上海市2002—2006年胰腺癌人群生存狀況研究

楊沁平　吳春曉　施亮　顧凱　龔楊明　彭鵬　張敏璐　向泳梅　鮑萍萍　鄭瑩

摘要：目的 分析上海2002-2006年發(fā)病的胰腺癌患者生存情況。方法 利用上海市腫瘤登記處收集的2002-2006年胰腺癌登記和生存隨訪報(bào)告資料，采用壽命表法和EdererⅡ法計(jì)算胰腺癌患者的觀察生存率（0s）和相對(duì)生存率（RS），分析影響胰腺癌患者生存率的因素。結(jié)果 2002-2006年上海市胰腺癌患者5年OS為6.63%，RS為10.11%。不同年齡段胰腺癌患者的5年OS不同，隨著年齡增大，生存率逐漸降低。診斷時(shí)期為I期、Ⅱ期的胰腺癌患者生存率高于Ⅲ期、Ⅳ期。腫瘤位于胰體的患者生存率高于其他部位。不同性別、市郊間患者生存率無(wú)明顯差別。30年間，上海市區(qū)男女胰腺癌生存率均有所上升。結(jié)論 上海市胰腺癌生存率逐步提高，年齡、腫瘤分期、亞部位等因素對(duì)胰腺癌生存率有影響。

關(guān)鍵詞：胰腺癌；生存率；流行病學(xué) 中圖分類號(hào)：R 735.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)估計(jì)，2012年全球胰腺癌新發(fā)病例約33.8萬(wàn)例，死亡約33.0萬(wàn)例，分別占全部腫瘤的2.4%和4.0%。近年來(lái)我國(guó)胰腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，2015年我國(guó)新發(fā)胰腺癌約9.01萬(wàn)例，死亡約7.94萬(wàn)例。胰腺癌是一種惡性程度高的消化系統(tǒng)腫瘤，預(yù)后差，生存率低。本研究根據(jù)上海市腫瘤登記處收集的胰腺癌登記和生存隨訪報(bào)告資料，對(duì)胰腺癌患者的觀察生存率（observed survival，OS）和相對(duì)生存率（relative survival，Rs）及其相關(guān)人口學(xué)和疾病狀況資料進(jìn)行分析，以反映上海地區(qū)胰腺癌患者的生存現(xiàn)況。 1資料與方法

1.1資料來(lái)源

本資料來(lái)源于上海市腫瘤登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)《上海市惡性腫瘤報(bào)告辦法》，全市具有腫瘤診斷能力的180家醫(yī)院參與惡性腫瘤報(bào)告。報(bào)告的范圍是具有上海市戶籍的惡性腫瘤病例。2002-2006年共診斷登記胰腺癌病例8 517例。本資料提及的“市區(qū)”指黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、靜安區(qū)、普陀區(qū)、虹口區(qū)、閘北區(qū)和楊浦區(qū)8個(gè)中心城區(qū)；“郊區(qū)”指閔行區(qū)、寶山區(qū)、嘉定區(qū)、浦東新區(qū)、金山區(qū)、松江區(qū)、奉賢區(qū)、青浦區(qū)和崇明縣9個(gè)周圍城區(qū)。胰腺癌的組織病理學(xué)類型分類按照世界衛(wèi)生組織出版的《胰腺腫瘤病理學(xué)分類》分為導(dǎo)管腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、其他和未分類腫瘤。

