倪家驤：等離子消融術(shù)新適應(yīng)證

蘇暄

疼痛是一門年輕而古老的學(xué)科，從附屬于麻醉和外科，到成為與內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等并列的一級(jí)學(xué)科，期間走過(guò)了一段艱難的歲月。

1989年，中國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（CASP）在北京成立。1992年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)成立。隨后各地相繼成立疼痛治療和研究機(jī)構(gòu)。其中，以北京發(fā)展最快，目前70%～80%的基層醫(yī)院、二級(jí)以上醫(yī)院均設(shè)置了疼痛科室，疼痛?？漆t(yī)生的隊(duì)伍日益壯大。2007年7月16日，前衛(wèi)生部簽發(fā)了當(dāng)年第227號(hào)文件，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中增加“疼痛科”作為一級(jí)診療科目，疼痛科的地位終獲確立。然而時(shí)至今日，疼痛學(xué)科走過(guò)了28個(gè)年頭，成為一級(jí)學(xué)科亦有10年，大多數(shù)人對(duì)疼痛科仍知之甚少，甚至包括部分醫(yī)生，對(duì)疼痛科的診療范圍尚不十分清楚。從總體上看，我國(guó)疼痛學(xué)科的發(fā)展與臨床需求仍不相匹配，主要表現(xiàn)為臨床技術(shù)水平與患者需求之間存在鴻溝。

而論及疼痛學(xué)科多年來(lái)致力于填補(bǔ)這道鴻溝，更好地滿足患者需求，不能不提到一個(gè)名字——中國(guó)疼痛康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟理事長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛診療中心主任倪家驤教授。

1992年，倪家驤教授從日本學(xué)成歸來(lái)后，毅然決然地放棄了麻醉科主任的位置，投身于疼痛領(lǐng)域，成為開疆?dāng)U土的領(lǐng)軍者。他是國(guó)內(nèi)唯一的疼痛醫(yī)學(xué)博士生導(dǎo)師和博士后導(dǎo)師，培養(yǎng)了近百名疼痛醫(yī)學(xué)碩士、博士和數(shù)千名進(jìn)修醫(yī)生。他帶領(lǐng)中國(guó)的疼痛學(xué)科邁上了世界的舞臺(tái)，擔(dān)任了世界疼痛醫(yī)師協(xié)會(huì)主席（2010～2012），并成功舉辦了2011年北京國(guó)際疼痛論壇。開創(chuàng)和推廣先進(jìn)的疼痛微創(chuàng)介入治療技術(shù)，他是當(dāng)仁不讓的急先鋒。在疼痛醫(yī)學(xué)前沿領(lǐng)域，特別是盤源性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和椎間孔鏡技術(shù)方面有著很深的造詣。

今天，從他所在的臨床基地和研究所，仍不斷傳遞出最新最前沿的探索性資訊。日前，倪家驤教授以積累4年的臨床一線資料為基礎(chǔ)，闡述了等離子射頻消融術(shù)治療疼痛的原理和在神經(jīng)痛治療領(lǐng)域探索性應(yīng)用。為什么會(huì)探索這一新的適應(yīng)證？倪家驤教授介紹，“這是我在參加北京市醫(yī)療事故鑒定時(shí)得到的啟發(fā)，當(dāng)時(shí)有兩個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)用低溫等離子消融術(shù)治療時(shí)不慎損傷了患者的神經(jīng)，導(dǎo)致其下肢無(wú)力的糾紛。神經(jīng)痛的治療能應(yīng)用射頻熱凝術(shù)毀損神經(jīng)，低溫等離子射頻消融技術(shù)是否也可行？于是我詢問(wèn)患者下肢除了出現(xiàn)無(wú)力，有無(wú)麻木感？患者答無(wú)任何麻木感。過(guò)去參加醫(yī)療事故鑒定時(shí)，如出現(xiàn)射頻熱凝消融術(shù)誤傷神經(jīng)時(shí)，患者反映下肢無(wú)力伴有麻木感，有的患者甚至還產(chǎn)生了螞蟻爬行、頻繁的針刺感伴麻木等異樣感?！?/p>

