Spin—中醫(yī)藥臨床證據(jù)報告的新挑戰(zhàn)

王家瑩 王俊峰 商洪才

摘要 隨著各類臨床證據(jù)不斷涌現(xiàn)，各類證據(jù)報告規(guī)范工具相繼被開發(fā)，對報告的規(guī)范和透明度有不同程度的提高，但研究者依然對臨床證據(jù)報告的內(nèi)容和語言使用有很大自由度，常對研究結(jié)果進行粉飾和曲解，這一現(xiàn)象引起廣泛關(guān)注，中醫(yī)臨床證據(jù)的報告也未能豁免。本文回顧了多年來國外相關(guān)研究，詳細介紹這些誤導(dǎo)性報告（Spin）的概念、現(xiàn)狀、識別和分類，以期為今后中醫(yī)藥臨床證據(jù)中Spin的研究提供思路與方法。

關(guān)鍵詞 Spin；中醫(yī)臨床證據(jù)；報告規(guī)范

Abstract As various kinds of clinical evidence emerges， reporting quality tools of all kinds of evidence have been developed. They improved the quality and transparency to some extent， but researchers still have a large degree of freedom to choose how and what to be reported， and usually they distorted the research results consciously or unconsciously， which gradually draws a lot of attention. The reporting of clinical evidence of traditional Chinese medicine （TCM） is also in the face of challenges alike. This article reviewed all related researches abroad， and introduced the concept， present situation， identification and classification of these misleading reports （Spin）， hoping to provide some ideas and methods for the Spin research in the field of clinical evidence of TCM in the future.

Key Words Spin； Clinical evidence of traditional Chinese medicine； Reporting standard

中圖分類號：R2-03文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.008

隨著各種類型的臨床研究不斷開展，相應(yīng)的臨床證據(jù)報告工具也不斷涌現(xiàn)。例如系統(tǒng)評價/meta分析報告質(zhì)量工具PRISMA[1]（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses），隨機對照試驗的報告工具CONSORT[2]（Consolidated Standards of Reporting Trials），病例對照研究、隊列研究和橫斷面研究的報告規(guī)范工具STROBE[3]（the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology）等。然而除形式外，臨床證據(jù)的報告內(nèi)容和報告用語也逐漸引起關(guān)注，例如作者使用的語言是否有誤導(dǎo)性？是否出現(xiàn)文題不符？是否有以偏概全的結(jié)論？即便在使用這些工具后，各類臨床證據(jù)報告卻始終存在一個共同的問題，即誤導(dǎo)性報告。例如在隨機對照試驗（Randomized Controlled Trials，RCT）中，不是所有的研究都會出現(xiàn)試驗組的療效與對照組存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義的陽性結(jié)果，但很多“無明顯統(tǒng)計學(xué)意義”的臨床研究結(jié)果是研究者所不愿意看到的，研究者在撰寫論文或發(fā)表研究結(jié)果時，往往會對研究結(jié)果進行粉飾，讓人覺得盡管主要研究結(jié)果沒有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但是試驗組的藥物或治療方案仍是對患者有益的。系統(tǒng)評價和Meta分析是臨床實踐和衛(wèi)生決策的最佳證據(jù)，臨床醫(yī)生、決策者、研究者、患者都會因為不同的需求而使用系統(tǒng)評價和Meta分析的結(jié)果[4-5]。由于用證需求較大，所以系統(tǒng)評價和Meta分析的準(zhǔn)確報告顯得尤為重要，以便準(zhǔn)確合理地概括和傳播研究結(jié)果。然而，作者卻在寫作中有很大的自由度來報道他們想報道的結(jié)果，或者寫得很有潛在誤導(dǎo)性[6]，這些被統(tǒng)稱為“Spin”[7]。

1 Spin的概念

Spin一詞早在1995年就由Horton提出，用指醫(yī)學(xué)文獻的修辭[8]，Horton認為Spin是一種有意或者無意的修辭小伎倆，此詞意指有傾向地陳述，與中文中“曲筆”和“粉飾”詞義相近。目前，Spin被進一步定義為在臨床證據(jù)報告中有意或無意得對試驗結(jié)果進行曲解和修飾，刻意強調(diào)或夸大研究結(jié)果的有效性和安全性。

