不同時機和手術(shù)方式在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用與臨床適用性研究

黃堅

[摘要]目的 研究不同時機及手術(shù)方式治療高血壓腦出血的臨床效果，并分析其適用性。方法 選取2012年1月～2016年1月我院收治的301例高血壓性腦出血患者作為研究對象，將其按照治療時機（發(fā)病到入院接受治療的時間）的不同分為三組，超早期治療組（<6 h）81例、早期治療組（6～24 h）156例、晚期治療組（>24 h）64例；以患者的出血部位、出血量、血腫程度等為依據(jù)選擇不同的手術(shù)方式分組，去骨瓣減壓血腫清除術(shù)組92例、小骨窗開顱血腫清除術(shù)組121例、穿刺引流術(shù)組88例，比較不同時機和手術(shù)方式下患者的治療效果。結(jié)果 超早期治療組、早期治療組及晚期治療組患者的近期治療優(yōu)良率分別為77.8%、50.0%、35.9%，隨訪期預(yù)后良好率分別為72.8%、56.4%、31.2%，均有超早期治療組優(yōu)于早期治療組及晚期治療組，早期治療組優(yōu)于晚期治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。去骨瓣減壓血腫清除術(shù)組、小骨窗開顱血腫清除術(shù)組、穿刺引流術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為40.2%、24.8%、10.2%，去骨瓣減壓血腫清除術(shù)組最高，而穿刺引流術(shù)組最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；再出血發(fā)生率分別為8.7%、7.4%、10.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于符合手術(shù)條件的患者，盡早實施手術(shù)治療可以有效改善其神經(jīng)功能，獲得良好的預(yù)后效果，而手術(shù)方式的選擇則要綜合考慮患者的患病情況、身體狀態(tài)等，以降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進其預(yù)后生存質(zhì)量的提高。

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血；手術(shù)時機；手術(shù)方式；適用性

[中圖分類號] R743.34 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（b）-0055-04

Application and clinical applicability of different timing and surgical methods in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage

HUANG Jian

Department of Cerebral Surgery，Overseas Chinese Hospital of Puning City in Guangdong Province，Puning 515300，China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of different timing and surgical methods in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and analyze its applicability.Methods From January 2012 to January 2016，301 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted into our hospital were selected as study objects and divided into three groups，super-early treatment group （<6 h，n=81），early treatment group （6-24 h；n=156），and late treatment group （>24 h；n=64） according to different timing （time from disease attack to hospitalization for treatment）.Based on the bleeding position，amount of hemorrhage and degree of hematoma during the treatment，different surgical methods groups were selected，there were 92，121，and 88 cases in decompressive hematoma evacuation group，small bone window craniotomy group and puncture drainage group.The therapeutic effects in different time and surgical methods were compared.Results The excellent rate in the supev-early treatment group，early treatment group and late treatment group was 77.8%，50.0% and 35.9% in a short term，and the rate of favorable prognosis during followed-up visits was 72.8%，56.4% and 31.2%，the rate in the super-early treatment group was superior to that in the early treatment group and the late treatment group，and the early treatment group was superior to that in the late treatment group with statistical difference （P<0.05）.The incidence of complications decompressive hematoma evacuation group，small bone window craniotomy group and puncture drainage group was 40.2%，24.8%，and 10.2%.The incidence of complications in the decompressive hematoma evacuation group was the highest，and the incidence in the puncture drainage group was the lowest with statistical difference after comparison （P<0.05）.The incidence of rehaemorrhagia in these three groups was 8.7%，7.4%，and 10.2% respectively，which was not displayed significant difference （P>0.05）.Conclusion For patients meeting the surgical procedures，early implementation of surgical treatment can effectively improve neurological function and obtain a good prognosis.The selection of surgical methods should comprehensively consider patients′ disease condition and physical state in order to decrease the incidence of complications and promote the quality of life in prognosis.

[Key words]Hypertensive intracerebral hemorrhage；Surgical timing；Surgical methods；Adaptability

腦出血是臨床常見的一種腦血管疾病，且>95%的腦出血發(fā)病均與高血壓息息相關(guān)[1]。臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)其不僅起病急，且有極高的致死致殘率，已經(jīng)成為人類生命和健康的重大威脅。因而，對患者的及時診斷，并選擇合理、科學(xué)的治療方式，無論對于挽救患者生命還是預(yù)后、生存質(zhì)量的改善都有十分重要的意義。本文探討對高血壓性腦出血患者采取不同的時機及手術(shù)術(shù)式治療高血壓腦出血的臨床效果，并分析其適用性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2016年1月我院收治的301例高血壓性腦出血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者均有高血壓病史；起病急，在發(fā)病72 h內(nèi)到我院就診；患者有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，并伴不同程度的意識障礙和神經(jīng)功能障礙；腦出血為首次發(fā)病；經(jīng)顱腦CT或者MRI等影像學(xué)手段檢查確診，且患者的出血量≥30 ml；患者符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議上制定的高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有手術(shù)治療的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦外傷或者因動脈瘤、靜脈畸形、腫瘤破裂等引起腦出血的患者；合并腦疝以及其他腦血管疾病的患者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。

