jì)時(shí)器記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，并予記錄。

1.5.4 住院天數(shù) 出院時(shí)根據(jù)電腦自動(dòng)生成總天數(shù)，予以記錄。

1.6 隨訪時(shí)間

術(shù)后1、3、6個(gè)月。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示A組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)耗時(shí)及住院天數(shù)上優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.665，2.266，7.282；P<0.05）。A組和B組PRWE評(píng)分在術(shù)后1個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月比較，A組PRWE評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=2.286，4.282；P<0.05）。見(jiàn)表1、表2。

A組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)耗時(shí)及住院天數(shù)上均比B組短。術(shù)后1個(gè)月PRWE評(píng)分A、B兩組無(wú)差別，但術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月A組評(píng)分均比B組低，即A組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于B組、疼痛較B組輕。

3 討論

腕管綜合征是手外科最常見(jiàn)的一種周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征，女性比男性的發(fā)病率高。其發(fā)病誘因尚不明確，多數(shù)認(rèn)為與外傷、職業(yè)勞損、膠原性及代謝性疾病以及性激素失調(diào)等有關(guān)[8]。此類(lèi)誘因?qū)е陆M織缺血、缺氧，氧自由基增加，誘因長(zhǎng)期不解除，則腕管內(nèi)滑膜呈慢性炎性反應(yīng)改變，纖維組織增生肥厚，滑膜纖維化，腕橫韌帶增厚。臨床表現(xiàn)為正中神經(jīng)卡壓癥狀，橈側(cè)手掌和3個(gè)半指麻木、疼痛，手指活動(dòng)無(wú)力及血管神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。大魚(yú)際出現(xiàn)萎縮，叩擊腕部可出現(xiàn)Phalen試驗(yàn)，Tinel征陽(yáng)性。該病需要與神經(jīng)根型頸椎病及末梢神經(jīng)炎鑒別[9]。患者早期多以理療、封閉保守治療為主，雖然癥狀有緩解，但易復(fù)發(fā)。因此目前大多傾向于進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)治療效果也逐漸被患者肯定接受，目前采用的傳統(tǒng)腕管開(kāi)放性松解術(shù)和單切口內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)，目的都是使腕橫韌帶完全松解，解除正中神經(jīng)卡壓。endprint

該研究采用單切口下內(nèi)鏡腕管松解和腕管開(kāi)放性松解兩種術(shù)式治療腕管綜合征，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的A組PRWE評(píng)分（49.96±5.89）分與B組PRWE評(píng)分（51.43±5.92）分兩者無(wú)明顯的差別；術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，A組PRWE評(píng)分分別為（28.50±6.55）分，（16.59±4.69）分低于B組評(píng)分（32.60±6.87）分，（23.09±6.52）分，（t=2.286，4.282；P<0.05），A組腕關(guān)節(jié)功能改善好于B組，疼痛也較B組明顯減輕。兩種手術(shù)方式在術(shù)后早期的治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于開(kāi)放性手術(shù)術(shù)后對(duì)于患者的減壓已經(jīng)達(dá)到最大，在切口愈合時(shí)，腕管內(nèi)的壓力又會(huì)有一定的增高，而內(nèi)鏡手術(shù)方式的切口比較小，手術(shù)后減壓效果與切開(kāi)減壓效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但傷口疤痕小，愈合時(shí)組織的粘連范圍較B組的小，所以手術(shù)后的治療效果能夠維持的久。從而術(shù)后第3個(gè)月和第6個(gè)月患者的功能改善A組優(yōu)于B組。且單切口下內(nèi)鏡腕管松解在切口長(zhǎng)度（1.47±0.46） cm、手術(shù)耗時(shí)（33.07±4.29） min及住院天數(shù)（5.68±1.49）d均優(yōu)于傳統(tǒng)的腕管開(kāi)放性松解（3.62±0.86）cm、（5.49±3.68）min、（8.57±1.48）d，（t=11.665，2.266，7.282；P<0.05），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組明顯的優(yōu)于B組。從手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)講，內(nèi)鏡手術(shù)也漸漸較傳統(tǒng)開(kāi)放切開(kāi)手術(shù)易于患者接受，手術(shù)切口小，手術(shù)耗時(shí)少，創(chuàng)口愈合快，縮短住院時(shí)間，從而減少住院費(fèi)用，可以盡早重返工作崗位。這與羅錦輝等[10]的文獻(xiàn)報(bào)道相符，其報(bào)道指出內(nèi)鏡手術(shù)遠(yuǎn)期療效不遜于傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)，其并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，安全性較高。

無(wú)論采用單切口下內(nèi)鏡腕管松解還是腕管開(kāi)放性松解治療腕管綜合征，治療療效還受其他方面因素影響：①術(shù)中應(yīng)避免損傷正中神經(jīng)掌支 ，損傷掌皮支后可出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤或大魚(yú)際表面的麻木， 術(shù)后反而會(huì)更疼痛。故術(shù)中若發(fā)現(xiàn)掌皮支損傷 ， 應(yīng)予徹底切斷或切除；②正中神經(jīng)返支的松解：返支走行過(guò)程中存在易卡壓的解剖關(guān)系 ， 當(dāng)出現(xiàn)有異常肌電反應(yīng)或者拇短展肌萎縮時(shí) ， 提示有正中神經(jīng)返支的卡壓 ， 應(yīng)同時(shí)給予手術(shù)松解 ， 否則影響手術(shù)療效[11]；③、手術(shù)中腕管松解不徹底也可導(dǎo)致手術(shù)失敗，如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)有纖維化時(shí)需在顯微技術(shù)進(jìn)一步做神經(jīng)外膜松解，否則治療效果不佳；④術(shù)后盡早指導(dǎo)患者做手指、腕部的被、主動(dòng)活動(dòng)，從而以防止正中神經(jīng)、肌腱和周?chē)M織粘連。

綜上所述，單切口下內(nèi)鏡技術(shù)治療腕管綜合征，不僅能充分達(dá)到治療效果松解正中神經(jīng)，而且手術(shù)切口小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，適宜在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-16）endprint