2 Spin的研究現(xiàn)狀

2010年6月，Isabelle Boutron博士[7]及其工作組在《JAMA》雜志首次發(fā)表了Spin的相關(guān)文獻，對無顯著統(tǒng)計學(xué)意義的RCT中主要研究結(jié)果的曲解性報道和解讀進行了系統(tǒng)性評測。Isabelle Boutron博士等納入72篇主要研究結(jié)果為“陰性”研究論文，13篇報道的題目存在Spin（18.0%；95% CI 10.0%～28.9%）；摘要的結(jié)果和結(jié)論部分有Spin的文章分別為27篇（37.5%；95% CI 26.4%～49.7%）和42篇（58.3%；95% CI 46.1%～69.8%）。正文中結(jié)果、討論和結(jié)論部分存在Spin的文章分別為21篇（29.2%；95% CI 19.0%～41.1%）、31篇（43.1%；95% CI 31.4%～55.3%）和36篇（50.0%；95% CI 38.0%～62.0%）。超過40%的研究報道在其正文部分存在2個章節(jié)以上對主要研究結(jié)果的曲解。Vera-Badillo等發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)果的乳腺癌臨床試驗中，59%（54/92）的文獻在摘要或結(jié)論部分存在Spin[9]，而后其他針對陰性結(jié)果RCT的Spin研究也陸續(xù)開展[10-11]，研究發(fā)現(xiàn)Spin可能出現(xiàn)在文獻報告的任何部分，不論是摘要中的結(jié)果和結(jié)論、正文中的結(jié)果討論或結(jié)論，還是論文題目。其次，摘要的結(jié)論部分是Spin的重災(zāi)區(qū)，由于醫(yī)學(xué)文獻的摘要部分是傳播最廣、閱讀最多、獲得最快的資源[12]，很多用證者往往都只瀏覽文獻的摘要，故不難推測將對用證產(chǎn)生明顯誤導(dǎo)[13]。

近期，除了干預(yù)性臨床試驗以外，很多研究也開始對診斷性試驗[14]、病例對照研究及觀察性[15-19]臨床研究證據(jù)中Spin的識別和分類進行探索。2016年1月Isabelle Boutron博士及其工作組在JCE上發(fā)文[20]，又對系統(tǒng)評價和Meta分析中Spin進行了分析，進一步提出了Spin的種類和類型。

3 Spin在證據(jù)報告中的常見形式

各類研究證據(jù)中都存在各種類型的Spin，雖然有很多相關(guān)研究摘錄統(tǒng)計了文獻中的相關(guān)描述，但并不能很好進行歸類。目前以RCT和SR中Spin的種類相對集中，故在此處進行詳細介紹。

3.1 Spin在RCT中的4種常見種類

在Boutron的文章中[7]，Spin的策略被細化為20余條，其中最主要的策略有以下4種。

3.1.1 組內(nèi)前后對照替代組間比較結(jié)果 當(dāng)試驗組的結(jié)果與對照組的結(jié)果并沒有顯著差異，而試驗組本身在治療前后有顯著差異時，研究人員在結(jié)論中卻直接描述成干預(yù)措施有效，卻未具體說明。

3.1.2 次要結(jié)局指標(biāo)替代主要結(jié)局指標(biāo) 在同一項原始研究中，被觀察的既有主要指標(biāo)也有其他指標(biāo)作為次要指標(biāo)。這些指標(biāo)需要在臨床試驗設(shè)計時就提前確定。但是研究者在報告研究結(jié)果時，有選擇性的報告有顯著結(jié)果的次要指標(biāo)，同時弱化對主要指標(biāo)的闡述，以達到使整個研究報告中包含陽性結(jié)果的目的。

3.1.3 選擇性報告亞組分析結(jié)果 臨床試驗所關(guān)注的治療手段可能在整體水平上并沒有顯著效果，但是在某些亞組中（比如不同年齡段，性別等）獲得了顯著的結(jié)果，研究者通過強調(diào)在某個亞組中的結(jié)果卻不詳細說明，以誤導(dǎo)讀者相信該治療手段是有效的。

3.1.4 非劣效/等效性試驗報告偏倚 對于非劣效或等效性的臨床試驗，非顯著的試驗結(jié)果也會被研究者牽強附會地描述成試驗組和對照組的效果等同。

3.2 Spin在SR/Meta分析中的常見種類與分級

2016年1月發(fā)表在JCE上的文章提出[20]，SR中共發(fā)現(xiàn)39種，正文中常見28種，摘要中常見21種。除去與RCT相似的種類，SR特征性Spin共3大類13種：1）誤導(dǎo)性報道，例如，有SR[21]顯示納入研究36個，分析主要結(jié)局指標(biāo)的研究只有8個，但是在摘要中卻沒有明確指出這一點，只描述了2組總樣本量和這個主要結(jié)局指標(biāo)的薈萃分析結(jié)果，這無形中向僅瀏覽摘要的讀者夸大了結(jié)果的效應(yīng)量。2）誤導(dǎo)性解釋，尤其在研究不良反應(yīng)時，當(dāng)研究結(jié)果無明顯統(tǒng)計學(xué)意義而可信區(qū)間較寬，甚至有逆向結(jié)果時，卻在結(jié)論中寫道這種干預(yù)措施是安全的或者有效的。例如[22]RR=1.1（95% CI，0.95 to 1.28），RR=1.12（95% CI，0.85 to 1.46），RR=1.76（95% CI，0.91 to 2.78）。3）不恰當(dāng)?shù)耐馔菩裕瑑H顯示替代指標(biāo)有效時，結(jié)論以偏概全，直接描述為治療整個疾病有效。其他種類包括選擇性報告陽性結(jié)果、更強調(diào)原始研究的結(jié)果而不是Meta分析的結(jié)果、當(dāng)對照組效優(yōu)時未清晰指出、盡管原始研究存在嚴(yán)重方法學(xué)，報告學(xué)偏倚或異質(zhì)性時，在結(jié)論中只單純強調(diào)結(jié)果有效等。

