史大卓教授治療急性心肌梗死的中醫(yī)臨床經(jīng)驗

張璇 王培利 柴華

摘要 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的血運(yùn)重建治療和抗血小板、調(diào)脂藥物的應(yīng)用，顯著改善了預(yù)后，但近晚期血栓形成、無/慢復(fù)流和支架內(nèi)再狹窄等仍是嚴(yán)重影響預(yù)后重要問題。因此，如何中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，進(jìn)一步改善預(yù)后，仍是中醫(yī)臨床面臨的一個挑戰(zhàn)。史大卓教授在結(jié)合西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，明辨AMI氣血陰陽虛實(shí)之不同，根據(jù)病情的輕重緩急，在傳統(tǒng)活血化瘀的基礎(chǔ)上，注重“毒”邪致病這一病機(jī)特點(diǎn)，臨證靈活應(yīng)用益氣、活血、化毒、生肌、通腑等法，獲得良好療效。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死；中醫(yī)藥；@史大卓；經(jīng)驗

Abstract Revascularization combined with anti-platelet and lipid-lowering drugs prominently improved the prognosis of patients with acute myocardial infarction （AMI）. However， early and long-term thrombosis， no/slow-reflow phenomenon and in-stent restenosis remain the major problems which impact on the prognosis of AMI patients. Therefore， how to take the complementary advantage of traditional Chinese medicine （TCM） and western medicine （WM） to further improve the prognosis is still a big challenge for TCM clinical practice. On a background of standard treatment， professor Shi performs well in differentiating TCM syndrome of patients with AMI and emphasizing pathogenic characteristics of toxin factors， and flexibly adopts the treatment of benefiting qi， activating blood， detoxifying， promoting myocardial tissue regeneration and purgation fu-organs， by which， certain good clinical has been achieved in the patients with AMI.

Key Words Acute Myocardial Infarction （AMI）； Traditional Chinese Medicine （TCM）； Shi Dazhuo； Experiences

中圖分類號：R249.2/.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.043

AMI是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久缺血，導(dǎo)致急性心肌缺血壞死的嚴(yán)重威脅人類生命健康的重大心血管疾病，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，且有年輕化趨勢[1]。AMI治療策略從監(jiān)護(hù)病房止痛、擴(kuò)冠，到溶栓、冠狀動脈介入血運(yùn)重建治療和強(qiáng)化抗凝、抗血小板、強(qiáng)化降脂、β-受體阻滯劑以及血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等藥物應(yīng)用，顯著減少了AMI住院的死亡率，改善了患者的預(yù)后。但是，由于急性心肌梗死后可繼發(fā)一系列復(fù)雜的病理變化，血運(yùn)重建后也會發(fā)生近晚期血栓形成、炎性反應(yīng)瀑布反應(yīng)、無/慢復(fù)流和支架內(nèi)再狹窄等，AMI一年內(nèi)心血管病事件的發(fā)生率仍在12%～18%之間，住院死亡率仍在5%左右[2]。本文從AMI現(xiàn)代治療相關(guān)不足入手，對史大卓教授中醫(yī)治療AMI的經(jīng)驗介紹如下。

1 分類綜述

1.1 AMI現(xiàn)代治療的不足之處

1.1.1 再狹窄形成 冠狀動脈球囊擴(kuò)張和支架置入后再狹窄，自介入治療開展以來一直是普遍關(guān)注的問題和研究的焦點(diǎn)，雖然介入治療后半年內(nèi)再狹窄發(fā)生率已從單純球囊擴(kuò)張的30%降至藥物支架后的5%～10%左右[3-4]，但其仍是影響預(yù)后的一個重要因素。Cassese等通過對12 094例冠心病原發(fā)病變支架置入術(shù)后患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，金屬支架或第1、第2代藥物涂層支架置入術(shù)后6～8個月內(nèi)患者支架內(nèi)再狹窄的總發(fā)生率約26.4%左右，其中金屬支架再狹窄的發(fā)生率明顯高于藥物涂層支架[5]。Hochman等[6]進(jìn)行了一項名為OAT（Occluded Artery Trial，OAT）的臨床研究，發(fā)現(xiàn)ST括高型心肌梗死患者在發(fā)病3～28 d后擇期開通梗死相關(guān)血管加藥物治療同單純藥物治療比較，并沒有降低患者再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)生率和病死率。Boden等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)，對于穩(wěn)定性心絞痛患者，采用PCI治療與單純藥物治療比較，并沒有降低遠(yuǎn)期主要心血管不良事件（包括再狹窄）的發(fā)生率。Langwieser等通過Meta分析比較藥物涂層支架與金屬支架治療顱外（包括冠脈）血管狹窄治療的再狹窄發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)藥物涂層支架的再狹窄率明顯低于裸金屬支架，但是仍有8.2%的患者在術(shù)后平均16個月到43個月中發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[8]。國外多項研究證實(shí)，高齡、男性、糖尿病、吸煙、高膽固醇血癥、高血壓等都可使介入術(shù)后再狹窄危險性明顯增高[9-12]。

