顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤誘導(dǎo)式栓塞治療的臨床研究

張震宇+蔣秋華+黃錦慶

[摘要]目的 評(píng)價(jià)誘導(dǎo)式栓塞治療對(duì)顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤（GIA）的臨床意義。方法 收集2011年1月～2013年7月我院因GIA行介入治療的20例（20枚）患者，具備完整的臨床資料，其中行彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞術(shù)治療10例，載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)治療10例，隨訪6～24個(gè)月，評(píng)價(jià)術(shù)后即刻造影結(jié)果及隨訪造影結(jié)果。結(jié)果 行彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞術(shù)的患者術(shù)后造影：完全閉塞8例（80%），大部分閉塞2例（20%）。行動(dòng)脈閉塞術(shù)的患者術(shù)后造影：完全閉塞6例（60%），大部分閉塞2例（20%），部分閉塞2例（20%）。末次隨訪造影：行彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞術(shù)的患者均為完全閉塞；行動(dòng)脈閉塞術(shù)的患者，7例為完全閉塞，1例為大部分閉塞，2例再開(kāi)放經(jīng)覆膜支架治療后轉(zhuǎn)為完全閉塞。結(jié)論 彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞術(shù)后即刻造影結(jié)果及隨訪造影結(jié)果均優(yōu)于載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)。

[關(guān)鍵詞]血管內(nèi)治療；巨大動(dòng)脈瘤；誘導(dǎo)式栓塞；載瘤動(dòng)脈栓塞

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）12（b）-0052-03

Clinical study of induced embolization in the treatment of giant intracranial aneurysm

ZHANG Zhen-yu JIANG Qiu-hua HUANG Jin-qing

Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical significance of induced embolization in the treatment of giant intracranial aneurysm （GIA）.Methods 20 patients undergoing interventional therapy in our hospital from January 2011 to July 2013 were enrolled in this study，which clinical data were obtained from 10 patients who underwent spring coil induced embolization and 10 cases were treated by occlusion of aneurysm.The results were followed up for 6-24 months，the results of immediate angiography and followed-up angiography were evaluated.Results Among postoperative angiography，8 patients （80%） were completely occluded and 2 patients （20%） were most occluded in patients underwent spring coil induced embolization.Among postoperative angiography，6 cases （60%） were completely occluded，2 cases （20%） were most occluded and 2 cases （20%） were partially occluded in patients underwent occlusion of aneurysm.The followed-up angiography was performed that all patients were completely occluded among patients underwent spring coil induced embolization；7 patients with complete occlusion，1 with most occlusion and 2 with re-opening after stent-graft embolization treatment turned to complete occlusion among patients underwent occlusion of aneurysm.Conclusion The results of angiography and followed-up angiography after spring coil induced embolization are better than those of occlusion of aneurysm.

[Key words]Endovascular treatment；Giant aneurysm；Induced embolization；Embolizing aneurysms

顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤（giant intracranial aneurysm，GIA）是指最大直徑>25 mm的動(dòng)脈瘤，發(fā)生率較高，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%左右，可分為梭形、囊狀及夾層3種，多發(fā)于50～70歲，位于前循環(huán)的約占66.7%（頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、眼動(dòng)脈），位于后循環(huán)的約占33.3%（基底動(dòng)脈分叉處、大腦后動(dòng)脈）[1]。通常表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性效應(yīng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血栓脫落導(dǎo)致的腦梗死等。GIA的自然預(yù)后較差，多數(shù)動(dòng)脈瘤會(huì)自發(fā)破潰，2年死亡率>60%[1]。GIA的保守治療效果欠佳，傳統(tǒng)治療方式如血管夾閉術(shù)、血運(yùn)重建術(shù)致殘率及死亡率均較高，分別為26%～35%和15%～21%[2-3]，這與GIA的瘤體巨大、位置特殊，常伴瘤頸寬大、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈血栓等因素有關(guān)。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，血管介入治療已成為治療GIA的有效方式，本文旨在探討彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞對(duì)治療GIA的意義。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年1月～2013年7月我院神經(jīng)外科住院治療的26例GIA患者，其中至少完成1次血管造影并具備完整臨床資料的有20例（共20枚），男性8例，女性12例；年齡（48.72±12.12）歲；臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)占位性癥狀（頭痛、視力減退、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等）2例，經(jīng)CT或腰穿證實(shí)的蛛網(wǎng)膜下腔出血17例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)1例；入院后均行顱腦CT及血管數(shù)字減影造影（DSA）檢查，其中GIA為囊狀9例，梭形7例，形狀不規(guī)則4例。DSA檢查提示位于頸內(nèi)動(dòng)脈18例：Bouthillier C3段3例，C4段7例，C5段4例，C6段2例，C7段2例；位于基底動(dòng)脈2例。動(dòng)脈瘤平均（28.65±6.28）mm。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)3例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)7例，均無(wú)顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。

