民間中醫(yī)特色診療技術(shù)防治慢性疾病的優(yōu)勢與評價思路

趙晨 商洪才 王燕平

摘要 慢性疾病嚴重地損害了人民健康水平，形成了巨大的社會疾病負擔(dān)，尋求安全、有效、經(jīng)濟的慢病干預(yù)措施，促進其轉(zhuǎn)化為防治慢性疾病的有效力量成為當務(wù)之急。民間中醫(yī)特色診療技術(shù)具有地區(qū)適應(yīng)性和簡便廉驗的優(yōu)勢，適合介入一部分慢性疾病的早期治療，開辟中醫(yī)藥慢性疾病管理新領(lǐng)域。由于當前民間醫(yī)技前期研究基礎(chǔ)薄弱，精華與糟粕并存，規(guī)范民間醫(yī)技操作規(guī)程、生產(chǎn)高質(zhì)量的臨床證據(jù)成為推動其防治慢性疾病的關(guān)鍵問題。文章在分析我國慢性疾病的發(fā)生特點的基礎(chǔ)上，提出了開發(fā)民間中醫(yī)特色診療技術(shù)的需求，并初步探討民間中醫(yī)特色診療技術(shù)防治慢性疾病療效評價的思路與方法。

關(guān)鍵詞 民間中醫(yī)特色診療技術(shù)；慢性疾病；臨床評價；證據(jù)；規(guī)范化

Abstract Chronic diseases is damaging the health of Chinese seriously and becoming a huge social burden. Therefore， it is a top priority to seek safe，effective and economic interventions and to transform it into an effective power to prevent and treat chronic diseases. Simplicity，convenience，low cost and localism are the advantages of the folk diagnosis and treatment technology with traditional Chinese Medicine characteristics （FDTT-TCM）. Because of its advantages and regional adaptability， FDTT-TCM is suitable for the early treatment of chronic diseases and opens up a new field of chronic diseases management in traditional Chinese medicine. Regulating the operation process and producing high quality clinical evidence are the key issues to promote the FDTT-TCM to prevent and treat chronic diseases as its research foundation is weak now with certain disadvantages. This article described the needs for the development of FDTT-TCM from the characteristics of the occurrence of chronic diseases in China，and proposed ideas and methods to evaluate the efficacy of preventing and treating chronic diseases with FDTT-TCM.

Key Words The folk diagnosis and treatment technology with traditional Chinese Medicine characteristics； Chronic diseases； Clinical evaluation； Evidence； Standardization

中圖分類號：R211文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.005

慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢?。┲敢幌盗衅鸩‰[匿、遷延難愈、進行性加重的非傳染性疾病。當前，慢病嚴重影響了我國人民的健康水平，同時，防治慢病占用了大量醫(yī)療資源，造成了日益加重的社會負擔(dān)[1]。優(yōu)化慢病管理模式不僅應(yīng)依托于尋求經(jīng)濟有效的干預(yù)措施，還需契合我國慢病發(fā)生的特點。民間中醫(yī)特色診療技術(shù)（簡稱民間醫(yī)技）的評價和開發(fā)為中醫(yī)藥防治慢病提供了新的思路和方法。由于一部分確有療效的民間醫(yī)技前期研究基礎(chǔ)比較薄弱，缺乏有力的臨床證據(jù)，規(guī)范的循證評價是開發(fā)民間醫(yī)技防治慢病的重要內(nèi)容。

1 我國慢病的發(fā)生特點

我國的地理氣候、人口分布和國情使慢病的發(fā)生呈現(xiàn)出一定特點，地域性發(fā)病、缺乏重視和龐大的既病人群增加了慢病群體防治的難度。

1.1 疾病的地域特點

我國幅員遼闊，氣候各異，自然環(huán)境及與之相適應(yīng)的生活、飲食習(xí)慣共同組成了鮮明的地域特征，如東北的寒冷氣候、華北的多鹽飲食、南方的潮濕多雨等。人群體質(zhì)、疾病基礎(chǔ)受環(huán)境和生活習(xí)慣長期影響，產(chǎn)生了當?shù)仄毡楦惺艿耐飧?、?nèi)傷致病因素，形成慢病疾病譜的地域性差異。經(jīng)濟發(fā)展引起的人口流動使外來移居者數(shù)量激增，居住條件簡陋、生活習(xí)慣改變增加了移居者因不適應(yīng)當?shù)丨h(huán)境而發(fā)病的幾率[2]，加劇了地域性慢病的蔓延。