所有病例通過(guò)核對(duì)死亡信息以及社區(qū)主動(dòng)隨訪獲得生存結(jié)局資料。隨訪截止時(shí)間為2011年12月31日，所有納入研究的病例均在診斷后隨訪滿5年。核對(duì)死亡信息資料從上海市疾病預(yù)防控制中心的上海全死因登記報(bào)告系統(tǒng)以及醫(yī)院報(bào)告的惡性腫瘤死亡病例信息中獲得，其中上海全死因登記報(bào)告系統(tǒng)覆蓋上海戶籍的所有死亡病例。通過(guò)定期核對(duì)，獲得并補(bǔ)充病例死亡的結(jié)局、死亡原因和死亡日期等信息。若同一病例不同來(lái)源資料的信息有所不同，則采用全死因登記系統(tǒng)的資料。到隨訪終止時(shí)，其中胰腺癌患者死亡的比例為96.72%，胰腺癌患者中死于腫瘤的比例為87.00%。社區(qū)主動(dòng)隨訪信息資料來(lái)源于上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)向所有存活的癌癥患者提供規(guī)范化社區(qū)隨訪服務(wù)同時(shí)收集的生存情況。在隨訪終止期后，對(duì)于隨訪資料中歷年撤銷隨訪和未落實(shí)隨訪的病例進(jìn)行入戶調(diào)查和公安局資料核對(duì)兩種方式進(jìn)行再次調(diào)查。通過(guò)社區(qū)主動(dòng)隨訪獲得的資料，在2002-2006年診斷的胰腺癌病例中，完全隨訪的比例為99.94%，失訪的比例為0.06%。去除僅有死亡證明的病例14例，研究實(shí)際納入分析的病例為8 503例。

人口資料來(lái)源于上海市公安局定期發(fā)布的年終人口數(shù)和人口構(gòu)成。

1.2數(shù)據(jù)質(zhì)量

全部病例的疾病分類編碼采用ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤病理組織學(xué)類型編碼采用ICD-04標(biāo)準(zhǔn)。胰腺癌的編碼為C25。納入分析的胰腺癌病例病理組織學(xué)診斷比例（HV%）為20.42%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

OS是指觀察對(duì)象活過(guò)多個(gè)單位時(shí)間的概率，RS為OS與期望生存率之比。期望生存率估算所使用的分析為同年份的人群簡(jiǎn)略壽命表，由上海市疾病預(yù)防控制中心全死因統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)根據(jù)當(dāng)年死亡實(shí)際情況編制。OS采用壽命表法計(jì)算，根據(jù)同期簡(jiǎn)略壽命表中的生存概率，采用EdererⅡ法計(jì)算1～5年RS，不同特征患者間的OS比較采用log-rank檢驗(yàn)。本研究采用SPSS 22.0及Excel2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1一般情況

胰腺癌患者平均發(fā)病年齡為（69.56±11.87）歲；男性4 593例（54.02%），女性3 910例（45.98%）；市區(qū)患者4 063例（47.78%），郊區(qū)患者4 440例（52.22%）；診斷時(shí)期別中有明確分期的2 630例（30.93%），主要為Ⅳ期（20.42%），分期不詳?shù)? 873例（69.07%）；腫瘤亞部位明確的3 934例（46.27%），主要發(fā)生在胰頭（35.19%），部位不明的4 569例（53.73%）。病理學(xué)分類中導(dǎo)管腺癌231例（2.72%），83.38%患者的組織學(xué)類型不明。65歲以上發(fā)病的胰腺癌患者占71.35%。見(jiàn)表1。

2.2胰腺癌生存率

2002-2006年上海市診斷的胰腺癌病例共8 503例，患者5年OS為6.63%。男性和女性患者的5年OS分別為6.21%和7.10%，不同性別患者間5年OS差別不明顯。患者5年RS為10.11%，男性和女性的5年RS分別為9.60%和10.81%。不同年齡段胰腺癌患者的5年OS存在明顯差別，患者5年OS隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降，75歲及以上年齡段5年OS最低，為3.25%。胰腺癌患者中0～34歲年齡段的5年RS最高，為51.22%，65～74歲年齡段的RS最低，為8.71%。

市區(qū)和郊區(qū)胰腺癌患者的5年OS分別為6.30%和6.97%，市區(qū)與郊區(qū)患者間5年OS沒(méi)有明顯差別。市區(qū)和郊區(qū)的患者5年RS分別為10.12%和10.14%。