2012年起，倪家驤教授遂開始探索低溫等離子射頻消融術(shù)這一技術(shù)在神經(jīng)痛領(lǐng)域的應(yīng)用。低溫等離子消融成形術(shù)（CD）是近年來(lái)快速普及的升級(jí)技術(shù)，作用部位為靶點(diǎn)、纖維環(huán)或髓核。工作溫度為40～70℃。作用機(jī)制為通過(guò)汽化，皺縮降低間盤內(nèi)壓力，解除突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫從而減輕疼痛。應(yīng)用范圍是頸、腰椎間盤突出，腰椎間盤內(nèi)源性疼痛。我們認(rèn)為，低溫等離子射頻消融問(wèn)盤和神經(jīng)的工作原理一致。低溫等離子射頻消融術(shù)不依賴熱效應(yīng)，而是通過(guò)100～500kHz射頻電場(chǎng)+特殊的雙極刀頭，在高頻的振蕩下，在刀頭局部生成低溫等離子體層（由較大動(dòng)能并自由運(yùn)動(dòng)的離子組成），有動(dòng)能的離子體層能打斷分子鍵，切割或消融神經(jīng)組織，使其分解汽化并從穿刺通道中排出體外，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)還有低溫皺縮凝固功能，在阻滯疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的同時(shí)不產(chǎn)生麻木感。其原理是在凝固過(guò)程中阻斷傳導(dǎo)溫覺、疼痛的細(xì)纖維，對(duì)觸覺的粗纖維影響小，因而麻木感少。

低溫等離子射頻消融術(shù)的原理

在神經(jīng)病理性疼痛形成過(guò)程中有一些傳導(dǎo)通路，當(dāng)外周傳入神經(jīng)末梢的感受器受到傷害性刺激后，產(chǎn)生疼痛電信號(hào)，沿著外周神經(jīng)軸索傳人脊髓并上傳到大腦，患者會(huì)有疼痛感。倪家驤教授介紹，我們目前能開展的神經(jīng)毀損治療主要有三個(gè)部位，一是在外周神經(jīng)的神經(jīng)根、神經(jīng)干層面，把神經(jīng)切斷以中止外周疼痛信號(hào)的傳遞，二是對(duì)在椎間孔內(nèi)部的背根神經(jīng)節(jié)進(jìn)行毀損，三是我們?cè)瓉?lái)對(duì)脊髓損傷后截癱的患者，進(jìn)行脊髓內(nèi)部特別是脊髓后角射頻熱凝毀損。我們首先在外周神經(jīng)和背根神經(jīng)節(jié)——“開關(guān)”處進(jìn)行毀損，然后在脊髓背角——“配電盤”處進(jìn)行毀損，讓疼痛信號(hào)不上傳到大腦。

目前開展較多的等離子射頻椎間盤消融主要應(yīng)用于椎間盤源性疼痛，而神經(jīng)毀損性消融應(yīng)用主要針對(duì)各種疑難神經(jīng)痛。倪家驤教授總結(jié)，低溫等離子神經(jīng)毀損性消融術(shù)治療神經(jīng)痛的主要應(yīng)用如下：第一、胸神經(jīng)毀損治療（帶狀皰疹神經(jīng)痛，胸部癌痛），在胸椎問(wèn)孔部位進(jìn)行消融，也有少數(shù)患者在肋骨下沿的肋間神經(jīng)進(jìn)行消融。第二，我們還應(yīng)用低溫等離子神經(jīng)毀損性消融術(shù)完成了大量的神經(jīng)后支毀損治療。神經(jīng)后支較為細(xì)小，消融迅速且無(wú)麻木感。頸神經(jīng)后支毀損可治療頸源性頭痛，腰神經(jīng)后支毀損可治療手術(shù)后疼痛，腰交感神經(jīng)毀損可治療下肢涼或缺血性疼痛。