地域致病因素的影響具有持續(xù)性特點，常易引起疾病癥狀反復(fù)發(fā)作，以致病情進行性加重，成為慢病治療難以克服的重要因素。在不同地域之間，癥狀相同的疾病由于環(huán)境和體質(zhì)的差異，內(nèi)部病機大相徑庭，治療方案的制定需考慮地域因素的影響。

1.2 前驅(qū)癥狀遷延反復(fù)，缺乏足夠重視 起病隱匿是慢病早期發(fā)展的一大特點[3]。人群中廣泛存在一些常見癥狀，如牙痛、抽筋、頭暈頭痛、胸悶胸痛、便秘、失眠、腹脹、尿頻、健忘、頸椎不適等，這些癥狀或是慢病的前驅(qū)癥狀、或是已處于慢病的初期階段，是早期干預(yù)慢病的較好時機。然而，在一部分癥狀反復(fù)發(fā)作時，西醫(yī)診斷方法并不能從理化、影像檢查中發(fā)現(xiàn)異常或得出慢病診斷，常僅給予通用的止痛、止瀉、止血、擴張血管、保護黏膜等對癥治療，治標不治本，難以有效消除癥狀的反復(fù)出現(xiàn)。長期依賴西藥對癥治療和癥狀發(fā)生的普遍性淡化了人群對疾病前驅(qū)階段的重視，忽視了疾病的進展，形成了潛在慢病人群，并呈現(xiàn)出向既病人群加速轉(zhuǎn)化的趨勢。

1.3 既病人群數(shù)目大，早期治療需求迫切

由于抗生素與免疫接種的廣泛應(yīng)用，傳染性疾病的發(fā)病與致死率進一步下降，使我國疾病結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生資源分配比例發(fā)生明顯變化[4]。目前，慢病已成為威脅我國人民健康的首要問題，據(jù)調(diào)查，我國有2.6億慢病患者，慢病死亡占總死亡的85%[5]。老齡化時代的延伸、社會壓力增大、不合理的生活方式和就醫(yī)心理將進一步加劇這一趨勢，中國已成為慢病大國[6]。

目前，我國慢病負擔(dān)已達疾病總負擔(dān)的70%，成為因病致貧返貧的主要原因[5]。巨大的疾病負擔(dān)并不能單純依靠逐年增加衛(wèi)生投入來解決，依據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的理念，理想的慢病防控趨于低投入高回報，這有利于衛(wèi)生服務(wù)體系形成良好的成本效益關(guān)系[7]。在這一理念指導(dǎo)下，加強健康教育固然重要[8]，但對于廣大既病患者和已有前驅(qū)癥狀的高危人群，尋求有效且經(jīng)濟的干預(yù)措施、延緩甚至逆轉(zhuǎn)慢病進程成為當務(wù)之急。

2 民間醫(yī)技防治慢性疾病的優(yōu)勢

民間醫(yī)技系指散落、留存在民間，在長期的歷史過程中由本地區(qū)人民傳承，用以預(yù)防和治療疾病，并依靠經(jīng)驗不斷演化完善，形成具有一定療效和環(huán)境適應(yīng)性的診療技術(shù)，包括一系列形式靈活的針刺、灸法、推拿等，以及與藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床操作技法。大多民間醫(yī)技尚未經(jīng)整理和評價，其指導(dǎo)理論具有多樣化表現(xiàn)，或獨立存在，或依托于中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，或已形成一套較為完整的新理論體系，由此形成我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，為保障各地區(qū)人民生命健康做出了重要貢獻。針對我國慢病發(fā)生的的特點和規(guī)律，民間醫(yī)技在防治慢病方面具有以下優(yōu)勢。

2.1 地區(qū)適應(yīng)性 民間醫(yī)技的形成是各地人民在漫長的勞動和生產(chǎn)實踐中，與不良自然環(huán)境斗爭而產(chǎn)生的生存保護性成果。其產(chǎn)生于實踐，又在實踐中不斷總結(jié)、提升，在用藥、用火、用針和手法等方面充分考慮了當?shù)氐闹虏…h(huán)境、體質(zhì)基礎(chǔ)和生活習(xí)慣，具有較高的地域適應(yīng)性和針對性，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)·異法方宜論》提出的“各得其所宜，故治所以異而病皆愈”的治療理念。對于具有地域性發(fā)病特征的慢病及其早期癥狀，當?shù)氐拿耖g醫(yī)技擁有較高的診療參考價值和開發(fā)空間。