診斷時(shí)不同期別胰腺癌患者5年OS有明顯差別，Ⅳ期的胰腺癌患者5年OS最低，為4.34%。不同期別胰腺癌患者的5年RS分別是：I期為19.18%，Ⅱ期為21.51%，Ⅲ期為11.92%，Ⅳ期為6.19%，分期不詳為10.27%。不同解剖亞部位的胰腺癌患者5年OS有明顯差別，亞部位為胰體的患者5年OS最高，為13.48%。不同解剖亞部位的胰腺癌患者的5年RS分別是：胰頭為12.77%，胰體為18.50%，胰尾為12.37%，其他為11.47%，部位未明確為7.58%。

在有明確類型的患者中，不同腫瘤組織學(xué)類型的胰腺癌患者5年OS有明顯差別，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的5年OS高于其他組織學(xué)類型的胰腺腫瘤。同時(shí)，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的5年RS也高于其他類型胰腺腫瘤。但由于大多數(shù)患者組織學(xué)類型不明，該結(jié)論仍需更多大樣本研究驗(yàn)證（表2）。

2.3生存率時(shí)間變化

資料顯示，自1972—1976年和2002—2006年，上海市區(qū)胰腺癌患者生存率總體呈上升趨勢(shì)，男性5年OS從2.7%上升至6.0%，女性5年OS從2.7%上升至6.6%。胰腺癌患者的RS同時(shí)升高，男性5年RS從3.1%上升至10.0%，女性5年RS從3.0%升至10.3%（圖1～4）。

3討論

胰腺癌相比其他癌癥生存率低。南澳大利亞2001-2006年胰腺癌5年OS為4.9%，丹麥2004-2006年為3.4%，同期德國(guó)和美國(guó)的胰腺癌5年RS僅分別為10.7%和10.3%。

研究結(jié)果顯示中國(guó)胰腺癌生存率資料較少見(jiàn)，啟東市1972-2011年胰腺癌患者總體5年OS及RS分別為4.87%及6.30%；重慶市九龍坡區(qū)2008-2013年胰腺癌5年OS為9.69%。幾項(xiàng)研究中上海的胰腺癌5年觀察生存率低于重慶，略高于江蘇啟東。但各研究分析的時(shí)間差異可能會(huì)對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

本研究中，男性和女性胰腺癌患者的5年OS沒(méi)有明顯差別，與Arnachellum等得出結(jié)論相同。但也有部分研究顯示，不同性別患者的相對(duì)生存率有差異，女性高于男性。

胰腺癌患者的生存率與年齡有關(guān)，患者5年OS隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降，75歲以上年齡段5年OS最低。國(guó)內(nèi)外研究均表明，年齡為影響胰腺癌預(yù)后的因素，尤其對(duì)于分級(jí)較高（G2、G3級(jí)）和分期較高（Ⅲ、Ⅳ期）的患者預(yù)后受年齡因素影響更大。這可能是由于高齡患者更容易發(fā)生多個(gè)抑癌基因突變，使促腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的信號(hào)通路發(fā)生更加顯著的激活；另外，高齡患者由于身體虛弱或共患其他疾病的緣故，接受外科手術(shù)或輔助化療的比例較年輕人低，可能影響他們的生存率。

有研究指出，患者所在地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素（家庭收入、居住狀況、受教育程度）影響著胰腺癌生存率。經(jīng)濟(jì)更發(fā)達(dá)的城市中患者生存率較偏僻的鄉(xiāng)村或較貧窮的地區(qū)高。上海市市區(qū)與郊區(qū)胰腺癌患者的5年OS無(wú)明顯差異。可能緣于近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，郊區(qū)城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，上海市區(qū)與郊區(qū)的經(jīng)濟(jì)差距越來(lái)越小，衛(wèi)生資源配置越來(lái)越均衡，促使上海胰腺癌生存率在市郊間無(wú)差別。

