預(yù)防醫(yī)院耐藥菌感染

1背景

耐藥菌是一種世界性的公共衛(wèi)生威脅。2013年疾病預(yù)防控制中心（CDC）的一項(xiàng)報(bào)告概述了美國(guó)前18位危急和嚴(yán)重級(jí)別的耐藥相關(guān)的威脅。在15種危急和嚴(yán)重級(jí)別的威脅中，7種是主要從醫(yī)療過程中接觸的細(xì)菌，其中包括艱難梭菌。盡管艱難梭菌并沒有產(chǎn)生耐藥性，但與其他6種耐藥菌一樣，如果不正確使用抗生素或感染控制不充分，該菌將會(huì)引起感染以及所致感染的擴(kuò)散惡化。預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染，將直接有益于降低耐藥性對(duì)人類健康造成的影響。如美國(guó)抗擊耐藥菌國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃所提出的，把抗菌藥物管理和預(yù)防感染步驟相結(jié)合的同時(shí)，預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染對(duì)降低耐藥菌對(duì)公眾健康的威脅至關(guān)重要。

每天一半以上的住院病人接受抗生素治療，而且25人中約有1人有1種及以上醫(yī)院獲得性感染（HAIs）。據(jù)估計(jì)，2011年美國(guó)急診醫(yī)院內(nèi)約有722 000例HAIs，其中大約有75 000名病人在住院期間死于HAIs。一半以上的HAIs為CDIs、泌尿道感染、血流感染或外科手術(shù)部位感染（surgicalsite infections，SSIs）。HAI國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（the HAINational Action Plan）要求CDC利用國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（National Heahhcare Safety Network，NHSH）密切關(guān)注既定目標(biāo)的進(jìn)程。這個(gè)報(bào)告介紹了美國(guó)在降低HAIs方面取得的進(jìn)展，以及2014年上報(bào)的HAI中對(duì)公共衛(wèi)生威脅達(dá)到緊急或嚴(yán)重級(jí)別的6種耐藥菌的發(fā)生率。

2方法

按照NHSH對(duì)HAI的標(biāo)準(zhǔn)定義，來自所有50個(gè)州、哥倫比亞特區(qū)以及波多黎各的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向NHSN上報(bào)了有關(guān)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line-associated bloodstream infections，CLABSIs）、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（catheter-asso-ciated urinary tract infections，CAUTIs）、SSIs以及實(shí)驗(yàn)室確診的CDI事件等2014年的HAI數(shù)據(jù)。由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)HAIs的類型和上報(bào)時(shí)間不同，因此數(shù)據(jù)分別以急診醫(yī)院（包括偏遠(yuǎn)地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院）、長(zhǎng)期急診醫(yī)院以及住院康復(fù)機(jī)構(gòu)形式列出。

標(biāo)化感染比（standardized infection ratios，SIRs）是追蹤HAIs的統(tǒng)計(jì)量，用來比較2014年報(bào)告的感染觀察值與感染預(yù)測(cè)值之間的差異，這些數(shù)據(jù)來源于某歷史基線期間上報(bào)的國(guó)家匯總數(shù)據(jù)。不同感染的標(biāo)化感染比按相應(yīng)關(guān)鍵危險(xiǎn)因素調(diào)整。在短期急診醫(yī)院，CLABSIs和SSIs的基線期是2006-2008年，CAUTIs為2009年，CDIs為2010-2011年。在長(zhǎng)期急診醫(yī)院和住院康復(fù)機(jī)構(gòu)，CLABSIs和SSIs的基線期是2013年。SSI數(shù)據(jù)包括10類醫(yī)療過程，這些過程依照醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)外科護(hù)理改進(jìn)項(xiàng)目中心（Centers forMedicare and Medicaid Services Surgical Care Im-provement Prject）所包含的內(nèi)容進(jìn)行并且于2014年實(shí)施。

病原體及易感性數(shù)據(jù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室提供。每個(gè)HAI事件報(bào)告的病原體不超過3個(gè)。每個(gè)病原體的易感性檢測(cè)結(jié)果報(bào)告為“易感”、“中等”、“耐藥”以及“未檢測(cè)”。6種耐藥菌的表型包括緊急威脅級(jí)別的耐碳青霉烯類腸桿菌，以及嚴(yán)重威脅級(jí)別的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、超廣譜B一內(nèi)酰胺酶表型的腸桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌及多重耐藥不動(dòng)桿菌。定義表型的標(biāo)準(zhǔn)與CDC耐藥菌威脅報(bào)告中使用的多重耐藥的臨時(shí)標(biāo)準(zhǔn)以及更新的耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的標(biāo)準(zhǔn)類似。

