中醫(yī)非藥物治療老年性癡呆的證據(jù)總結(jié)與評價

靳英輝 魏洪悅 王云云

摘要 目的：評價中醫(yī)非藥物治療老年性癡呆的證據(jù)，為老年性癡呆非藥物管理指南提供證據(jù)支持；方法：檢索各大指南數(shù)據(jù)庫獲得與中醫(yī)非藥物管理有關(guān)的推薦意見，檢索CNKI、萬方、維普、Pubmed、Medline、Cochrane library、Embase，PsycINFO，CINAHL，ACP Journal Club（www.acpjc.org）等數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)系統(tǒng)評價。分別采用指南評定采用指南評價工具AGREE II。納入系評價/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量分別采用AMSTAR量表和GRADE系統(tǒng)進(jìn)行評價；結(jié)果：檢索到針刺治療AD系統(tǒng)評價若干篇，香薰治療AD患者系統(tǒng)評價一篇，非藥物管理AD患者系統(tǒng)評價一篇，內(nèi)含按摩操作文獻(xiàn)四篇，其中一篇為穴位按摩。針刺有效性系統(tǒng)評價，AMASTA等級評分從6.5分到11不等，GRADE證據(jù)質(zhì)量分級大多為Low及Moderate。一篇系統(tǒng)評價分析綜合了感官刺激干預(yù)對癡呆患者的干預(yù)效果，按摩方法中一篇為穴位按摩，結(jié)果顯示穴位按摩組和蒙臺梭利教育組相對于空白組均明顯減低了激越行為，身體其他非激越行為，語言激越行為，AMSTAR：8.5。檢索到一篇含“香薰療法”相關(guān)推薦意見的指南，不推薦使用芳香療法減輕AD患者激越行為。芳香療法較安慰劑對癡呆患者的激越癥狀和行為癥狀的影響呈現(xiàn)不一致的結(jié)果[AMSTAR：8.5；GRADE：very low]。結(jié)論：但本研究顯示對已經(jīng)發(fā)生AD的患者的中醫(yī)非藥物的研究仍然不足，尤其是中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對AD患者的應(yīng)用研究非常缺乏，故其對AD非藥物管理指南的支持作用仍較小。中醫(yī)調(diào)攝研究者們應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行高質(zhì)量的原始研究，并及時進(jìn)行證據(jù)總結(jié)和評價，以促進(jìn)中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理技術(shù)的循證轉(zhuǎn)化。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)非藥物；證據(jù)評價；AMSTAR工具；GRADE系統(tǒng)；AGREE II工具；指南構(gòu)建

Abstract Objective：To summarize and evaluate the evidence of non-pharmacological intervention of Traditional Chinese Medical in Alzheimer′s disease （AD） and provide supports. Methods：A systematic literature search was performed. CNKI， Wanfang， Pubmed， Medline， Cochrane library， Embase， PsycINFO， CINAHL， CQVIP， ACP Journal Club（www.acpjc.org ） were searched for related systematic reviews. The methodological quality and the quality of the evidences were evaluated using the Assessment of Multiple Systematic Reviews （AMSTAR） and Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation （GRADE） approaches. The guideline was evaluated using AGREE II.Results：Seven systematic reviews and meta-analyses of acupuncture for AD were included， one of aromatherapy and one of non-pharmacological intervention for AD， four of massage （included one article of acu-point massage）. The compliance with AMSTAR checklist items regarding to acupuncture systematic reviews ranged from 6.5 to 11. The quality of the bodies of evidence of acupuncture we assessed ranged from very low to moderate， and no high quality bodies of evidence were found. The effectiveness of aromatherapy for agitation or behavior symptom of AD remained inconclusive. Acu-point massage revealed positive effective in controlling psychological or behavior symptoms.Conclusion：There is still expectations for more researches including primary and secondary literature about non-pharmacological intervention of TCM for AD. The overall quality of the evidence remains sub-optimal which raises concerns regarding their roles in clinical practice. Thus， the conclusions in reviews must be treated with caution and their roles in clinical practice should be limited.