1.2治療方法

1.2.1栓塞動(dòng)脈瘤的方法 所有患者經(jīng)CT及DSA確診后，在局麻、氣管插管及全身肝素化下，明確動(dòng)脈瘤部位、大小及形態(tài)，并測(cè)量瘤頸寬度及動(dòng)脈瘤長(zhǎng)度，選擇合適的操作角度。分別采用下列方法栓塞動(dòng)脈瘤：①?gòu)椈扇φT導(dǎo)式栓塞術(shù)，10例（共10枚），在動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈近心端根據(jù)動(dòng)脈瘤大小及動(dòng)脈瘤體頸比例選擇大小合適的彈簧圈，采用分步填塞、編織成籃及填入大彈簧圈或水凝膠彈簧圈等技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤，誘導(dǎo)血栓形成，如造影見(jiàn)巨大動(dòng)脈瘤體仍全部顯影或未見(jiàn)顯著的造影劑滯留，則試放第二枚彈簧圈，直至血流阻斷>50%或瘤體內(nèi)造影劑滯留。②載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)，10例（共10枚），術(shù)前行載瘤動(dòng)脈閉塞實(shí)驗(yàn)（BOT），充分了解代償情況，方法為將球囊充盈閉塞載瘤動(dòng)脈30 min，評(píng)價(jià)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)并觀察有無(wú)神經(jīng)功能缺失；若交叉充盈不良，則不能閉塞載瘤動(dòng)脈，以免造成腦缺血，均采用可脫卸球囊閉塞，將第一枚球囊置于瘤口近端，第二枚球囊位于第一枚球囊下的1～2 cm頸動(dòng)脈處，必要時(shí)放入第三或第四枚球囊，并觀察造影效果。

1.2.2術(shù)后治療 有明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，術(shù)后行腰椎穿刺或腰大池持續(xù)引流3～7 d，并密切注意患者的意識(shí)、瞳孔大小等一般情況，及時(shí)對(duì)癥處理，術(shù)后常規(guī)予低分子肝素抗凝；如患者術(shù)后有明顯的腦血管痙攣、腦缺血癥狀，可延長(zhǎng)抗凝時(shí)間?？诜⑺酒チ?個(gè)月，使巨大動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端形成側(cè)支循環(huán)充分代償，并誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓的緩慢形成。

1.2.3隨訪 隨訪期為6～24個(gè)月，隨訪期內(nèi)常規(guī)復(fù)查腦血管造影，評(píng)價(jià)療效，并行顱腦CT明確有無(wú)顱內(nèi)出血及缺血灶，門(mén)診及電話隨訪患者一般情況及肌力、視力變化等臨床體征。

1.3效果評(píng)價(jià)

隨訪腦血管造影均予同等劑量造影劑，并在同一操作角度下比較造影結(jié)果。術(shù)后即刻血管造影評(píng)價(jià)：①完全閉塞，造影瘤腔無(wú)造影劑填充，完全不顯影；②大部分閉塞，原血管瘤腔縮小≥95%；③部分閉塞，血管造影提示瘤腔縮小<95%。以造影劑填充改變作為動(dòng)脈瘤隨訪結(jié)果的評(píng)價(jià)依據(jù)：①不變，隨訪造影結(jié)果與術(shù)后的造影結(jié)果相同；②血栓形成，與術(shù)后即刻造影結(jié)果相比，隨訪造影顯示動(dòng)脈瘤殘腔減少或消失；③重開(kāi)放，與術(shù)后即刻造影結(jié)果相比，隨訪造影結(jié)果提示動(dòng)脈瘤殘腔擴(kuò)大或復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

2.1術(shù)后即刻造影結(jié)果

10例行彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞術(shù)的患者，術(shù)后即刻造影提示完全閉塞8例（80%），大部分閉塞2例（20%）。10例行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)的患者，術(shù)后即刻造影提示完全閉塞6例（60%），大部分閉塞2例（20%），部分閉塞2例（20%）。行彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞術(shù)的患者中，頭痛、視力下降、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等臨床癥狀均顯著改善；行載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者中，1例出現(xiàn)腦缺血癥狀，經(jīng)對(duì)癥支持治療后，癥狀改善，無(wú)后遺癥。

2.2隨訪結(jié)果

所有患者在隨訪期內(nèi)均復(fù)查造影，行彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞術(shù)的患者中，8例完全閉塞的患者隨訪結(jié)果與術(shù)后即刻造影結(jié)果相似，無(wú)動(dòng)脈瘤殘腔擴(kuò)大或復(fù)發(fā)，2例由大部分栓塞轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆]塞。行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)的患者中，6例完全閉塞的患者隨訪結(jié)果與術(shù)后即刻造影結(jié)果相似；1例動(dòng)脈瘤血栓形成，由大部分栓塞轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆]塞，1例無(wú)顯著變化，2例再開(kāi)放。再開(kāi)放的患者再次行介入治療（植入覆膜支架），術(shù)后即刻造影及末次隨訪造影結(jié)果均提示完全閉塞，瘤體消失。長(zhǎng)期隨訪提示，14例患者臨床癥狀消失，6例患者癥狀改善。研究期間無(wú)死亡病例。