按照治療時機（從發(fā)病到接受手術(shù)治療的時間）不同分為三組，超早期治療組（<6 h）、早期治療組（6～24 h）、晚期治療組（>24 h）分別有81、156、64例。超早期治療組中，男46例，女35例；年齡51～84歲，平均（66.2±3.1）歲；腦出血部位：基底節(jié)區(qū)、大腦半球、丘腦、腦室的各64、9、6、2例；平均出血量為（60.1±10.5）ml；格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為（9.2±0.9）分。早期治療組中，男81例，女75例；年齡49～82歲，平均（65.7±3.2）歲；腦出血部位：基底節(jié)區(qū)、大腦半球、丘腦、腦室的各115、21、15、5例；平均出血量為（58.9±10.1）ml；GCS評分為（9.3±1.2）分。晚期治療組中，男33例，女31例；年齡46～83歲，平均（64.1±3.5）歲；腦出血部位：基底節(jié)區(qū)、大腦半球、丘腦、腦室的各50、7、5、2例；平均出血量為（59.4±9.8）ml；GCS評分為（9.1±1.1）分。三組患者在性別、年齡、腦出血部位、平均出血量、GCS評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

同時，根據(jù)患者的出血部位、出血量、血腫程度等選擇不同的手術(shù)方式，去骨瓣減壓血腫清除術(shù)組92例，小骨窗開顱血腫清除術(shù)組121例，穿刺引流術(shù)組88例，三組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入院后經(jīng)確診，并確定無手術(shù)禁忌證后，經(jīng)積極的術(shù)前評估，以患者的出血部位、出血量、血腫程度等為依據(jù)選擇不同的手術(shù)方式。

1.2.1去骨瓣減壓血腫清除術(shù)組 采用全身麻醉的方式，以患者實際情況去骨瓣減壓，減壓窗足夠大以保證減壓充分，打開硬腦膜，直至血腫全部暴露出來，直視下進行血腫清除，以電凝止血，手術(shù)結(jié)束后對硬腦膜進行修補，對切口進行縫合。

1.2.2小骨窗開顱血腫清除術(shù)組 采用全身麻醉，于血腫最靠近顱骨的位置做一長約6 cm的切口，經(jīng)電鉆擴開骨窗，直徑為3 cm左右，在顯微鏡下操作，清除血腫，徹底止血。

1.2.3穿刺引流術(shù)組 采用局部麻醉，經(jīng)消毒鋪巾后，選擇合適長度的穿刺針穿刺，并于穿刺點處鉆過顱骨和硬腦膜，取出鉆芯，置換硬通道（北京比福特科技發(fā)展有限公司），并將其緩慢推進至血腫區(qū)域，以注射器對血腫進行多方向反復(fù)抽吸，生理鹽水沖洗。發(fā)病>6 h的患者需注入尿激酶，以夾管夾閉3～4 h后放開引流，并以沖洗液沖洗。

1.3觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2周，比較三組不同治療時機的臨床效果，評價標(biāo)準(zhǔn)[3-4]為：術(shù)后恢復(fù)效果良好，可以正常生活，伴有或不伴有輕度神經(jīng)功能障礙，格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評分為5分為優(yōu)秀；患者術(shù)后生活基本可以自理，合并中度神經(jīng)功能障礙，GOS評分為4分為良好；患者術(shù)后意識清晰但無法自理，合并重度神經(jīng)功能障礙，GOS評分為3分為中；患者術(shù)后處于植物生存狀態(tài)，GOS評分為2分為差；以患者術(shù)后GOS評分為1分為死亡。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

同時比較不同手術(shù)方式治療患者三組的并發(fā)癥發(fā)生情況、再出血發(fā)生率。

術(shù)后對患者進行為期半年的隨訪，并對其預(yù)后日常生活能力進行評價，參照ADL日常生活能力自理程度分級法[5]：以患者的生活能力完全恢復(fù)正常為Ⅰ級；以患者的生活能力基本恢復(fù)，可以自理并獨立生活為Ⅱ級；以患者的生活能力基本恢復(fù)，但無法實現(xiàn)完全自理，需要由他人協(xié)助方可完成部分活動為Ⅲ級；以患者的生活能力未能恢復(fù)，但頭腦處于清醒狀態(tài)為Ⅳ級；以患者處于植物人狀態(tài)為Ⅴ級。其中，分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的為預(yù)后效果良好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同手術(shù)時機治療組患者近期效果及隨訪生活能力的比較