Key Words Non-pharmacological intervention in Traditional Chinese Medicine； Evidence evaluation； AMSTAR tool； GRADE approach； AGREE II； Guideline development

中圖分類號：R256文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.007

癡呆（Dementia）是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活、社會交往和工作能力明顯減退的綜合征[1]。老年性癡呆又稱阿爾茲海默?。ˋlzheimer′s Disease，AD）是最常見的一類癡呆，因其發(fā)病率的逐漸增加已逐漸成為影響全球公共健康和社會可持續(xù)發(fā)展的重大問題。2010年，WHO報道全球癡呆患者為3 500萬，中國為540萬。據(jù)報道自2010年起，全世界癡呆總?cè)丝诿?0年將翻一倍，其中，中低收入國家癡呆患者的增長率更高[2-3]。

老年性癡呆歸屬于中醫(yī)學(xué)呆證、文癡、善忘、語言顛倒、狂證、郁證等病證[2]。清代陳士鐸在《辨證錄》中有“呆病門”，認(rèn)為“人之聰明，非生于心腎，而生于心腎之交也，夫心腎交而智慧生，心腎離而智慧失”。目前對于老年癡呆的理論研究較為一致的觀點為：癡呆病位在腦，病性屬本虛標(biāo)實。發(fā)病特點多為腎虛為本，涉及心、肝、脾、肺四臟，是以痰瘀為標(biāo)，虛實夾雜的一類病證[3]。

老年性癡呆的治療管理分為藥物和非藥物2個方面。盡管AD危害嚴(yán)重，目前仍然缺乏能夠改變疾病進(jìn)程的藥物，當(dāng)前用于AD治療的藥物仍以對癥治療為主。非藥物療法有別于藥物療法，其著重于患者、照顧者以及環(huán)境在治療過程中的相互作用，非藥物療法可以對患者的認(rèn)知、情感以及日常生活等多方面起到改善作用，提高患者的正性自我感知，進(jìn)而改善患者的病情。中醫(yī)調(diào)攝又稱中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理是中醫(yī)學(xué)非藥物管理的重要組成部分，它是在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，從患者的生理、心理、所處的自然環(huán)境和社會環(huán)境出發(fā)，綜合評估患者存在的或潛在的健康問題，通過辨病施護(hù)、辨證施護(hù)為患者提供健康照顧。本研究綜合評價中醫(yī)非藥物治療相關(guān)證據(jù)，為老年性癡呆非藥物管理指南提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 本研究屬《老年性癡呆患者非藥物治療與管理指南》研究的一部分，因需對所有針對老年性癡呆患者的非藥物管理措施進(jìn)行分類研究，故在文獻(xiàn)檢索時并不以干預(yù)措施作為檢索詞，而只合并疾病名稱與試驗設(shè)計名稱，從檢索結(jié)果中篩選中醫(yī)非藥物方面的文獻(xiàn)。

1.1.1 指南的檢索 1）檢索資源：由2名研究員進(jìn)行指南檢索，包括：檢索資源：GIN（http：//www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library/），NGC（http：//www.guideline.gov/），Evidence-Based Medicine Resource Center，New York Academy of Medicine Library（http：//www.nyam.org/library/），Canadian Medical Association Infobase（http：//www.cma.ca/En/Pages/cma_default.aspx），NCGC（http：//www.ncgc.ac.uk/Guidelines/Published/），Australia′s Clinical Practice Guidelines Portal（https：//www.clinicalguidelines.gov.au/index.php），WHO（http：//www.who.int/en/），SIGN（http：//www.sign.ac.uk/），NICE（http：//www.nice.org.uk/），RNAO（http：//www.rnao.org/），Nursing Consult數(shù)據(jù)庫（http：//www.nursingconsult.com）JBI（http：//www.joannabriggs.edu.au/），Best Practice（http：//bestpractice.bmj.com/），Up to date（http：//www.uptodate.com）等指南數(shù)據(jù)，并補充檢索Pubmed中指南文獻(xiàn)。2）檢索式：中文檢索式（“癡呆”或“癡呆病”或“癡呆患者”或“阿爾茲海默?。òY）”或“阿爾茨海默?。òY）”或“老年癡呆”或“老年性癡呆”或“老年期癡呆”）合并（“指南”或“臨床實踐指南”或“指引”或“常規(guī)”或“共識”或“推薦”）。英文檢索式（“Alzheimer disease”（MeSH terms）or“Dementia”（MeSH terms）or“AD”or “Alzheimer′s disease” or “Alzheimer disease” or“Alzheimer” or “Alzheimer Syndrome” or “Alzheimer Syndrome” or“Alzheimer-Type Dementia” or“Alzheimer Type Senile Dementia” or “Primary Senile Degenerative Dementia” or “Senile Dementia” or “Amentia*”and（“Guideline*”（MeSH terms）or “guideline*”or“practice guideline” or “consensus*” or “routine*” or “recommendation”）。

