淺議磁共振成像（MRI）技術(shù)在法醫(yī)司法鑒定中的意義

陳瑤清 李劍波 戴朝暉

摘要：目的：探討磁共振成像（MRI）在法醫(yī)臨床司法鑒定中的價(jià)值，為法醫(yī)臨床司法鑒定提供依據(jù)。方法：收集近些年法醫(yī)臨床司法鑒定中因運(yùn)用MRI技術(shù)對傷者進(jìn)行復(fù)查診斷，判明損傷的性質(zhì)、時(shí)間以及新鮮程度，分析其在法醫(yī)臨床司法鑒定中的價(jià)值。結(jié)論：通過MRI檢查判斷損傷時(shí)間、隱匿性損傷及積液性質(zhì)，可靠性高，為法醫(yī)司法鑒定提供了更多客觀依據(jù)。

關(guān)鍵詞：磁共振成像；法醫(yī)司法鑒定；損傷時(shí)間

中圖分類號：R445.2；D919.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2017.02.31

Abstract： Objective： To investigate the value of Magnetic Resonance Imaging （MRI） in Clinical Forensic Science of Judicial Expertise， and to provide evidence for Clinical Forensic Science of Judicial Expertise. Methods： Collecting review diagnosis in recent years by using MRI technology to ascertain the nature of injury， time and freshness in Clinical Forensic Science of Judicial Expertise， and analyzes its value in Clinical Forensic Science of Judicial Expertise. Conclusion： MRI examination has high reliability in determining the time of injury， occult injury and fluid nature， which also provide more objective basis for Forensic Judicial Expertise.

Key Words： MRI； Forensic Medical Identification； Injury Time

在法醫(yī)臨床司法鑒定工作中，較多情況下的人體損傷常常無法肉眼觀察，影像技術(shù)成為法醫(yī)鑒定工作中非常重要的輔助診斷手段，我們判斷是否有骨折及內(nèi)臟器官的損傷主要依賴于X線、CT檢查等，但X線、CT有一些局限性，部分骨折在修復(fù)過程中并不存在骨痂的形成和消失這個(gè)動態(tài)過程，因而無法通過觀察骨痂形態(tài)評價(jià)來判斷骨折的時(shí)間，還有部分關(guān)節(jié)內(nèi)或顱內(nèi)積液的影像診斷無法判斷其性質(zhì)是否為血性，從而導(dǎo)致鑒定結(jié)論南轅北轍，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像（MRI）技術(shù)較好地彌補(bǔ)了其他影像技術(shù)的缺陷和不足，為法醫(yī)臨床司法鑒定的發(fā)展提供了更好的技術(shù)支持，筆者將結(jié)合法醫(yī)臨床司法鑒定中的常見問題進(jìn)行分析討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，望能與同行分享。

1 案例

①2009年3月19日15時(shí)許傷者因糾紛被他人拖倒，并用拳腳致傷左腕部等全身多處，傷后到醫(yī)院治療。現(xiàn)述：傷處疼痛、彎腰活動受限。醫(yī)院門診病歷摘要：一般情況可，L1處壓痛，腰部活動受限。X片結(jié)果：L1椎體稍楔形改變，腰椎退行性改變。MRI結(jié)果（見圖1）：L1椎體呈楔形變，其內(nèi)可見骨折線及條片狀稍長T1稍長T2信號影，抑脂為稍高信號，腰椎退行性變，L4/5椎間盤向后突出。攙扶入室，腰部繃帶加壓包扎，腰部正中壓痛。通過MRI檢查明確椎體中央顯示異常信號，從而可判斷L1椎體壓縮性骨折為外傷性骨折，確地其損傷與外力的因果關(guān)系，其損傷評定為輕傷二級。

②2013年5月6日20時(shí)傷者因糾紛被人拳腳致傷頭面部，傷后到某某醫(yī)院治療，醫(yī)院資料：神清，左面部顴弓處可見凹陷，張口度正常，眼無復(fù)視，開口時(shí)感患處疼痛。X片示左側(cè)顴弓骨折。省醫(yī)院復(fù)查MRI示：左顴弓塌陷，可見多處骨折凹陷，骨折處骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，可見小點(diǎn)狀長T2信號，T1、T2加權(quán)及抑脂序列周圍軟組織未見異常信號，皮下脂肪未見腫脹，局部皮膚稍凹陷，考慮左顴弓多處骨折，陳舊性骨折可能性大。檢驗(yàn)時(shí)見左顴弓處凹陷，有輕壓痛，皮膚無明顯紅腫，青紫。此案雖然X線檢查有清晰骨折線，但MRI檢查骨折處無異常信號，故可判斷為陳舊性骨折，以此排除顴弓骨折與此次外傷之間的因果關(guān)系，其損傷評定為輕微傷。