第三，低溫等離子射頻消融術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)痛治療中療效較理想的是蝶腭神經(jīng)痛。節(jié)后纖維自蝶腭神經(jīng)節(jié)發(fā)出，進(jìn)入上頜神經(jīng)顴神經(jīng)支，進(jìn)入顴顳神經(jīng)，最終加入眼神經(jīng)的分支淚腺神經(jīng)，支配淚腺分泌，節(jié)后纖維還經(jīng)腭支和鼻支分布，腭、咽、鼻粘膜腺的分泌纖維到達(dá)蝶腭神經(jīng)節(jié)，在節(jié)內(nèi)形成突觸聯(lián)系。節(jié)后纖維向后的分支會(huì)引起耳鳴、一過(guò)性耳聾等耳部癥狀。導(dǎo)致叢集性頭痛的主要癥狀，如眼部、前額、上頜部位疼痛伴有側(cè)球結(jié)膜充血、流淚、流涕、出汗、眼瞼輕度水腫等，有些患者疼痛發(fā)作時(shí)還伴有迷走神經(jīng)興奮，惡心嘔吐、胸悶心慌。

病例：CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)治療蝶腭神經(jīng)痛，在CT定位下，經(jīng)側(cè)方入路，向翼腭窩注射少量造影劑，前為上頜竇，內(nèi)側(cè)是鼻腔，如在透視下穿刺易進(jìn)入鼻腔或上頜竇，如進(jìn)入鼻腔退針易帶出細(xì)菌引起翼腭窩感染，并易通過(guò)卵圓孔進(jìn)入顱內(nèi)，因此穿刺針進(jìn)入鼻腔相當(dāng)危險(xiǎn)；在CT引導(dǎo)下可分次穿，第一次穿刺，測(cè)量深度和角度，第二、三次再把針到位，注射造影劑顯示未進(jìn)入鼻腔和上頜竇，證明未刺破，插入等離子刀頭，插上電極進(jìn)行消融，患者持續(xù)面罩吸氧和非氣管插管靜脈麻醉。

第四，低溫等離子射頻消融治療殘端神經(jīng)痛和幻肢痛，效果也較好。既往認(rèn)為殘端神經(jīng)痛是外周性的，而幻肢痛是中樞性的，而從射頻熱凝術(shù)和等離子射頻消融的臨床資料出發(fā)，我們認(rèn)為這兩種神經(jīng)痛均是外周性的——進(jìn)行消融后患者的殘端痛和幻肢痛同時(shí)消失，而并不是分離的。如對(duì)上肢殘端神經(jīng)痛且伴有幻肢痛，我們?cè)跉埗诉M(jìn)行消融后，殘端痛和幻肢痛都消失了。

我們?cè)诟鞣N殘端手術(shù)部位均進(jìn)行了探索性應(yīng)用，療效較好。病例1：下肢殘肢痛患者先進(jìn)行前方的骨神經(jīng)消融，再?gòu)暮蠓竭M(jìn)行坐骨神經(jīng)消融。病例2：椎間孔部位的臂叢神經(jīng)根斷裂導(dǎo)致的疼痛，從頸椎的椎間孔部位進(jìn)行穿刺，從椎靜脈的后方對(duì)神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)進(jìn)行消融。病例3：手指殘端神經(jīng)痛（1例），在手指尖端插上兩個(gè)電極，消融時(shí)疼痛劇烈，剛要進(jìn)行麻醉，疼痛就已緩解；手指部位神經(jīng)非常細(xì)，殘端消融非常快，幾秒鐘完成。病例4：慢性椎間盤源性腹痛的消融，過(guò)去我們?cè)谶@些部位放置導(dǎo)管，給予連續(xù)藥物輸注糖皮質(zhì)激素和局麻藥，效果較好，但有一部分患者容易復(fù)發(fā)。我們分析，或由于局部椎間盤有裂隙，當(dāng)炎癥消除后還在不斷釋放炎性物質(zhì)，引起新的炎癥，導(dǎo)致腹部疼痛復(fù)發(fā)，遂在問(wèn)盤邊緣進(jìn)行消融再放入導(dǎo)管固定留置連續(xù)給藥，止痛后拔出，這樣處理后患者疼痛復(fù)發(fā)減少，目前仍在隨訪長(zhǎng)期療效。

在三叉神經(jīng)半月節(jié)消融治療三叉神經(jīng)痛領(lǐng)域，倪家驤教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)也作了很多嘗試。他帶領(lǐng)研究生隨訪了1035例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的患者，觀察其遠(yuǎn)期療效、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)，結(jié)果發(fā)表在美國(guó)相關(guān)的雜志上。很多國(guó)外專家認(rèn)為這是很大的病例組，希望獲得更多的臨床信息，我們應(yīng)其要求又進(jìn)行了一些橫向的統(tǒng)計(jì)。