1.1.2 系統(tǒng)評價的檢索 1）檢索資源：CNKI、萬方、維普、Pubmed、Medline、Cochrane library、Embase，PsycINFO，CINAHL，ACP Journal Club（www.acpjc.org），Evidence-Based Medicine（ebm.bmj.com）Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness （DARE）（www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/）數(shù)據(jù)庫。2）檢索式：中文檢索式（“癡呆”或“癡呆病”或“癡呆患者”或“阿爾茲海默?。òY）”或“阿爾茨海默病（癥）”或“老年癡呆”或“老年性癡呆”或“老年期癡呆”）合并（“系統(tǒng)評價”或“meta分析”或“meta整合”）。英文檢索式（“Alzheimer disease”（MeSH terms）or“Dementia”（MeSH terms）or“AD”or “Alzheimer′s disease” or “Alzheimer disease” or“Alzheimer” or “Alzheimer Syndrome” or “Alzheimer Syndrome” or“Alzheimer-Type Dementia” or“Alzheimer Type Senile Dementia” or “Primary Senile Degenerative Dementia” or “Senile Dementia” or “Amentia*”and（“meta-analysis*”（MeSH terms）or “systematic review*”or“meta-analysis and systematic review”）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 系統(tǒng)評價/Meta分析、循證資源（指南、證據(jù)總結(jié)）。

1.2.2 研究對象 AD患者，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：1）國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-8/9、10[4-5]；2）精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM）-Ⅲ，Ⅲ-R或Ⅳ[6]；3）美國國立神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中研究所老年性癡呆及相關(guān)疾病學(xué)會（NINCDS/ADRDA）[7-9]；4）老年呆病的診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（IWG-2）[10]；5）中華全國中醫(yī)學(xué)會制定的老年性癡呆的中醫(yī)診療[11-12]。

1.2.3 干預(yù)措施 研究方案限定為中醫(yī)非藥物治療方案。中醫(yī)非藥物治療方案包括針灸及中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理技術(shù)。中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理技術(shù)范圍界定依據(jù)2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并發(fā)布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》（2006版）[13]和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作實訓(xùn)[14]為依據(jù)，其包括：耳穴埋籽、拔罐、灸法（艾條灸、艾柱灸）、穴位按摩、刮痧、中藥泡洗、全身藥浴、濕敷法、換藥法、涂藥法、敷藥法、貼藥法、藥熨法、熏洗法、中藥離子導(dǎo)入法，除了調(diào)攝技術(shù)外還包括中醫(yī)情志護(hù)理、運動護(hù)理及中醫(yī)飲食護(hù)理。

1.2.4 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 納入研究的質(zhì)量評價由兩位研究者獨立完成。指南評定采用指南評價工具（the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II，AGREE II）[15-16]。納入系評價/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量分別采用AMSTAR量表[17]和GRADE系統(tǒng)[18]進(jìn)行評價。

1.3 資料提取 由兩名研究者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則通過討論解決或交由第三方裁決。指南提取資料包括：指南制定機構(gòu)、相關(guān)推薦意見、參考文獻(xiàn)、證據(jù)等級、推薦等級等。系統(tǒng)評價及原始研究資料提取內(nèi)容包括研究對象、干預(yù)和對照措施、干預(yù)時間、隨訪持續(xù)時間、結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量相關(guān)信息等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索到AD治療指南28部，其中13部指南涵蓋了非藥物管理內(nèi)容，如認(rèn)知療法、音樂治療、患者及照護(hù)者培訓(xùn)等，對中醫(yī)非藥物管理相關(guān)內(nèi)容的推薦意見極少。檢索到針刺治療AD系統(tǒng)評價若干篇，針刺不良反應(yīng)系統(tǒng)評價一篇。并未檢索到直接針對太極運動的系統(tǒng)評價。檢索到香薰治療AD患者系統(tǒng)評價一篇。檢索到非藥物管理AD患者系統(tǒng)評價一篇，內(nèi)含按摩操作文獻(xiàn)4篇，其中1篇為穴位按摩。