超早期治療組、早期治療組及晚期治療組患者的近期治療優(yōu)良率分別為77.8%（63/81）、50.0%（78/156）、35.9%（23/64），超早期優(yōu)于早期優(yōu)于晚期治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。隨訪期預(yù)后良好率分別為72.8%（59/81）、56.4%（88/156）、31.2%（20/64），超早期治療組優(yōu)于早期治療及晚期治療組，早期治療組優(yōu)于晚期治療組，差異統(tǒng)計學(xué)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2不同手術(shù)方式治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再出血率的比較

去骨瓣減壓血腫清除術(shù)組、小骨窗開顱血腫清除術(shù)組、穿刺引流術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為40.2%（37/92）、24.8%（30/121）、10.2%（9/88），去骨瓣減壓血腫清除術(shù)組最高，而穿刺引流術(shù)組最低，差異統(tǒng)計學(xué)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其再出血發(fā)生率分別為8.7%（8/92）、7.4%（9/121）、10.2%（9/88），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，腦出血的治療水平也在不斷提高，但數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示高血壓性腦出血的致死致殘率仍可高達40%～60%[6-7]；加上社會經(jīng)濟水平提高后帶來的一系列工作、生活壓力，高血壓性腦出血的發(fā)病年齡不斷年輕化，發(fā)病率不斷升高[8]，其治療壓力也相應(yīng)增大。

臨床治療高血壓腦出血以手術(shù)為主，迅速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除腦組織壓迫，促進腦脊液循環(huán)改善則是主要目標(biāo)[9]。手術(shù)時機、手術(shù)方法的選擇不同，患者的治療效果也有差異。本文比較了發(fā)病時間<6 h、6～24 h及>24 h的患者實施手術(shù)治療后的效果，結(jié)果可見超早期治療組患者無論是在近期治療優(yōu)良率還是隨訪期預(yù)后良好率上均顯著優(yōu)于早期治療組及優(yōu)于晚期治療組，且早期組顯著優(yōu)于晚期組。這是由于腦出血發(fā)病后的0.5 h內(nèi)血腫開始形成，而發(fā)病<6 h，血腫部位發(fā)生水腫并能對神經(jīng)組織產(chǎn)生壓迫，而當(dāng)發(fā)病>24 h，患者的血腫增大程度可以>1/3[10-11]。從病理學(xué)角度進行分析，腦出血發(fā)生后的0.5 h，腦組織開始出現(xiàn)海綿樣改變，并隨發(fā)病時間的延長不斷擴大，發(fā)病后6 h則腦組織開始出現(xiàn)壞死，12 h后腦組織的壞死不可逆，因而早期手術(shù)治療意義重大[12-14]。但也有研究[15-17]認(rèn)為發(fā)病時間4 h內(nèi)實施手術(shù)，由于患者的出血尚未完全停止，血壓波動幅度大，病情不穩(wěn)定，情緒起伏較大者還會造成血腫繼續(xù)增大的情況，過早實施手術(shù)治療可能造成較高的術(shù)后再出血發(fā)生率，影響預(yù)后，因此也并不主張過早實施手術(shù)治療。發(fā)病時間>24 h，血腫周圍會有血清滲出，周圍腦組織發(fā)生水腫，甚至變性、壞死，并導(dǎo)致腦組織不可逆性神經(jīng)元損傷。綜合來看，發(fā)病時間4～6 h內(nèi)的治療優(yōu)良率與安全性俱佳，是理想的治療時機。

在治療手段上，一般出血量較小的患者可以選擇小骨窗開顱血腫清除術(shù)或者鉆孔穿刺血腫吸除術(shù)；如果出血量較大，或檢查中發(fā)現(xiàn)合并腦疝情況，可選擇實施大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。Broderick等[2]的研究中給出了比較詳細(xì)的手術(shù)方式選擇依據(jù)，主要根據(jù)出血時間、出血量、血腫位置、血腫形態(tài)等指標(biāo)進行判斷：①出血時間<6 h多可直接選擇小骨窗開顱血腫清除術(shù)，而合并一側(cè)瞳孔散大或GCS評分≤8分的患者需行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)；②患者出血量在40～60 ml時，可行穿刺引流或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，而出血量>60 ml并有腦疝形成的情況下需行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)；③患者的血腫位于內(nèi)、外囊或皮質(zhì)下，且出血部位形態(tài)、血腫形態(tài)都比較規(guī)則，邊緣整齊的情況下可以采用穿刺引流術(shù)。雖然從本文研究來看，微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，這是由于其創(chuàng)傷小、止血效果好、減壓充分，但不同手術(shù)的適應(yīng)證不同，治療中仍應(yīng)以患者的實際情況為依托選擇最佳方式。同時，三種治療方式的術(shù)后再出血率都比較高，需要做好定期復(fù)查，了解是否有再出血發(fā)生，給予及時處理。

總之，對于符合手術(shù)條件的患者，盡早實施手術(shù)治療可以有效改善其神經(jīng)功能，獲得良好的預(yù)后效果；而手術(shù)方式的選擇則要綜合考慮患者的患病情況、身體狀態(tài)等，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進其預(yù)后生存質(zhì)量的提高。

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