此外，可根據(jù)嚴(yán)重程度對SR及MA常見的Spin進行分級[20]，最嚴(yán)重的7種Spin包括：1）研究結(jié)果無明顯統(tǒng)計學(xué)意義但結(jié)論仍自稱有效。2）研究結(jié)果無明顯統(tǒng)計學(xué)意義但題目仍自稱有效。3）選擇性報告陽性指標(biāo)。4）不良反應(yīng)的指標(biāo)無明顯統(tǒng)計學(xué)意義且有寬可信區(qū)間卻認為安全。5）原始研究的方法學(xué)質(zhì)量較低，但結(jié)論中只寫有效。6）選擇性報告陰性的安全性指標(biāo)。7）不合適的外推性，單一干預(yù)措施有效時結(jié)論描述成此類干預(yù)措施都有效，或者一種結(jié)局指標(biāo)有效時描述成所有指標(biāo)都有效。

4 中醫(yī)藥臨床證據(jù)與Spin

隨著循證醫(yī)學(xué)被引入中醫(yī)藥領(lǐng)域，中醫(yī)藥臨床證據(jù)越來越受到重視。在證據(jù)生產(chǎn)時，方法學(xué)質(zhì)量的重要性毋庸置疑，而在證據(jù)的傳播與使用時報告質(zhì)量也很重要。為了規(guī)范和提高中醫(yī)藥臨床試驗的報告質(zhì)量，CONSORT組織開發(fā)并更新了CONSORT-TCM[23]，2003年開發(fā)了針對針灸臨床試驗的報告規(guī)范STRICTA[24]，目前都已被廣泛使用。中醫(yī)藥系統(tǒng)評價（Systematic Review，SR）和Meta分析作為證據(jù)金字塔中級別最高的臨床證據(jù)，并無特異性的報告規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，也使用PRISMA工具評價。這些工具不僅在形式上較好得規(guī)范和展示中醫(yī)藥臨床證據(jù)，也大幅提高了證據(jù)報告的透明度。研究顯示[25]這些工具開發(fā)后中醫(yī)藥證據(jù)的報告質(zhì)量有所提高，但尚存一些問題。首先，這些報告規(guī)范的目的更側(cè)重條目內(nèi)容報告的有或無[26]，對于“有”的這部分報告條目是否報告的準(zhǔn)確無法測量，其次，這些條目都較側(cè)重文章的方法部分，例如會要求詳細描述盲法和分配隱藏的方法等，但針對研究結(jié)果的解讀和準(zhǔn)確描述卻條目較少，收效甚微[27]。

目前雖無針對中醫(yī)藥臨床證據(jù)Spin調(diào)查的相關(guān)研究發(fā)表，但由于中醫(yī)藥臨床證據(jù)中結(jié)果為無明顯統(tǒng)計學(xué)意義的RCT研究數(shù)量較多，加上中醫(yī)藥SR/Meta分析經(jīng)常會同時關(guān)注多個結(jié)局指標(biāo)，這就使選擇性報告某個結(jié)局指標(biāo)成為可能，或者有些不適于使用安慰劑作為對照組的中醫(yī)藥研究，在不同治療手段的比較中非劣效/等效性試驗報告偏倚就有機會出現(xiàn)，所以不難推測上述RCT與系統(tǒng)評價中常見的Spin策略可能同樣會出現(xiàn)在中醫(yī)藥臨床證據(jù)報告中，尚需進一步實證研究來調(diào)查中醫(yī)藥臨床證據(jù)的Spin以及了解它的頻率、嚴(yán)重程度和誤導(dǎo)程度。

5 前景與展望

Spin的識別和分類分級研究能幫助編輯和審稿人快速識別和減少研究結(jié)果的誤導(dǎo)性描述，也能幫助作者在寫作時避免潛意識的誤導(dǎo)性報告。我們可以簡單的認為現(xiàn)有的工具主要是從形式上規(guī)范中醫(yī)臨床證據(jù)的報告，但是在內(nèi)容上還需要進一步規(guī)避有意或無意產(chǎn)生的報告偏倚，今后不僅需要對各類中醫(yī)藥臨床證據(jù)中Spin的種類進行深入調(diào)查、分析與歸類，而且要根據(jù)每種Spin誤導(dǎo)程度的大小進行分級，并開發(fā)相應(yīng)的工具識別和避免Spin以進一步提高中醫(yī)藥臨床證據(jù)的報告質(zhì)量。

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（2017-05-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）