2.2 針刺、灸法

2.2.1 指南 未檢索到含“針刺或灸法”推薦意見的指南。

2.2.2 系統(tǒng)評價 1）針刺有效性方面：經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，共納入7篇文章[19-25]，中包括2篇英文，5篇中文，納入研究日期從2009年到2016年，樣本量166至652不等。AMASTA等級評分從6.5分到11不等，GRADE證據(jù)質(zhì)量分級大多為Low及Moderate見表1。各研究結(jié)局指標(biāo)常常涉及簡易智力狀況檢查法（MMSE）量表評價、日常生活活動（ADL）量表、有效率評價。4項系統(tǒng)評價針對不同的干預(yù)方式，如：針對中藥不同進(jìn)行亞組分析：其中一篇文獻(xiàn)，研究針灸結(jié)合中藥與單用中藥對MMSE、ADL療效效果進(jìn)行比較，將其中藥分為益智健腦顆粒、當(dāng)歸芍藥散兩亞組[21]；另有一項研究試驗組均為針刺療法，對照組均為西藥，針對西藥：尼莫西平、哈伯因、鹽酸多奈哌齊、都可喜、腦復(fù)康進(jìn)行了亞組分析[25]。其研究結(jié)果大多表示針灸、針刺、電針及針?biāo)幗Y(jié)合比單用中藥、西藥治療AD更具優(yōu)勢，僅幾篇提示個別結(jié)局指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義。但多數(shù)研究討論指出納入的研究存在一定的選擇性偏倚，仍需更多大樣本高質(zhì)量的隨機臨床對照試驗進(jìn)一步驗證。2）針刺不良反應(yīng)方面：一篇針對針刺不良反應(yīng)的系統(tǒng)評價綜合了來自25個國家或地區(qū)12年間，117篇個案報道，包括了308個針刺、灸法及拔罐的不良反應(yīng)[26]。結(jié)果顯示雖然針刺不良反應(yīng)中發(fā)生率最高的是感染，其次是器官或組織損傷，但是作者也指出針刺不良反應(yīng)的發(fā)生率是極低的，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵是專業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范的針灸操作。

2.3 穴位按摩

2.3.1 指南 未檢索到含“穴位按摩”推薦意見的指南。

2.3.2 系統(tǒng)評價 一篇系統(tǒng)評價分析綜合了感官刺激干預(yù)對癡呆患者的干預(yù)效果，其中納入了4篇關(guān)于按摩的研究，干預(yù)時間從兩天到六周不等[27]。按摩方法中一篇為穴位按摩，研究者在臺北市長期護(hù)理中心選擇了6個特殊護(hù)理單元，最終納入133名患者并進(jìn)行了雙盲交叉試驗[28]。其中穴位按摩組：15 min/d，每周進(jìn)行6 d，連續(xù)四周。穴位點選擇：內(nèi)關(guān)、百會、神門、內(nèi)關(guān)和三陰交。穴位按摩前先進(jìn)行5 min的熱身活動，然后每個按壓點持續(xù)進(jìn)行2 min的按摩；蒙臺梭利教育組：教育方案具體內(nèi)容包括感官刺激訓(xùn)練（聽、描述、復(fù)述等）、精細(xì)活動鍛煉（繪畫，撕紙）、社會功能訓(xùn)練（晚餐布置）、技能訓(xùn)練（疊衣服）；第3組為空白對照組。4周治療后經(jīng)過洗脫期進(jìn)行交叉試驗然后再經(jīng)過4周治療和洗脫期再進(jìn)行1次交叉試驗，以使得每組都接受過3組的治療。3次結(jié)果測量都顯示穴位按摩組和蒙臺梭利教育組相對于空白組均明顯減低了激越行為，身體其他非激越行為，語言激越行為（第一次洗脫期前激越行為：穴位按摩組（MD±SD）：-0.00±1.13，蒙臺梭利教育組：（MD±SD）：-0.26±1.31，對照組：（MD±SD）：-1.41±3.39）。

Moyle et al（2014）納入中晚期癡呆患者55例，將其分為足底按摩組和對照組，其中足底按摩組由按摩師給患者的每只腳提供按摩，輕壓足底部，旋轉(zhuǎn)腳趾同時按摩腳踝，按摩過程中使用無香味的潤滑劑；對照組實施靜坐措施[29]。結(jié)果顯示足底按摩組和對照組CMAI（Cohen-Mansfield Agitation Inventory-Short Form）得分均增加，即2組人群激越癥狀均加重，雖然對照組患者得分增加的更多，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）；足底按摩組患者警覺性降低（the Observed Emotion Rating Scale，OERS），而對照組警覺性增加（P=0.05）。另一項研究（Suzuki et al.2010）共納入28名癡呆患者，其中24名為AD患者，4名為血管性癡呆患者[30]。研究將患者分為接觸按摩組（手和手的接觸）和對照組，按摩組的干預(yù)流程為護(hù)士給患者擺舒適體位，在患者手上擦橄欖油，輕撫患者的手，慢速圓周式的從手掌的根部到指尖，然后再按摩患者手腕部，按摩后將患者的手包裹在毛巾里并按摩下一只手。接觸按摩組在減少攻擊性和緊張方面作用顯著（P<0.05）。干預(yù)六周后對照組在智力和情緒功能上有明顯改進(jìn)（P<0.05），而接觸按摩組無明顯變化。其中一篇文章Harris et al.（2012）只關(guān)注了按摩對睡眠質(zhì)量的影響[31]。