3討論

GIA結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置特殊，自然預(yù)后差，傳統(tǒng)治療手段難以取得滿意的效果，隨著介入技術(shù)及材料的發(fā)展，GIA的介入治療已成為當(dāng)今的研究熱點(diǎn)。目前的介入治療方法有：載瘤動(dòng)脈閉塞、彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤及球囊或支架輔助栓塞[4-5]、覆膜支架植入術(shù)[6]。動(dòng)脈瘤腔彈簧圈栓塞因其操作較為簡(jiǎn)單、對(duì)患者損傷較小、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到重視，動(dòng)脈瘤腔彈簧圈栓塞術(shù)不僅對(duì)中小型動(dòng)脈瘤有肯定的治療效果，對(duì)巨大的GIA也有顯著療效。

對(duì)于高齡、一般情況較差、血管明顯迂曲、影像學(xué)檢查明確瘤腔內(nèi)有附壁血栓、假性動(dòng)脈瘤、球囊臨時(shí)阻斷實(shí)驗(yàn)陰性的患者可選擇載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)，但動(dòng)脈瘤形態(tài)多樣，球囊不可能完全根據(jù)其形態(tài)塑型，導(dǎo)致球囊充盈時(shí)，動(dòng)脈瘤受力不均勻，增加動(dòng)脈瘤破潰的風(fēng)險(xiǎn)。此外，載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)還可能導(dǎo)致“水錘效應(yīng)”，引起術(shù)后動(dòng)脈瘤殘腔擴(kuò)大甚至增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，BOT實(shí)驗(yàn)本身亦可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破潰；另外，部分患者即使BOT試驗(yàn)陰性在術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)腦缺血癥狀甚至腦梗死并發(fā)癥[10]。彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞巨大動(dòng)脈瘤，是一種比較理想的方法，既往研究認(rèn)為單個(gè)彈簧圈栓塞很難致密填塞動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤再通及復(fù)發(fā)率較高[11-12]。本文結(jié)果與上述研究有所不同，行彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞的患者中，術(shù)后即刻造影提示完全閉塞8例（80%），大部分閉塞2例（20%）；隨訪發(fā)現(xiàn)，8例完全閉塞的隨訪造影結(jié)果與術(shù)后即刻造影結(jié)果相似，2例大部分栓塞的患者均轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆]塞，患者癥狀均得到顯著緩解，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)的10例患者，術(shù)后即刻造影提示完全閉塞6例（60%），大部分閉塞2例（20%），部分閉塞2例（20%）；隨訪造影結(jié)果提示1例無(wú)顯著變化，2例再開(kāi)放，經(jīng)覆膜支架治療后轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆]塞。所以本研究認(rèn)為，對(duì)于GIA，彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞的效果較好，其術(shù)后即刻造影結(jié)果及隨訪造影結(jié)果均優(yōu)于載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)。

近年來(lái)的研究初步證實(shí)了覆膜支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效性，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)動(dòng)脈瘤本身影響較小，可有效減少手術(shù)相關(guān)的動(dòng)脈瘤破潰及出血；②動(dòng)脈瘤內(nèi)無(wú)栓塞物，避免栓塞物的占位效應(yīng)引起的神經(jīng)功能損害[13-14]。但是，覆膜支架的可塑性較差，對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜（如瘤體迂曲）的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，臨床意義較小[15-16]。

本研究在全身肝素化的前提下在載瘤動(dòng)脈或載瘤動(dòng)脈近心段放置微彈簧圈，采用分步填塞、編織成籃及填入大彈簧圈或水凝膠彈簧圈等技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤，增加栓塞密度，使瘤腔具備血栓形成基礎(chǔ)的同時(shí)提高栓塞效果；植入彈簧圈后觀察術(shù)后即刻的造影效果，如果瘤腔內(nèi)無(wú)明顯的造影劑滯留或仍全部顯影，則植入第二枚彈簧圈，術(shù)后有8例患者完全閉塞，2例患者大部分閉塞，無(wú)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后即刻效果優(yōu)于載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)，較為滿意；術(shù)后予抗凝及抗血小板治療，充分誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)心端腦組織側(cè)支循環(huán)的形成。隨訪期內(nèi)，患者常規(guī)復(fù)查腦血管造影，根據(jù)隨訪結(jié)果確定是否需要二次手術(shù)。隨訪期間，2例行載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者動(dòng)脈瘤再開(kāi)放并行覆膜支架植入術(shù)；行彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞的患者中，2例由大部分栓塞轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆]塞，提示GIA彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞的術(shù)后即刻效果及隨訪結(jié)果均優(yōu)于載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)。

綜上所述，本研究認(rèn)為彈簧圈誘導(dǎo)式栓塞術(shù)治療效果較為滿意。該方法可在局麻下進(jìn)行，對(duì)患者損傷較小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較少，是GIA的有效治療手段之一。

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