③2015年6月28日18時(shí)許傷者因搭乘公交車不慎致傷胸部等處，傷后到醫(yī)院治療。X及CT片結(jié)果：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（右第3、4肋，左第2、3、4、5、6、9、10肋）；MRI結(jié)果：考慮左側(cè)第2-7、右側(cè)第3-4肋骨陳舊性骨折。后據(jù)了解，傷者在交通事故前因拆遷與人糾紛曾致胸部等處受限，鑒定時(shí)隱瞞該既往情況，因此排除了既往肋骨骨折與交通事故之間的因果關(guān)系，其損傷未構(gòu)成傷殘等級。

④2014年10月28日7時(shí)許因糾紛被人用電子秤擊傷頭部、背部等全身多處，傷后到醫(yī)院治療，現(xiàn)述：胸部疼痛不適。醫(yī)院門診病歷摘要：頭部可見1×5cm左右頭皮挫裂傷，壓痛，創(chuàng)緣不整齊，左側(cè)背部壓痛，未捫及明顯骨擦感，左側(cè)腎區(qū)輕叩擊痛。X片結(jié)果：左側(cè)第9后肋骨折。CT結(jié)果：左側(cè)第9后肋骨折；雙側(cè)少量胸腔積液。MRI檢查（見圖2）表現(xiàn)為在T1加權(quán)像上積血呈高信號，在T2加權(quán)像上其信號強(qiáng)度更高，確定積液為血性，傷者肋骨骨折伴胸腔積血，根據(jù)損傷鑒定相關(guān)規(guī)定，評定為輕傷二級，而非輕微傷。

2 討論

磁共振成像（MRI）是利用人體原子核在磁場內(nèi)共振所產(chǎn)生的信號經(jīng)計(jì)算機(jī)重建成像的一種新技術(shù)，是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重要組成部分。其檢查范圍巳由中樞神經(jīng)系統(tǒng)覆蓋了全身各個(gè)系統(tǒng)，它所提供的信息不僅多于其他影像學(xué)方法，而且它提供的信息也不同于巳有的成像方法；而X線、CT技術(shù)是利用進(jìn)行顯像，對顯現(xiàn)骨組織有較好的分辨能力，因而在臨床上診斷骨折時(shí)首選X線、CT。MR成像具有很高的軟組織分辨能力、多方位成像及多序列多參數(shù)成像特點(diǎn)，MR至少有4個(gè)成像參數(shù)：T1、T2、N（H）和流速。根據(jù)T1、T2值的延長和縮短，再對特定感興趣區(qū)行31P波譜分析等，可以在不同程度上反映正常和病變區(qū)的分子生物學(xué)和組織學(xué)特征，這對病變的發(fā)現(xiàn)和定性診斷都有重要意義。正常組織MR圖像特征：脂肪、肌肉、液體在T1加權(quán)上表現(xiàn)為白、灰、黑，而在T2加權(quán)上表現(xiàn)為灰、灰黑、白。

當(dāng)機(jī)體遭受不同程度的暴力時(shí)，受力處組織不同程度的水腫、出血甚至骨折，新鮮骨折兩側(cè)斷端處組織內(nèi)會有水腫、出血，導(dǎo)致局部組織內(nèi)的含水量增加，MRI具有較高的軟組織分辨率和病變敏感性，從而可以通過MR進(jìn)行更精確的顯示，在T2WI上顯示為長高信號，在T1WI上顯示為長低信號；隨著病情發(fā)展，水腫、出血吸收，MRI在斷端出現(xiàn)斑點(diǎn)或片狀的T1WI低信號、T2WI等或高信號，邊緣模糊不清，隨著血腫機(jī)化、肉芽組織生長，肉芽組織的MRI信號與水腫略不同，在T1上為低或等信號，在T2上為略高信號，取決于肉芽組織的含水量和纖維組織含量，隨著骨折的愈合，骨折端的異常信號逐漸消失，而骨折斷端也由多種混雜信號轉(zhuǎn)變?yōu)門1WI和T2WI低信號帶，并逐漸減弱直至消失，此期往往持續(xù)時(shí)間較長，改變充分反映了骨折端肉芽組織逐漸鈣化，然后骨髓完全復(fù)原的過程。但由于松質(zhì)骨內(nèi)含有較多的紅、黃骨髓，本身在T2WI上信號就較高，使得病變顯示不明顯，在脂肪抑制序列上，將高信號的脂肪抑制后，能很好地突出顯示病變區(qū)內(nèi)的異常高信號，因此，對于松質(zhì)骨內(nèi)水腫及出血及肉芽組織變化情況可通過STIR+FS序列進(jìn)行比較清楚的檢查和診斷，MRI的這一特點(diǎn)，可以反過來推測或判斷外傷或出血發(fā)生的時(shí)間，從而判定損傷與外傷的因果關(guān)系。