本系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價AMSTAR：8.5，因本系統(tǒng)評價無法進(jìn)行定量合成，本研究未給予GRADE分級。

2.4 中醫(yī)養(yǎng)生保健：香薰療法

芳香療法：芳香療法是采用天然植物香料或其提取出的芳香精油，用于減輕、預(yù)防或治療人體某些疾病的一種輔助方法。精油對人體神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚、泌尿系統(tǒng)等方面均有雙向調(diào)節(jié)作用，并在抗動脈粥樣硬化、抗癌、抗菌、抑菌等方面具有一定的優(yōu)勢。其優(yōu)勢主要在于滲透性好、代謝快、不滯留、毒性小等方面，可起到開竅化濁、活血化瘀、疏風(fēng)散寒、解肌發(fā)表等治療目的[32]。值得注意的是，部分含揮發(fā)性成分的芳香藥材在煎煮過程中，由于揮發(fā)油很容易散失而影響療效，精油彌補了這一缺陷。用于芳香治療的精油常通過電熱器、汽化器或按摩皮膚，使其蒸發(fā)，進(jìn)而刺激嗅覺。國外研究報告西方國家已經(jīng)在臨床上使用芳香療法治療AD患者，結(jié)果顯示芳香療法減少行為癥狀，改善AD患者的睡眠障礙，產(chǎn)生積極作用[33]。

2.4.1 指南 檢索到一篇含“香薰療法”相關(guān)推薦意見的指南[34]。不推薦使用芳香療法減輕AD患者激越行為[Grade B，Level 1+]。本指南評價結(jié)果：范圍和目的：68.06%；參與人員：54.17%；制定的嚴(yán)謹(jǐn)性：39.58%；清晰性：69.44；應(yīng)用性：44.79%；編輯的獨立性：0.00%。

2.4.2 系統(tǒng)評價 檢索到一篇關(guān)于香薰療法的系統(tǒng)評價。Forrester LT等評價了芳香療法對癡呆患者的干預(yù)效果。結(jié)果顯示芳香療法較安慰劑對癡呆患者的激越癥狀的影響呈現(xiàn)不一致的結(jié)果（因原始研究作者應(yīng)用了多種激越癥狀評估工具，給結(jié)果合并帶來困難，故系統(tǒng)評價作者進(jìn)行了每篇研究結(jié)果的描述性報告）[35]。2篇RCT研究（含141患者），結(jié)果顯示芳香療法較安慰劑對癡呆患者激越的改善有良好效果（其中1篇RCT結(jié)果：n=71，MD=-11.1（-19.9，-2.2）CMAI；n=71，MD=-15.8（-24.4，-7.2）NPI；n=71，MD=-2.31（-4.05，-0.57）NPI agitation or aggression；n=71，MD=-3.01（-5.42，-0.60）NPI aberrant motor behavior）；3篇RCT顯示，含142患者，芳香療法較安慰劑對癡呆患者的激越?jīng)]有明顯改善[其中1篇RCT結(jié)果：n=63，MD=0.00（-1.36，1.36）][AMSTAR：8.5；GRADE：very low]。（CMAI （Cohen Mansfield Agitation Inventory），NPI（Neuropsychiatric Inventory），NPI sub-scales agitation or aggression and NPI aberrant motor behavior，PAS（Pittsburgh Agitation Scale）。芳香療法較安慰劑對癡呆患者的行為癥狀的作用呈現(xiàn)不一致的結(jié)果：1篇RCT顯示芳香療法對癡呆患者行為癥狀的改善有良好效果[n=71，MD=-15.8（-24.4，-7.2）]；1篇RCT顯示芳香療法對癡呆患者的行為癥狀沒有明顯改善[n=63，MD=2.80（-5.84，11.44）][AMSTAR：8.5； GRADE：very low]。芳香療法較安慰劑對癡呆患者的生命質(zhì)量（Blau QOL Scale）的提高無統(tǒng)計學(xué)意義[n=63，MD=19.00（-23.12，61.12）][AMSTAR：8.5；GRADE：very low]。芳香療法較安慰劑對癡呆患者的日常生活活動能力（Barthel Scale of Activities of Daily Living）的改善沒有顯著效果（n=63，MD=-0.50（-1.79，0.79），P>0.05）[AMSTAR：8.5；GRADE：very low]。芳香療法較安慰劑對癡呆患者的不良事件的發(fā)生沒有統(tǒng)計學(xué)意義（n=124，RR=0.97（0.15，6.46），P>0.05）[AMSTAR：8.5；GRADE：very low]。