1.1.2 血栓形成 球囊擴(kuò)張及支架置入后血栓形成的原因主要是機(jī)械擴(kuò)張及支架置入導(dǎo)致血管壁損傷、血管內(nèi)膜撕裂、血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性被破壞，導(dǎo)致了內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì)暴露于血液，促進(jìn)了血小板活化、黏附聚集，并分泌各種凝血因子和黏附因子，激活凝血酶，從而產(chǎn)生血管附壁血栓，造成部分患者心血管事件發(fā)生，甚至猝死等。即使藥物涂層支架后強(qiáng)化抗血小板和抗凝治療，近期、遠(yuǎn)期血栓事件仍有2%以上的發(fā)生率[13-14]。

1.1.3 心肌組織無/慢復(fù)流 無/慢復(fù)流現(xiàn)象是指急性ST段抬高型心肌梗死患者在接受PCI術(shù)后相關(guān)動脈恢復(fù)再通，管腔內(nèi)也無機(jī)械梗塞，但梗死的心肌組織并未獲得有效灌注的現(xiàn)象。無復(fù)流使PCI帶來的獲益大大減少，并且引起了一系列心血管不良事件。介入治療進(jìn)行梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建后，約有25%的患者出現(xiàn)心肌組織無復(fù)流（No-flow）和緩慢復(fù)流（Slow-flow）現(xiàn)象[15]。然而，目前對于無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生發(fā)展的機(jī)制并未十分清楚，考慮可能與斑塊部位繼發(fā)血栓形成、斑塊碎片阻塞遠(yuǎn)端血管有關(guān)，對此目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效的治療措施。

1.2 史教授中醫(yī)治療AMI經(jīng)驗 針對以上問題，如何發(fā)揮中醫(yī)辨證治療優(yōu)勢，是目前中醫(yī)臨床面臨的一個重要問題。史大卓教授從事心血管病臨床近30年，在治療AMI方面具有豐富經(jīng)驗。對AMI的病因病機(jī)認(rèn)識和辨證治療，史大卓教授注重如下幾個方面。

1.2.1 從舌象分辨病機(jī) AMI與傳統(tǒng)中醫(yī)“真心痛”的臨床表現(xiàn)如疼痛劇烈、持續(xù)不能緩解、大汗出、手足青至節(jié)、甚則“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”等甚為相似。AMI病理改變?nèi)缰鄻影邏K破裂出血、急性血栓形成等，可歸屬于現(xiàn)代中醫(yī)心脈瘀阻的范疇，但心肌組織壞死、氧化應(yīng)激損傷、炎性反應(yīng)浸潤等病理改變，則非單純血瘀所能概括，其類似于傳統(tǒng)中醫(yī)“毒”邪致病特點(diǎn)。毒邪致病具有腐蝕性和損傷性，外科的毒邪?？蓚敖罟牵}的毒邪則可腐蝕心肌，導(dǎo)致心肌損傷和壞死。

AMI患者臨床多有舌苔黃膩而厚或垢膩、大便秘結(jié)、口氣穢臭、胸痛劇烈等癥狀，結(jié)合歷代醫(yī)家論述，史教授認(rèn)為其病機(jī)多為氣血瘀滯日久、釀熱生毒、瘀毒互結(jié)、痹阻血脈、傷及血脈筋肉。在臨床辨證治療中，史教授特別注重觀察舌象的變化，認(rèn)為舌象可反映AMI內(nèi)在病機(jī)寒化和熱化的不同：AMI病機(jī)寒化的患者，舌象往往由舌質(zhì)淡暗、舌苔白，轉(zhuǎn)為舌質(zhì)淡紫或發(fā)紺，舌苔白膩而厚或水滑，甚至苔色灰暗或黑而水滑；AMI熱化的患者，則舌質(zhì)由暗轉(zhuǎn)紫紅，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，甚而黃厚膩或黃燥，腑氣不通、大便秘結(jié)。