每個(gè)具威脅級(jí)別的抗性病原體的合并平均百分比，可通過所測(cè)抗性病原體的總數(shù)除以測(cè)試病原體的總數(shù)計(jì)算得出，并按HAI類型以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型分類。HAI與6種耐藥病原體中的任何一種的相關(guān)性可通過所有抗性表型的HAIs總和除以上報(bào)的HAIs的總和計(jì)算得出（不管是否有其他病原體，或?qū)SI而言，無病原體報(bào)告）。

3結(jié)果

2014年，大約4 000家急診醫(yī)院、501家長(zhǎng)期急診醫(yī)院以及1 135家住院康復(fù)機(jī)構(gòu)上報(bào)了感染數(shù)據(jù)。在4 000家急診醫(yī)院中，有3 655家醫(yī)院上報(bào)了CLABSI數(shù)據(jù)，3 791家醫(yī)院上報(bào)了CAUTI數(shù)據(jù)，3 994家醫(yī)院上報(bào)了CDI數(shù)據(jù)，3 618家醫(yī)院上報(bào)了SSI數(shù)據(jù)。急診醫(yī)院上報(bào)了17 758例CLAB-SIs、35 760例CAUTIs、101 074例院內(nèi)CDIs以及15 927例選定醫(yī)療過程中發(fā)生的SSI。不同感染類型相應(yīng)的SIRs（95%可信區(qū)間）如下：CLABSI為0.495（0.488～0.502）、CAUTI為1.00（0.990～1.010）、CDI為0.924（0.918～0.929）、SSI為0.827（0.815～0.840），與歷史基線相比，相應(yīng)的下降百分比從0%（CAUTI）到50%（CLABSI）（圖1）。2013-2014年，感染百分比的變化情況如下：CLABSI為-8%，CAUTI位-5%，CDI為4%，SSI為2%。

長(zhǎng)期急診醫(yī)院共報(bào)告2 928例CLABSIs和4 467例CAUTIs；對(duì)關(guān)鍵危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整后，與歷史基線相比，CLABSI和CAUTI的SIRs分別為0.909（0.876～O.942）、0.893（0.867～0.920），相當(dāng)于相應(yīng)下降了9%和11%。住院康復(fù)機(jī)構(gòu)共報(bào)告了1 449例CAUTIs，對(duì)應(yīng)于與基線比較SIRs為0.856（0.813～0.901）或者下降了14%。

在所有醫(yī)院的HAIs中，47.9%金黃色葡萄球菌耐甲氧西林，29.5%腸球菌科耐萬古霉素，17.8%腸桿菌科為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶表型，3.6%腸桿菌科耐碳青霉素烯，15.9%銅綠假單胞桿菌和52.6%不動(dòng)桿菌屬為多重耐菌株。值得關(guān)注的是，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型的耐藥率是不一樣的，長(zhǎng)期急診醫(yī)院的耐藥率一直處于較高態(tài)勢(shì)（表1）。

2014年，6種耐藥菌中任一種造成的感染隨著HAIs類型以及醫(yī)院類型的變化而變化。在短期急診醫(yī)院，14%的醫(yī)療相關(guān)感染由6種耐藥菌中的1種細(xì)菌引起，包括18%CLABSIs（3 348/18 373）、15%SSIs（2 583/17 512）、10%CAUTIs（3 601/34 621）。在長(zhǎng)期急診醫(yī)院，28%CLABSIs（808/2 873）和29%CAUTIs（1 251/4 293），由這些病原體中的1種引起。在住院康復(fù)機(jī)構(gòu)，12%CAUTIs（164/1 349）由6種細(xì)菌中的1種細(xì)菌引起。將所有醫(yī)院的感染數(shù)據(jù)匯總，79 021例HAIs中約有14.9%的病例都與上述耐藥病原體中的任1種有關(guān)。