在1035例應(yīng)用射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的患者中，術(shù)后大部分患者的麻木感在2～3個(gè)月減輕，其中21名患者鎮(zhèn)痛效果很好，但麻木感嚴(yán)重。我們考慮這是熱凝術(shù)的溫度過(guò)高導(dǎo)致，能否把溫度降下來(lái)讓患者不再感到麻木？因此我們嘗試進(jìn)行了3例等離子射頻消融治療三叉神經(jīng)痛，由于設(shè)備問(wèn)題，這項(xiàng)研究暫時(shí)中止，主要問(wèn)題是當(dāng)CT引導(dǎo)下穿刺針通過(guò)半月節(jié)后，進(jìn)行電磁儀測(cè)試時(shí)，等離子設(shè)備的電流過(guò)強(qiáng)，輕輕的一個(gè)電流通過(guò)患者腦部，產(chǎn)生痛感劇烈，容易出現(xiàn)瀕死感。其中2例疼痛僅緩解了30%，1例緩解了50%。新型等離子射頻消融的機(jī)器問(wèn)世后，再繼續(xù)這些探討。

新方法需更多病例研究驗(yàn)證

“目前我們除三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛（易刺破血管壁導(dǎo)致出血）未開展外，其他種類的神經(jīng)痛治療都應(yīng)用等離子射頻消融術(shù)，其療效、患者舒適度和安全性優(yōu)于射頻熱凝術(shù)，已在科室成為常規(guī)治療，建議全國(guó)的疼痛診療中心都來(lái)開展?！蹦呒殷J教授表示。

為探索應(yīng)用低溫等離子神經(jīng)毀損性消融術(shù)治療多種神經(jīng)痛，倪家驤教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)建立了專門的病例數(shù)據(jù)庫(kù)，目前已完成了400例，發(fā)表了2篇英文論文，病例數(shù)量還在不斷增加（每周更新一次），在這一領(lǐng)域走在前列。隨訪結(jié)果顯示大多數(shù)病種療效較好，復(fù)發(fā)率低且無(wú)麻木感。在神經(jīng)痛領(lǐng)域，目前療效不滿意的是三叉神經(jīng)痛低溫等離子神經(jīng)毀損性消融術(shù)，需要設(shè)備和穿刺套管針的改進(jìn)。但這一技術(shù)的發(fā)展前景非常好，改進(jìn)后有望用于三叉神經(jīng)痛的治療。我們正在與兩個(gè)廠家溝通，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高效率，加速設(shè)備的更新，神經(jīng)系統(tǒng)專用射頻所獨(dú)具的神經(jīng)系統(tǒng)的精確檢測(cè)功能，等離子射頻消融設(shè)備目前還不具備，希望今后上市的等離子射頻消融設(shè)備既能消融椎間盤，也能損毀神經(jīng)（需要增加神經(jīng)檢測(cè)功能）。

胸神經(jīng)毀損等離子消融毀損術(shù)主要應(yīng)用于治療帶狀皰疹神經(jīng)痛，胸部癌痛、開胸術(shù)后神經(jīng)痛，尤其用于胸腹部鎮(zhèn)痛效果較為理想。在胸膜椎間孔部位進(jìn)行穿刺，插入電極，進(jìn)行測(cè)試，如果患者的神經(jīng)受到電刺激，后背肌肉跳動(dòng)，患者有疼痛感。由于電流較強(qiáng)，一個(gè)短的電流通過(guò)產(chǎn)生比較強(qiáng)烈的疼痛，這也是我們要求改進(jìn)設(shè)備的原因。在椎間孔旁三維重建進(jìn)行消融，有的影像可看到神經(jīng)根，有的影像因神經(jīng)根受到穿刺針干擾消失，消融后患者的組織區(qū)域發(fā)紅，出現(xiàn)血管擴(kuò)張。