3 討論

隨著社會的發(fā)展、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變、威脅人類健康的疾病譜的轉(zhuǎn)化，“自然療法”的理念逐漸被人們所推崇，這為中醫(yī)調(diào)攝技術(shù)的發(fā)展提供了肥沃的發(fā)展土壤和寶貴機遇。中醫(yī)調(diào)攝的精髓體現(xiàn)在整體觀念、情志調(diào)攝、飲食調(diào)攝、養(yǎng)生保健等方面，同時又有簡便易行、安全無創(chuàng)、容易接受等優(yōu)點。但是目前中西醫(yī)發(fā)展不協(xié)調(diào)，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢尚未得到充分發(fā)揮。《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》提出應(yīng)大力發(fā)展中醫(yī)非藥物療法，使其在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中發(fā)揮獨特作用?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》也明確指出應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在疾病治療、慢病管理、養(yǎng)生保健、康復(fù)促進(jìn)、健康養(yǎng)老等方面作用。但本研究顯示對已經(jīng)發(fā)生AD的患者的中醫(yī)非藥物的研究仍然不足，尤其是中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對AD患者的應(yīng)用研究非常缺乏。

3.1 針刺治療AD的效果仍有進(jìn)一步研究、評價的空間

針灸以及針灸合并其他方法治療阿爾茨海默癥的臨床報道得到了廣泛關(guān)注，大部分治療效果也進(jìn)一步明確[36]。針灸治療AD的機制也持續(xù)被探討研究。朱晶指出針灸可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、保護(hù)神經(jīng)元、提高神經(jīng)營養(yǎng)因子含量、激活海馬蛋白激酶、抑制腦組織炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)異常蛋白質(zhì)的水平和上調(diào)自噬活性水平等多條途徑達(dá)到治療AD的作用[37]。譚維維指出針灸可能通過減少β-淀粉樣蛋白異常沉積、保護(hù)線粒體功能、阻斷炎性反應(yīng)、降低Tau蛋白異常表達(dá)和過度磷酸化、提高抗氧化能力等多種途徑發(fā)揮治療AD的作用[38]。

從上述所檢索到系統(tǒng)評價文獻(xiàn)分析可知針灸治療該病以調(diào)神益智、補腎通絡(luò)為法，主要以督脈及足少陰、足少陽經(jīng)穴為主。所納入研究的對照組常常選用藥物治療如中藥治療（益智健腦顆粒、當(dāng)歸芍藥散、安神醒腦湯），西藥治療（鹽酸多奈哌齊、尼莫地平、哈伯因、都可喜、腦復(fù)康片）。結(jié)局指標(biāo)的設(shè)定常選取認(rèn)知功能的評價（MMSE，ADAS-cog，CDR，MoCA，F(xiàn)AQ），日常能力評估，有效率評估，而有效率的評估大多是采用事件發(fā)生數(shù)/樣本總數(shù)。相對比較缺乏精神行為癥狀的評估及神經(jīng)心理狀況的評估。除此之外電生理檢查如腦電圖、血液學(xué)檢查如AD相關(guān)血液標(biāo)記物的檢查的結(jié)果也非常缺乏。不同結(jié)局指標(biāo)的設(shè)定可以理解為研究人員對同一健康問題的關(guān)注點的差異，但缺乏規(guī)范和完整的結(jié)局指標(biāo)設(shè)定會導(dǎo)致未來證據(jù)整合上的困難，影響中醫(yī)調(diào)攝護(hù)技術(shù)的證據(jù)驗證和推廣。原始研究質(zhì)量評價分析依然顯示RCT普遍存在樣本量小，隨機分配方法不明確、無盲法分配隱藏的使用等問題，這是GRADE降級的常見原因。這也以之前的研究結(jié)果非常相似，杜永康等研究者早在2011年即評價了國內(nèi)針灸治療AD的臨床隨機對照試驗的真實性，結(jié)果顯示多數(shù)研究存在諸多影響研究可信度的因素如納入排除標(biāo)準(zhǔn)不明確，未明確交代隨機分配方法，盲法利用較少，對退出、脫落病例分析不夠等[39]。