4結(jié)論與評(píng)論

在美國(guó)，每年因感染耐藥菌患病的約200萬人，約23 000人死亡。本報(bào)告首次將國(guó)家有關(guān)耐藥菌威脅的數(shù)據(jù)與HAI預(yù)防進(jìn)展相結(jié)合。2014年，急診醫(yī)院CLABSI的發(fā)病率達(dá)到了HAI行動(dòng)計(jì)劃設(shè)定的2013年目標(biāo)，即發(fā)病率在2008-2014年間下降50%。考慮到CLABSIs的高發(fā)病率、高死亡率以及巨額花費(fèi)，這個(gè)成就顯得尤為重要，而CLABSI與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌以及腸桿菌科超廣譜β-內(nèi)酰胺酶表型細(xì)菌造成感染的頻率有某些關(guān)聯(lián)。此外，2013-2014年CAUTIs的發(fā)病率在急診醫(yī)院總體下降了5%，盡管在這個(gè)報(bào)告中沒有量化；在非重癥監(jiān)護(hù)病房CAUTIs的發(fā)病率下降了24%。長(zhǎng)期急診醫(yī)院的CLABSIs和CAUTIs的發(fā)病率與住院康復(fù)機(jī)構(gòu)CAUTIs的發(fā)病一樣都出現(xiàn)下降。耐萬古霉素腸球菌、腸桿菌科超廣譜β-內(nèi)酰胺酶表型以及（特別是在長(zhǎng)期急診醫(yī)院）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌引起感染的頻率，凸顯了在醫(yī)院內(nèi)預(yù)防CAUTIS感染的重要性。多部門之間的合作對(duì)于成功預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染是非常重要的，這些部門包括美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部（the U.S.Department of Healthand Human Services，HHS），其中含美國(guó)CDC、衛(wèi)生部助理秘書處、醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心以及衛(wèi)生研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)。例如，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的報(bào)告和賠付激勵(lì)促使透明度和問責(zé)制更大化，該機(jī)構(gòu)的醫(yī)院合作與質(zhì)量創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)成為了最佳實(shí)踐的推廣。

最近，艱難梭菌被認(rèn)為是急診醫(yī)院最常見的HAI病原。2011年，該菌造成453 000例感染，29 000例病人在確診30 d內(nèi)死亡。94%的CDIs與先前或者當(dāng)前醫(yī)療行為暴露有關(guān)。2011-2014年，急診醫(yī)院的CDI標(biāo)化感染比總體僅下降了8%；需要注意的是，2013-2014年上升了4%。預(yù)防艱難梭菌和抗生素耐藥菌的感染尚需更多工作。

控制耐藥菌的威脅與預(yù)防HAIs發(fā)生，加強(qiáng)抗菌藥物的管理以降低微生物面臨的選擇性壓力作用，以及阻止抗生素耐藥菌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)及機(jī)構(gòu)間的傳播息息相關(guān)。在操作過程中，嚴(yán)格遵循血管和膀胱導(dǎo)管插入、維護(hù)以及移除的推薦指征和指南，能夠有效地預(yù)防導(dǎo)管和醫(yī)療過程造成的感染。CDC及其合作伙伴正在以2015年NHSN的數(shù)據(jù)為新的基線數(shù)據(jù)，落實(shí)HHS新提出的2020年12月應(yīng)達(dá)到的HAI目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的關(guān)鍵措施是建立預(yù)防針對(duì)性的評(píng)估策略，通過不相稱的HAI數(shù)值識(shí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在感染控制中的差異。除了減少治療使用抗生素的需求，HAI的預(yù)防還控制了感染的并發(fā)癥，包括主要死因之一的敗血癥。

與預(yù)防HAI配合開展的是醫(yī)院抗菌藥物管理計(jì)劃的實(shí)施。達(dá)成該計(jì)劃要求當(dāng)開始使用必須抗生素時(shí)，尤其對(duì)膿毒血癥患者而言，總是盡快獲取細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果重新評(píng)估繼續(xù)使用抗生素的需求，在不需要使用或者抗生素產(chǎn)生耐藥的情況下停用抗生素；選用合適的藥物并給予適當(dāng)?shù)膭┝亢徒o藥頻率?？股乇┞侗还J(rèn)為CDI的最重要的可改變的危險(xiǎn)因素，抗菌藥物管理是潛在的最有效的CDI預(yù)防策略。氟喹諾酮類藥物使用增加促進(jìn)高毒性、耐氟喹諾酮類艱難梭菌027毒株在北美和歐洲的出現(xiàn)和擴(kuò)散。在該毒株控制達(dá)標(biāo)的醫(yī)院內(nèi)，降低這類抗生素的不必要使用非常重要。正常菌群的破壞將增加病人獲得其他HAI病原耐藥菌株的風(fēng)險(xiǎn)，菌株一旦克隆成功便造成感染，這點(diǎn)并未得到廣泛認(rèn)可?？剐詡鬟f基因與增強(qiáng)毒力的基因能在同一質(zhì)?；蛉旧w上攜帶，導(dǎo)致高適應(yīng)性耐藥病原體的出現(xiàn)。美國(guó)CDC總結(jié)了成功管理抗菌藥物項(xiàng)目的核心要素，這些要素有助于確保必要抗生素的及時(shí)啟用，降低不必要抗生素的濫用，從而降低CDI和耐藥感染風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的治療效果，并節(jié)約醫(yī)療成本。

