CTA和冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠心病支架置入術(shù)后再狹窄的評(píng)估價(jià)值對(duì)比分析

張菲斐

南陽(yáng)市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(河南 南陽(yáng) 473000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是世界范圍內(nèi)中老年人群常見(jiàn)心血管疾病，流行病學(xué)報(bào)道顯示其發(fā)病率在全球約14.4%，是我國(guó)居民第2大死亡原因，在城市和農(nóng)村死亡人數(shù)中占比分別高達(dá)39.1%和32.9%[1-2]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)水平快速發(fā)展，CHD治療取得良好進(jìn)展，其中經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary interventions，PCI)是目前應(yīng)用最廣泛的方法，通過(guò)球囊擴(kuò)張或置入支架可有效重建血運(yùn)，但同時(shí)也存在術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(in stent restenosis，ISR)現(xiàn)象，盡管藥物支架的大量應(yīng)用可有效降低ISR發(fā)生率，但仍是影響CHD治療效果的主要原因[3-5]。冠狀動(dòng)脈造影(coronary artery angiography，CAG)檢查結(jié)果是目前ISR診斷主要依據(jù)，但創(chuàng)傷性和價(jià)格昂貴等原因不適合用于術(shù)后隨訪[6]。隨著多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)設(shè)備和技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，CT冠脈造影(CT angiography，CCTA)作為無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查技術(shù)逐漸引起廣泛關(guān)注，在CHD診斷和PCI治療中的應(yīng)用效果已獲得認(rèn)可[7]。本文主要比較分析CTA和CAG對(duì)ISR的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年6月我院接受PCI治療的CHD患者127例為樣本進(jìn)行橫斷面研究，其中男性71例，女性56例，年齡52～86歲，平均(67.48±9.23)歲，植入支架數(shù)量為158枚，位置分別為左主干(LM)17枚、左前降支(LAD)29枚、左回旋支(LCX)31枚、右冠狀動(dòng)脈(RCA)38枚及后降支(PDA)43枚，支架直徑2.15～4.35mm，平均(2.91±0.68)mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為CHD并經(jīng)PCI成功完成支架植入手術(shù)；術(shù)后時(shí)間≥6個(gè)月；年齡≥30歲；患者以家屬均詳細(xì)了解本研究全部?jī)?nèi)容并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腎功能不全；術(shù)后已接受CTA或CAG復(fù)查者；無(wú)法耐受CTA或CAG者；伴嚴(yán)重心律失常者；圖像質(zhì)量不合格者。