另外，本研究也顯示針刺的效果在不同的meta分析中呈現(xiàn)不一致的結(jié)論，如2012年田濤濤的一項系統(tǒng)評價顯示，MMSE評分情況，針灸VS尼莫地平無差別，ADL評分情況，針灸VS尼莫地平和針灸VS哈伯因均無差異[25]，而2015 Zhou J的一篇系統(tǒng)評價顯示，針對MMSE評分情況（6RCT）有統(tǒng)計學(xué)意義[22]，其原因可能是不同時間所做的證據(jù)綜合獲得的原始研究樣本數(shù)量不同。AD的認(rèn)識及針灸防治還需醫(yī)者們不斷探索，仍然迫切需要大樣本、多中心的臨床研究并能做到真正隨機、分配隱藏處理、合理使用盲法并對不良反應(yīng)和安全性進(jìn)行完整報道，進(jìn)而為針灸治療該病提供有力的理論依據(jù)。

3.2 中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理實踐需要證據(jù)為決策提供依據(jù)

本指南在專家咨詢的過程中，有專家指出應(yīng)涵蓋中醫(yī)食療的證據(jù)，但經(jīng)檢索中醫(yī)食療對AD患者的證據(jù)極度缺乏，僅有零散的專家意見類的文獻(xiàn)，如高穎指出中醫(yī)的AD藥膳食療方法十分豐富，應(yīng)注意辨證選擇，如：腎虛血瘀者，可選用山楂枸杞飲；肝腎虧虛者，可選用桂圓枸杞桑椹湯，或山萸肉粥；陰虛津虧者，還可選用黃精粥或玉竹粥等養(yǎng)陰生津之品；血虛者，可選用龍眼肉粥；氣虛者，選用人參粥；脾虛明顯者，選用長壽粉[40]。但是現(xiàn)有關(guān)于AD中醫(yī)食療的文獻(xiàn)僅是專家共識，沒有試驗性或觀察性研究。如何對專家意見進(jìn)行總結(jié)并形成系統(tǒng)評價使其成為非藥物管理指南的證據(jù)來源是研究者應(yīng)該思考和研究的重要問題，目前JBI循證衛(wèi)生保健中心的相關(guān)方法學(xué)專家已經(jīng)探討了共識類文獻(xiàn)的整合方法（專家意見及專業(yè)共識類系統(tǒng)評價Systematic Reviews of Text and Opinion Data，http：//joannabriggs.org/sumari.html），相信在不遠(yuǎn)的將來體現(xiàn)證據(jù)多元性的證據(jù)整合方法會逐漸成熟完善，為指南制定提供完整的方法學(xué)保障。

五音療法是以中醫(yī)五行學(xué)說為核心，將角、徵、宮、商、羽五音分別與陰陽五行、五臟、五志相對應(yīng)以調(diào)節(jié)身心的音樂療法，中華醫(yī)學(xué)會音像出版社出版的“中國傳統(tǒng)五行音樂”，治療時可遵循五行生克制化的規(guī)律，因季，因時，因人辨證選樂[41]。本指南的制定過程中我們采用了音樂療法的證據(jù)，但并未發(fā)現(xiàn)中醫(yī)五行音樂對AD患者研究的原始研究及二次研究。