與HAI預(yù)防和抗菌藥物管理配合開展的第3個(gè)必要策略是預(yù)防交叉感染。要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者必須促進(jìn)手部衛(wèi)生、房間清潔以及使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備，并且密切關(guān)注在他們醫(yī)院或所在地區(qū)發(fā)生的由耐藥菌引起的醫(yī)療相關(guān)感染暴發(fā)。就艱難梭菌而言，在所有耐藥菌中，該菌的獨(dú)特在于產(chǎn)生孢子，因此，必須采取特殊的環(huán)境措施阻止其傳播。由于耐藥菌株比其他菌株的毒力更強(qiáng)，因而他們可能更易于在已接受抗生素治療的病人體內(nèi)克隆和感染，阻斷這些菌株的傳播可同時(shí)降低醫(yī)療相關(guān)感染的數(shù)量以及由耐藥威脅引起的醫(yī)療相關(guān)感染可能性。當(dāng)適應(yīng)性強(qiáng)的抗性菌株在一個(gè)地區(qū)出現(xiàn)和擴(kuò)散時(shí)，為幫助臨床醫(yī)生、醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者以及州、地方衛(wèi)生行政部門及時(shí)了解情況，CDC及其合作伙伴正建立一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)能更好地監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)耐藥威脅，通過一個(gè)新的HAI抗生素耐藥病人安全分布圖可以更容易地從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得抗生素耐藥數(shù)據(jù)。

在長(zhǎng)期急診醫(yī)院中，每4個(gè)HAIs中就有1個(gè)是由耐藥菌引起的。此外，有限的數(shù)據(jù)表明，CDI在長(zhǎng)期急診醫(yī)院的發(fā)病比其在短期急診醫(yī)院高數(shù)倍。其中一個(gè)貢獻(xiàn)因素是病人從急診醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房向外轉(zhuǎn)診，病人在重癥監(jiān)護(hù)病房期間暴露于抗菌藥物，導(dǎo)致其自身微生物菌群被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥菌在體內(nèi)增殖。長(zhǎng)期急診醫(yī)院則能在有業(yè)務(wù)聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成的社區(qū)之間傳播或放大抗生素耐藥性。有業(yè)務(wù)聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同合作對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)新出現(xiàn)的抗生素耐藥威脅非常關(guān)鍵。協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的預(yù)防計(jì)劃對(duì)社區(qū)或地區(qū)的影響最大。通過信息分享、務(wù)實(shí)的專業(yè)態(tài)度和區(qū)域領(lǐng)導(dǎo)力，多部門間的協(xié)調(diào)合作對(duì)于預(yù)防抗生素耐藥菌的感染和擴(kuò)散比醫(yī)院的單獨(dú)行為效果更明顯。

本報(bào)告的調(diào)查結(jié)果至少存在兩個(gè)局限性。第1，SIR計(jì)算中涉及到的感染數(shù)據(jù)僅是所有已評(píng)價(jià)的耐藥感染數(shù)據(jù)中的一個(gè)子集?？股啬退幐腥緮?shù)據(jù)的全集包括來自于任何類型SSI和其他感染部位上報(bào)的感染事件，無論該部位數(shù)據(jù)是否可用于SIR的計(jì)算。第2，耐藥性報(bào)告主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果手工撰寫的，可能存在檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤或者信息不完整的現(xiàn)象。盡管存在這些局限性，這些數(shù)據(jù)仍為2014年美國(guó)預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染的現(xiàn)狀以及預(yù)防耐藥菌在各種住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)散的持續(xù)挑戰(zhàn)提供了重要信息。如果醫(yī)生、護(hù)士以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者能夠長(zhǎng)期、全面地遵守所有預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染的建議，這些預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染包括預(yù)防導(dǎo)管和醫(yī)療過程感染、抗菌藥物的管理以及阻止其傳播措施的實(shí)施，那么預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染和阻止耐藥性的擴(kuò)散是可能的。

翻譯：劉洪霞 審校：金克峙