1.2 研究方法入選患者先接受CTA檢查，完成后3個(gè)月內(nèi)行CAG檢查，其中CTA采用美國(guó)GE公司Lightspeed 128層MSCT，檢查前囑患者進(jìn)食4h并檢查心率，>70次/分的患者在檢查開(kāi)始前30min給予倍他樂(lè)克25～100mg口服，操作前先向患者詳細(xì)交代相關(guān)注意事項(xiàng)并指導(dǎo)患者聯(lián)系屏氣能力，先于氣管分叉下1厘米至心臟膈面間進(jìn)行臥位平掃，參數(shù)為管電壓120kV，電流20mA，完成后采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射造影劑優(yōu)維顯(370mgI/mL)50～90mL并以生理鹽水20ml進(jìn)行沖洗，注射速率4.5mL/s，根據(jù)平掃結(jié)果選擇感興趣區(qū)域?qū)嵤﹦?dòng)態(tài)掃描，選擇起始層面主動(dòng)脈(AO)，采用對(duì)比劑智能跟蹤技術(shù)自動(dòng)觸發(fā)掃描時(shí)間，以心臟掃描模式采集數(shù)據(jù)，參數(shù)為管電壓120kV，電流700mA，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站并TcOT算法計(jì)算相應(yīng)容積數(shù)據(jù)，然后采用容積重建(VR)，最大密度投影(MIP)及曲面重建(CURVE)等技術(shù)進(jìn)行處理，獲得冠狀動(dòng)脈三維圖像并觀察狹窄病灶，由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師分別獨(dú)立完成ISR診斷，以多相位重建顯示狹窄程度≥50%正常管徑為陽(yáng)性，<50%為陰性[8]，意見(jiàn)不一致時(shí)由兩人共同討論決定。所有患者均在CTA檢查完成后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行CAG，所用設(shè)備為西門(mén)子Artis zee血管造影機(jī)，造影劑為優(yōu)維顯30mL，根據(jù)患者具體情況選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺置入6F導(dǎo)管并依次對(duì)左、右冠狀動(dòng)行CAG，然后行常規(guī)多體位投影掃描，采用自帶軟件系統(tǒng)計(jì)算各級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄情況，由兩名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師采用目測(cè)法進(jìn)行ISR診斷[9]，狹窄程度≥50%正常管徑為陽(yáng)性，<50%為陰性，意見(jiàn)不一致時(shí)則由兩人共同討論決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2或McNemar檢驗(yàn)；配對(duì)等級(jí)資料采用Friedman檢驗(yàn)，采用一致性Kappa檢驗(yàn)分析CTA和CAG診斷價(jià)值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA和CAG對(duì)ISR診斷一致性比較CAG檢查顯示158枚支架發(fā)生ISR者26枚(16.46%)，CTA顯示ISR發(fā)生27枚，兩者共同檢出23枚，CTA漏診3枚，誤診4枚，一致性檢驗(yàn)顯示其靈敏度為88.46%，特異度為96.97%，準(zhǔn)確率為95.57%，Kappa值為0.841，見(jiàn)表1。

表1 CTA和CAG對(duì)ISR診斷一致性比較

2.2 CTA與CAG對(duì)各級(jí)冠脈ISR檢查結(jié)果比較CAG檢查結(jié)果顯示各級(jí)冠脈ISR發(fā)生情況分別為L(zhǎng)M 1枚(5.88%)、LAD 3枚(10.34%)、LCX 7枚(22.58%)、RCA 6枚(15.79%)和PDA 9枚(20.93%)，CTA對(duì)LM、LAD、LCX、RCA和PDA中ISR診斷準(zhǔn)確率分別為100.00%、96.55%、96.77%、94.74%和93.02%，見(jiàn)表2。

表2 CTA與CAG對(duì)各級(jí)冠脈ISR檢查結(jié)果比較

2.3 CTA與CAG冠脈再狹窄程度檢查結(jié)果比較Friedman檢驗(yàn)顯示，CTA與CAG對(duì)冠脈再狹窄程度檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 CTA與CAG對(duì)冠脈再狹窄程度檢查結(jié)果比較

3 討 論

冠脈粥樣硬化引起的管腔狹窄或梗阻是CHD發(fā)病主要原因，根據(jù)病情嚴(yán)重程度不同，患者可出現(xiàn)胸痛、心悸甚至猝死等不同癥狀，PCI治療有利于快速緩解癥狀和改善預(yù)后，既往文獻(xiàn)報(bào)道PCI術(shù)后狹窄或梗阻冠脈再通率>90%，但術(shù)后10～12個(gè)月容易發(fā)生ISR且多數(shù)患者缺少主訴癥狀，因此長(zhǎng)期隨訪有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)ISR并進(jìn)行干預(yù)[10]。隨著MSCT分辨率提升和偽影減少，CTA在CHD診斷和治療中的應(yīng)用也逐漸增多，可有效彌補(bǔ)CAG在臨床應(yīng)用中存在的不足。