1.2.2 辨證應(yīng)用解毒中藥 目前中醫(yī)臨床治療AMI，多用益氣活血、宣痹通陽、祛痰化濁等方法，但對如何去除血脈瘀毒、濁毒重視不足。孰不知在AMI的發(fā)病過程中，唯毒邪最能損害心肌。史大卓教授[16]認(rèn)為，“毒”作為AMI致病的一個的病因，具有兼夾性和依附性，既可以作為疾病的病理產(chǎn)物，也可以是致病的病因。瘀血阻滯脈絡(luò)、日久不消，組織器官變性壞死，則蘊(yùn)積成毒?！梆觥薄岸尽痹诩膊“l(fā)生發(fā)展過程中可相互從化、互為因果，形成惡性循環(huán)。因此AMI的中醫(yī)治療，除采用益氣、活血等治法外，還應(yīng)注重清化或透解血脈內(nèi)蘊(yùn)之毒邪。AMI患者表現(xiàn)為口唇、舌質(zhì)紫暗，甚至手足青至節(jié)，胸痛劇烈，臨床當(dāng)以活血散血以化毒，藥用赤芍、川芎、紅花、丹參、大黃等，其中大黃“下瘀血…推陳致新（《神農(nóng)本草經(jīng)》）”，能清血中熱毒。丹溪云其“熟則解諸瘡毒”。大黃用于治療AMI，不但可以破瘀血、通心脈，還可以消散瘀毒，熱毒者用之較宜，寒毒、濕毒亦可仿大黃附子細(xì)辛湯之意，通過配伍，去其苦寒之性，存其活血解毒之用，以解血脈邪毒，但此時大黃入湯藥應(yīng)與他藥同煎，不應(yīng)后下，或用熟大黃，后下則解毒化瘀之力減弱，反易傷正。

熱毒內(nèi)結(jié)，癥見舌苔黃膩而厚、大便秘結(jié)、口中氣味穢臭者，清化瘀濁以化毒，藥用大黃、黃連、虎杖、瓜蔞、桃仁等；濁毒內(nèi)結(jié)者，癥見舌苔厚膩，脘腹脹滿，甚至伴惡心嘔吐，脈弦滑者，祛痰化濁以解毒，藥用大黃、金銀花、藿香、半夏、瓜蔞等；寒毒內(nèi)結(jié)者，癥見胸背惡寒，四肢厥冷，面色蒼白，舌淡而紫者，可配伍蓽撥、良姜、人工麝香通散寒毒。值得注意的是，此處“邪毒”和外感邪毒有所不同，而是深藏血脈之中。心脈之毒，多是瘀血、痰濁阻郁日久，蘊(yùn)生之毒邪，故AMI之毒邪多和瘀血、痰濁膠結(jié)在一起。因此，去除此時之毒邪，應(yīng)注重活血散血、祛痰化濁，不易過用苦寒，以免寒遏血脈、生濕化濁，使邪毒郁結(jié)更甚。

金銀花為傳統(tǒng)辛涼解表藥物，味辛性涼質(zhì)輕，入心、小腸經(jīng)，解毒力專，被歷代稱為“瘡家圣藥”，可清癰腫瘡毒，但量輕則力輕而走表，若欲其入里，則應(yīng)重用。史教授臨床常用至30 g以上，和活血化瘀藥配伍，以解血分熱毒。傳統(tǒng)名方四妙勇安湯重用銀花，現(xiàn)代用于治療血管栓塞性脈管炎，療效頗佳[17]。和活血化瘀藥相合，有使瘀熱毒清、邪不內(nèi)滯之效，可防毒邪損傷心肌，限制心肌梗死延展，改善心室重構(gòu)，可望對改善AMI預(yù)后起到有益作用。