3.3 中醫(yī)芳香療法范圍需進(jìn)一步擴展

中醫(yī)芳香療法歷史悠久，在我國古代就有記載使用氣味芳香的藥物（如艾葉、藿香、木香、冰片、麝香）制成適當(dāng)?shù)膭┬停饔糜谌砘蚓植恳苑乐渭膊?、強身保健。芳香中藥的性味體現(xiàn)中藥的四氣五味。中藥四氣，就是溫?zé)岷疀?種不同的藥性，其反映了藥物對人體陰陽盛衰、寒熱變化的作用[42]。西方芳香療法是指利用從植物材料（花、香草和其他芳香植物器官）萃取的精油作為媒介，并以按摩、沐浴、熏香等方式，經(jīng)由呼吸道或皮膚吸收進(jìn)入體內(nèi)，以達(dá)到舒緩精神壓力實現(xiàn)調(diào)節(jié)新陳代謝、提高免疫力、消炎殺菌、保養(yǎng)皮膚甚至平衡身心的功能和增進(jìn)身體健康的一種自然療法[43]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示芳香療法通過香氣分子作用于人體自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)而對人的情緒、行為和生理狀態(tài)產(chǎn)生影響，香氣分子吸入鼻腔后，作用于鼻腔上部的受體細(xì)胞組成的鼻上皮，作用至大腦的嗅覺區(qū)，促使神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的釋放，再由大腦中樞神經(jīng)發(fā)出指令，去控制和平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生放松、愉悅、鎮(zhèn)定或者興奮的效果。有研究表明，熏衣草精油的主要成分芳樟醇可通過刺激中樞神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸增加的方式起效[44]。

雖然本研究結(jié)果部分引用系統(tǒng)評價納入的原始研究大多都是采用芳香植物進(jìn)行治療，芳香療法的歷史可追溯到古埃及和古印度時代，它的前身也是藥草療法，是人類歷史上最古老的治病方法之一，它與中醫(yī)芳香療法也是一脈相承的。本研究將芳香療法歸入中醫(yī)護(hù)理調(diào)攝范圍意在強調(diào)無論是芳香氣味的中藥藥物還是植物都應(yīng)該屬于中醫(yī)芳香療法的范圍。姜君認(rèn)為傳統(tǒng)中醫(yī)芳香療法可以吸取西方芳香療法的優(yōu)勢，發(fā)揮更大的作用。如在劑型上，制備中藥精油提高療效，部分揮發(fā)類芳香中藥會在煎煮過程中散失香氣而影響療效，精油可彌補這一缺陷。精油具有高滲透性、代謝快、不滯留等優(yōu)勢，又易于透過血腦屏障，達(dá)到開竅化濁、活血化瘀的治療目的。目前，中藥傳統(tǒng)的煎煮方式也已不太適應(yīng)現(xiàn)代社會快節(jié)奏的需要，精油也許是一種有效的補充。

3.4 應(yīng)促進(jìn)中醫(yī)調(diào)攝技術(shù)融入社區(qū)干預(yù)體系

AD社區(qū)健康監(jiān)測、隨訪及早期干預(yù)在國外已日臻成熟并形成了諸多運行管理機制，但當(dāng)前在我國，社區(qū)健康管理體系及中醫(yī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式研究才剛剛起步，發(fā)展相對滯后[45]。AD是老年常見的多發(fā)的慢性病之一，總結(jié)AD中醫(yī)非藥物干預(yù)技術(shù)，并在此基礎(chǔ)上探索其社區(qū)AD中醫(yī)干預(yù)模式及其應(yīng)用策略已勢在必行。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有簡便易行、安全無創(chuàng)、容易接受等優(yōu)點，許多中醫(yī)調(diào)攝方法長期在群眾中廣為流傳，是其他現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法無法比擬的?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》明確指出護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域逐步從醫(yī)療機構(gòu)向社區(qū)和家庭拓展，服務(wù)內(nèi)容從疾病臨床治療向慢病管理、老年護(hù)理、長期照護(hù)、康復(fù)促進(jìn)、安寧療護(hù)等方面延伸，努力滿足人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求[46]。故大力發(fā)展中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理的同時應(yīng)注意創(chuàng)新中醫(yī)服務(wù)模式，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理向社區(qū)護(hù)理中推廣發(fā)展。

鑒于AD發(fā)病的復(fù)雜機制，AD的治療需要多種干預(yù)。基于系統(tǒng)評價和證據(jù)分級基礎(chǔ)上的循證臨床實踐指南已經(jīng)成為制定指南的國際趨勢。中醫(yī)調(diào)攝和現(xiàn)代護(hù)理是護(hù)理學(xué)科的2個分支，有著共同的目標(biāo)，都是為了解決患者的健康問題，提高患者的健康水平，殊途同歸。制作體現(xiàn)中西醫(yī)特點的非藥物患者管理指南踐行循證護(hù)理實踐的有效辦法，是聯(lián)系科研結(jié)論和AD患者臨床護(hù)理的橋梁。中醫(yī)調(diào)攝研究者們應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行高質(zhì)量的原始研究，并及時進(jìn)行證據(jù)總結(jié)和評價，以促進(jìn)中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理技術(shù)的循證轉(zhuǎn)化。

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（2017-05-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）