目前CT用于心臟檢查的功能已較為全面，64層及以上CT除可對(duì)心臟疾病進(jìn)行定性診斷外，通過(guò)定量分析還可評(píng)估心臟代謝和功能提供參考信息，其中心肌灌注檢查、電影動(dòng)態(tài)技術(shù)和CTA等均可用于CHD診斷和治療[11]。董琴等[12]報(bào)道顯示CTA用于CHD診斷具有較高準(zhǔn)確率且可對(duì)冠脈狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)估。CHD患者PCI術(shù)后支架材料、直徑及可見(jiàn)內(nèi)徑比例等因素可CT顯示效果造成不利影響，導(dǎo)致CT在心臟介入領(lǐng)域的應(yīng)用存在較多局限，近年來(lái)MSCT設(shè)備和技術(shù)快速發(fā)展使圖像分辨率進(jìn)一步提升，梁波等[13]報(bào)道顯示采用256層MSCT進(jìn)行CTA診斷ISR的靈敏度和特異度分別為94.7%和100%，準(zhǔn)確率高達(dá)98.9%，展現(xiàn)出良好臨床價(jià)值和應(yīng)用前景。本研究以接受PCI支架植入治療的127例CHD患者為樣本進(jìn)行研究，CAG檢查顯示158枚支架中ISR發(fā)生26枚，占比16.46%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果大致相近[14]，可見(jiàn)雖然PCI治療技術(shù)已較為成熟且藥物支架的應(yīng)用也逐漸增多，但術(shù)后ISR發(fā)生情況仍不容樂(lè)觀，因此積極尋找可用于長(zhǎng)期隨訪的檢查方法極為重要。本研究采用128層MSCT進(jìn)行CTA檢查發(fā)現(xiàn)27枚ISR，與CAG檢查結(jié)果相比漏診3枚，誤診4枚，診斷靈敏度為88.46%，特異度為96.97%，準(zhǔn)確率為95.57%，一致性Kappa值為0.841，表明128層MSCT進(jìn)行CTA已可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)ISR患者，有效解決了CAG無(wú)法重復(fù)開(kāi)展存在的困境，可為CHD患者PCI術(shù)后隨訪提供有效參考信息，對(duì)提升療效和改善預(yù)后具有重要意義。

CHD患者冠脈管壁多發(fā)彌漫性鈣化斑塊進(jìn)行CT檢查顯示時(shí)常表現(xiàn)為不規(guī)則高密度影，受容積效應(yīng)影響，容易與血管腔相混淆并導(dǎo)致對(duì)管腔狹窄程度的判斷結(jié)果誤差增大，從而造成漏診或誤診[15]。本研究各級(jí)冠脈PCI后ISR發(fā)生率為L(zhǎng)M 1枚(5.88%)、LAD 3枚(10.34%)、LCX 7枚(22.58%)、RCA 6枚(15.79%)，與CAG檢查結(jié)果相比，CTA對(duì)LM、LAD、LCX、RCA和PDA中ISR診斷準(zhǔn)確率分別為100.00%、96.55%、96.77%、94.74%和93.02%，其中假陽(yáng)性分別發(fā)生于LAD、RCA和PDA，假陰性則發(fā)生于LCX、RCA和PDA，可見(jiàn)CTA對(duì)冠脈主干ISR診斷準(zhǔn)確率極高，而在冠脈分支ISR的診斷中還存在不足，這與現(xiàn)階段CT空間分辨率對(duì)微小斑塊顯示效果也不及中等或大體積鈣化斑塊有關(guān)，因此進(jìn)一步提升空間分辨率有助于提升診斷準(zhǔn)確率。另外本研究比較CTA和CAG對(duì)冠脈再狹窄程度檢查結(jié)果顯示兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其對(duì)中度和重度狹窄顯示較為準(zhǔn)確，可能與CTA對(duì)大體積斑塊顯示效果更為清楚有關(guān)，可為臨床選擇治療方案提供參考依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道[16]CTA檢查冠脈狹窄容易受側(cè)支循環(huán)影響，用于ISR診斷還與支架置入位置、支架長(zhǎng)度和直徑等因素相關(guān)，因此CTA檢查還需要不斷探討和完善以進(jìn)一步提升診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，CTA用于CHD患者PCI術(shù)后ISR診斷具有較高準(zhǔn)確率，且對(duì)病灶位置和狹窄程度判斷與CAG檢查基本一致。