1.2.3 祛瘀生肌 史教授在祛瘀毒、濁毒的基礎(chǔ)上，善用祛瘀生肌藥，認(rèn)為其對促進(jìn)心肌梗死后心肌組織的修復(fù)和改善預(yù)后有一定作用。中醫(yī)外科常用去腐生肌法治療癰腫瘡毒，史教授常將此法應(yīng)用于AMI的治療。去腐是去除瘀毒所致的壞死物質(zhì)和病理產(chǎn)物，在此基礎(chǔ)上生肌則可產(chǎn)生如下3個方面作用：1）修復(fù)壞死心肌周邊缺血心??；2）促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成、改善供血；3）促進(jìn)冬眠心肌和頓抑心肌的恢復(fù)、改善心功能。史教授臨床治療AMI常用的祛腐生肌藥有三七、血竭、酒軍、生黃芪等，其中血竭善治“諸瘡久不合者”，可以“止痛生肌”，為“散瘀生新之要藥”；“三七能化腐生新，…化瘀血而不傷新血，為理血妙品”；黃芪益氣托毒、化腐生肌，為瘡家圣藥，《本草備要》謂其可“益氣、生血、生肌”，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主癰疽久敗瘡”。對氣虛明顯的患者，另加人參或西洋參，以增強(qiáng)托毒生機(jī)之力。

1.2.4 通腑瀉濁和腸胃 AMI患者心氣驟然虛羸，往往伴有脾失健運(yùn)，胃失和降，常見便秘或排便困難。同時，用力大便會加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，加重病情，甚至誘發(fā)猝死，所以保持大便通暢對AMI患者治療是十分重要的一個環(huán)節(jié)。史教授在治療AMI便秘時強(qiáng)調(diào)首分虛實(shí)：實(shí)證者平素常常過食肥甘厚味，素有腸胃積熱，表現(xiàn)為少腹脹滿，大便干或干結(jié)，舌苔厚膩垢濁，可用調(diào)胃承氣湯或小承氣湯瀉熱通便；虛證患者多表現(xiàn)為雖多日不大便，但大便并不十分干結(jié)，且多無腹脹滿等癥狀，舌苔多為薄白或少苔，舌淡暗或舌紅，此時當(dāng)分清氣血陰陽之的偏虛，如陰虛者當(dāng)養(yǎng)陰養(yǎng)血通便，氣虛陽虛者，應(yīng)益氣溫陽通便。值得注意的是，AMI患者多有心陽、心氣耗損，胃氣虛弱，應(yīng)注意通便有度，中病即止，切勿攻伐太過。

1.2.5 緩解期重益氣扶正 AMI緩解期，部分患者出現(xiàn)心功能障礙，心室壁節(jié)段性運(yùn)動異常、室壁瘤，或心力衰竭等，此時多表現(xiàn)為邪卻正虛，治療應(yīng)以益氣扶正為主，兼活血化瘀、祛瘀生新。扶正不但要補(bǔ)心氣、補(bǔ)宗氣，還要注意補(bǔ)腎氣、補(bǔ)元?dú)?，可選用人參、黃芪、淫羊藿、菟絲子等。黃芪補(bǔ)肺氣、宗氣，人參補(bǔ)心氣、元?dú)?，淫羊藿、菟絲子補(bǔ)腎氣。祛瘀生新可選用三七、血竭等，并結(jié)合其他活血化瘀藥。史教授常用方如下：紅參5 g（有熱者用西洋參10 g）、黃芪30 g、淫羊藿20 g、菟絲子20 g、當(dāng)歸15 g、丹參20 g、紅花10 g，配伍三七粉3 g、血竭1.5 g研末沖服。諸藥合用，臨床多可收到滿意效果。此外，部分患者表現(xiàn)為梗死后心絞痛反復(fù)發(fā)作，應(yīng)在補(bǔ)氣的同時加強(qiáng)活血化瘀作用，效不明顯者，可適當(dāng)應(yīng)用活血破血藥如莪術(shù)、水蛭等。在此基礎(chǔ)上，或佐以溫通，或佐清熱解毒，或用蟲類藥物通絡(luò)，因證不同而變化，以奏益氣活血生肌、止痛之效。

2 小結(jié)

AMI為臨床急危重病，史教授在西醫(yī)急診介入治療、藥物治療的基礎(chǔ)上，明辨AMI氣血陰陽虛實(shí)之不同，區(qū)分輕重緩急，注重“毒”邪致病這一病機(jī)特點(diǎn)，臨證以活血化瘀為主，結(jié)合益氣扶正、化毒、生肌、通腑等法，深得病癥結(jié)合辨證的精髓，值得臨床借鑒。

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（2017-03-03收稿 責(zé)任編輯：張文婷）