因此我們根據(jù)骨折在MRI方面的上述特點(diǎn)，在實(shí)踐中碰到四肢、面顱骨骨折可疑時(shí)，特別是骨折與體征不相符時(shí)，可進(jìn)行MRI檢查，新鮮骨折處T1、T2信號呈現(xiàn)長低、長高異常信號，周圍軟組織內(nèi)亦可見異常信號，而延期愈合的、不愈合的骨折處，周圍軟組織內(nèi)無異常信號，骨折端呈現(xiàn)多種混雜信號或無異常信號，從而判斷是否為新鮮骨折。

在實(shí)踐中我們還會遇到椎體的壓縮性骨折：X線顯示為椎體楔形改變，CT掃描有時(shí)可能掃描不到骨折線，圖像重建僅示椎體壓縮，無法確定是否為外傷性骨折，特別是在一些老年人身上需鑒別，而MRI檢查可以鑒別，因新鮮的外傷性壓縮性骨折在椎體中央會有水腫、出血，在壓縮的椎體中部可見橫形長條狀長T1長T2信號，在脂肪抑制序列上，將高信號的脂肪抑制后，能很好地突出顯示病變區(qū)內(nèi)的異常高信號，而非外傷性壓縮性骨折則顯示無異常信號。

司法鑒定中被鑒定人胸部遭受銳器損傷且進(jìn)入胸腔，行閉式引流術(shù)，此種情況胸腔是否積血通過引流診斷明確，容易得出鑒定結(jié)論，而當(dāng)被鑒定人胸部受到銳器傷，醫(yī)院探查未進(jìn)入胸腔，或受鈍性外力導(dǎo)致一處肋骨骨折，出現(xiàn)胸腔積液，量不多，沒有進(jìn)行閉式引流術(shù)，此種情況胸腔積液在X線中顯示為肋膈角消失、出現(xiàn)液平面，而在CT中則顯示為高信號的液體影，性質(zhì)無法確認(rèn)是積血還是積液，血紅蛋白及其所含的鐵的不同氧合狀態(tài)或電離狀態(tài)在MRI上表現(xiàn)出不同的信號特征，從而判定其性質(zhì)。

對于急性硬膜下積液MRI診斷敏感性優(yōu)于CT，MRI像上于顱骨內(nèi)板下可見新月形異常信號影，邊界清楚，范圍較大，多發(fā)生在額、頂部，并中深入前縱裂，其MRI信號強(qiáng)度與腦脊液相似，即在T1加權(quán)像上呈低信號，T2加權(quán)像上呈高信號，與腦脊液唯有不同的是急性創(chuàng)傷性硬膜下積液中含蛋白成分較高，故在T1加權(quán)像上比腦脊液信號稍高，在T2加權(quán)像上比腦脊液信號稍低。急性硬膜下積液呈長T1低信號，而慢性硬膜下血腫則為短T1高信號，二者在T1加權(quán)像上信號強(qiáng)度截然不同，鑒別不難。MRI可借助顱骨弧形輪廓的缺失及高信號板障的不連續(xù)和骨折片移位等得以診斷。

MRI以它的高分辨率和對軟組織及骨骼病變的良好顯示而被廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病的診斷。急性骨損傷性病變，通常X線平片、CT掃描是首選檢查方法，造成骨皮質(zhì)中斷的都能做出明確診斷，但對于隱匿性骨折則不能明確顯示，隱匿骨折又稱軟骨下骨挫傷，是在一定的直接或間接暴力作用下，只造成骨小梁壓縮或中斷，引起松質(zhì)骨內(nèi)部局限性出血和水腫，但不發(fā)生骨皮質(zhì)的斷裂、移位，隱匿骨折的基本病理變化是骨松質(zhì)骨內(nèi)出血、滲出、水腫。由于其病理變化引起骨組織局部化學(xué)成分的改變，從而導(dǎo)致MRI弛豫時(shí)間的變化，產(chǎn)生MRI異常信號。隱匿骨折在SE序列上，T1WI像表現(xiàn)為不規(guī)則、邊緣模糊不清的片狀低信號異常；T2WI像表現(xiàn)為高信號，如膝關(guān)節(jié)隱匿骨折X線攝像或CT檢查無異常，隨著影像診斷技術(shù)的不斷提高和廣泛應(yīng)用，原來僅被診斷為軟組織損傷或肌腱韌帶損傷的隱匿性骨折得到明確的診斷。

隨著MRI技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，MRI的高分辨率及其對水腫、出血的高敏感性，法醫(yī)臨床司法鑒定中關(guān)于損傷時(shí)間、損傷與外力的因果關(guān)系及一些隱匿性骨折等無法明確區(qū)分的問題可以依托MRI的檢查進(jìn)行分辨，從而為法醫(yī)學(xué)鑒定提供非常科學(xué)客觀的依據(jù)，使得我們的司法鑒定更加公平、公正。

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