研究顯示，不同分期的胰腺癌，其生存率有所差異，Ⅲ期、Ⅳ期患者生存率顯著低于Ⅰ期、Ⅱ期。與多數(shù)研究得出的生存率隨分期增高而降低的結(jié)論有所不同，本研究中Ⅱ期患者的5年OS高于Ⅰ期。將各確診時(shí)期別5年Os比較發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期、Ⅱ期患者間5年OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李文英等得出結(jié)果相同，但也有研究不支持兩期生存率無(wú)差異的結(jié)論。考慮到上述研究Ⅰ、Ⅱ期患者樣本量不大，本研究多數(shù)患者分期不明，該結(jié)論有待更多大樣本流行病學(xué)研究證實(shí)。與既往研究結(jié)果相符，進(jìn)入Ⅲ期后，腫瘤分期對(duì)患者生存率產(chǎn)生較大影響，2002-2006年上海有明確分期的胰腺癌患者中，被診斷時(shí)已達(dá)Ⅳ期的患者超過(guò)66%。胰腺癌發(fā)病隱匿，許多病人被確診時(shí)病情已發(fā)展至晚期，診斷時(shí)的分期不佳也是影響胰腺癌生存率的因素之一。

本研究中，不同解剖亞部位的胰腺癌5年OS有差異，胰體生存率最高。目前各國(guó)學(xué)者相關(guān)研究得出的結(jié)果不一：Sirri等研究顯示胰尾生存率最高；Eloubeidi等和Lau等得出的結(jié)論為位于胰頭的胰腺癌生存率最高，但Lau同時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然胰頭癌總體生存高于胰體/胰尾，但局部胰腺癌（10cal-stage pancreatic cancers）中胰頭的生存率要低于胰體/胰尾。有關(guān)亞部位對(duì)胰腺癌生存期的影響還需進(jìn)一步探索。

本研究中大多數(shù)患者組織學(xué)類型不明，在有明確類型的患者中，不同腫瘤組織學(xué)類型的胰腺癌患者生存率存在明顯差異，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤明顯高于其他類型，與各國(guó)研究得出結(jié)論相符。有學(xué)者稱，胰腺腺癌相比神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有更高程度的基質(zhì)增生（粘連形成）和腫瘤缺氧微環(huán)境，阻礙藥物輸送，這可能是影響不同組織學(xué)類型患者預(yù)后差異的因素之一，但其機(jī)制仍需基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科深入探討。由于本研究組織學(xué)類型不明患者比例較高，該結(jié)論仍需更多大樣本研究驗(yàn)證。

本研究中許多登記病例的分期、腫瘤亞部位及組織學(xué)分類不明，可能會(huì)使研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚；另外，由于缺少治療、手術(shù)信息，無(wú)法分析治療干預(yù)措施對(duì)胰腺癌生存率的影響，有待通過(guò)進(jìn)一步研究挖掘影響胰腺癌預(yù)后的因素。

上海2002-2006年人群胰腺癌生存率分析顯示，上海市胰腺癌5年OS、RS正逐步提高。研究表明，個(gè)人因素、生活方式（如吸煙、飲酒、肥胖等）、疾病因素（如糖尿病、胰腺炎等）都會(huì)影響胰腺癌的發(fā)病。但胰腺癌早期癥狀不典型，早期診斷難，又不適宜開(kāi)展大規(guī)模的人群篩查。除了繼續(xù)加強(qiáng)胰腺癌相關(guān)知識(shí)的宣傳外，需探索更為可靠、有效的診斷篩查方法，并鼓勵(lì)高危人群定期體檢。胰腺癌防治的形勢(shì)依然嚴(yán)峻，生存情況不容樂(lè)觀，仍需要各方共同努力，減輕胰腺癌的疾病負(fù)擔(dān)。