等離子消融治療難治性神經(jīng)痛前景光明

在神經(jīng)毀損性消融術(shù)中，目前射頻熱凝術(shù)是主要手段，其鎮(zhèn)痛療效好，但術(shù)后麻木是大問(wèn)題，低溫等離子神經(jīng)毀損性消融術(shù)為解決這一問(wèn)題提供了新方法，其最大特點(diǎn)是在消融的同時(shí)麻木感較少。神經(jīng)毀損性消融主要用于各種疑難性的神經(jīng)痛，往往以原發(fā)性發(fā)神經(jīng)痛為主，也有一些是繼發(fā)的神經(jīng)痛，而開放手術(shù)的后遺癥，與微創(chuàng)手術(shù)繼發(fā)的神經(jīng)損傷性疼痛是新問(wèn)題，也是目前最難以解決的疼痛問(wèn)題。如開胸術(shù)后神經(jīng)痛（神經(jīng)根損傷導(dǎo)致慢性神經(jīng)痛）、殘端神經(jīng)痛和幻肢痛，患者往往不能耐受長(zhǎng)期服藥的副作用，如果有種治療方法能一次性實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛、復(fù)發(fā)率低且副作用小，能滿足這部分患者的需求。由此可見，等離子神經(jīng)毀損今后可能作為神經(jīng)毀損術(shù)的主要手段應(yīng)用。

射頻熱凝術(shù)靠物理熱直接熱凝固神經(jīng)組織，溫度高時(shí)同步毀損各種神經(jīng)組織，術(shù)后治療區(qū)域麻木較重。等離子消融神經(jīng)的基本原理是，主要消融傳遞痛覺的細(xì)神經(jīng)纖維，對(duì)傳遞觸覺的粗神經(jīng)纖維影響較小。低溫等離子射頻消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有消融迅速、鎮(zhèn)痛效果明顯、幾乎無(wú)麻木（我科前期的病例經(jīng)治療后麻木感輕或無(wú)）。缺點(diǎn)是技術(shù)仍處于探索性階段，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)其他文獻(xiàn)報(bào)道可供參考，目前國(guó)內(nèi)僅有我院開展，臨床完成的例數(shù)尚少，不足以作為一種成熟技術(shù)予以大規(guī)模推廣應(yīng)用，希望更多醫(yī)院開展這項(xiàng)技術(shù)并與我們探討交流，使這一技術(shù)不斷完善。

倪家驤教授總結(jié)，低溫等離子消融術(shù)有確切的氣化消融和凝固皺縮作用，在神經(jīng)消融治療難治性神經(jīng)痛方面處于起步階段，但是隨訪的數(shù)據(jù)非常好。未來(lái)這項(xiàng)新技術(shù)將繼續(xù)探討三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛等神經(jīng)消融治療領(lǐng)域，有望替代傳統(tǒng)的治療方法，進(jìn)一步提高神經(jīng)痛療效和安全性。

專家小傳

倪家驤，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛診療中心主任、中國(guó)疼痛康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟理事長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)疼痛生物醫(yī)學(xué)研究所副所長(zhǎng)、麻醉科副主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。1988年河北醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)專業(yè)研究生畢業(yè)。1990年至1992年日本廣島大學(xué)醫(yī)學(xué)部訪問(wèn)學(xué)者。1988年至2002年河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科教授、主任醫(yī)師。

擅長(zhǎng)主要采用微創(chuàng)介入的方法治療三叉神經(jīng)痛、頭痛、頸肩腰腿痛、頸、腰椎間盤突出癥、癌癥疼痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛。CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛等各種神經(jīng)痛，膠原酶溶解術(shù)、臭氧溶解術(shù)和射頻成形術(shù)治療椎間盤突出癥、連續(xù)內(nèi)臟神經(jīng)阻滯治療各種頑固性內(nèi)臟神經(jīng)痛。

擔(dān)任第十四屆世界疼痛醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、世界疼痛醫(yī)師協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)學(xué)醫(yī)師分會(huì)疼痛康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)學(xué)醫(yī)師分會(huì)委員、北京市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)專家委員會(huì)委員、《麻醉與監(jiān)測(cè)論壇雜志》副主編、《中華麻醉大查房》編委會(huì)疼痛醫(yī)學(xué)主編。