2.2 簡便廉驗

簡便廉驗是中醫(yī)治療的優(yōu)勢，這一點在民間醫(yī)技中體現(xiàn)尤為顯著。民間醫(yī)技通常操作簡便，多數(shù)可在門診上進行，無需收治入院；取材方便，有些操作如針刀、整脊、粗針等幾乎不產(chǎn)生任何材料損耗；成本較低，費用低廉[9]；某些成熟的手法和技術(shù)甚至能達到“隨手而瘥”的水平，對西醫(yī)不明病因的單一癥狀多有效驗，但仍需進一步驗證。

將操作規(guī)范、確有療效的民間醫(yī)技引入一部分慢病防治體系，有助于優(yōu)化我國的慢病管理模式，增強中醫(yī)診療機構(gòu)的核心競爭力[10]，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢病服務(wù)水平，有效降低慢病的社會負擔(dān)。然而，目前民間醫(yī)技的評價、開發(fā)現(xiàn)狀卻不容樂觀，需厘清存在的關(guān)鍵問題。

3 民間醫(yī)技推動慢病防治的關(guān)鍵問題

民間醫(yī)技防治慢病的評價和應(yīng)用尚存一定困難。一項針對民間醫(yī)技的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受調(diào)查醫(yī)師對民間醫(yī)技的發(fā)展持謹慎態(tài)度，大部分人表示不會在臨床實踐中經(jīng)常使用民間醫(yī)技[11]，一定程度上反映了民間醫(yī)技的療效共識度仍不高，缺乏宣傳和推廣。近年來，上海、北京相繼成立了有關(guān)民間醫(yī)技的機構(gòu)和平臺，開展收集、保護和評價民間醫(yī)技的相關(guān)工作[12]，并已取得許多成果，有力地推動了基層醫(yī)療力量的發(fā)展和民間醫(yī)技文化的傳播。與民間手工藝、民間藝術(shù)相似，與當今醫(yī)療環(huán)境、市場、開發(fā)模式的不適應(yīng)限制埋沒了民間醫(yī)技的現(xiàn)代價值和發(fā)展空間[13-14]。合理、充分開發(fā)民間醫(yī)技，調(diào)動技術(shù)從業(yè)者積極性，引導(dǎo)民間醫(yī)技助力于慢病防治將是一個長期、艱巨的過程，需要認清現(xiàn)狀，緊扣連接民間醫(yī)技與慢病防治的關(guān)鍵節(jié)點，創(chuàng)新思路，協(xié)作攻關(guān)。目前，民間醫(yī)技、藥存在精華與糟粕混雜的局面[15]，篩選與開發(fā)民間醫(yī)技、優(yōu)化中醫(yī)藥慢病防治的關(guān)鍵問題在于形成規(guī)范的、可重復(fù)的操作方法，并提供確切的療效證據(jù)。

民間醫(yī)技常用于治療遷延日久、反復(fù)難愈且有一定痛苦度的疾病或癥狀，安全有效是這種非物質(zhì)文化遺產(chǎn)流傳至今的主要保障，而以口碑、經(jīng)驗總結(jié)為主形成的療效證據(jù)缺乏論證力。引入臨床評價方法學(xué)，結(jié)合民間醫(yī)技自身特點，規(guī)范且不失靈活地設(shè)計臨床研究，產(chǎn)生高質(zhì)量的療效證據(jù)是民間醫(yī)技防治慢病的必由之路，也是推動民間醫(yī)技文化傳播，促進民間醫(yī)技優(yōu)化慢病防治模式的起點和抓手。標準的操作規(guī)程需要前期研究提煉與磨合，且是開展臨床研究的前提。

4 民間醫(yī)技防治慢病的評價思路

圍繞民間醫(yī)技防治慢病的關(guān)鍵問題和臨床研究的一般規(guī)律，初步設(shè)計民間醫(yī)技的評價思路。見圖1。該思路主要將民間醫(yī)技的開發(fā)劃分為前期研究與臨床研究2個階段，前期研究用于篩選有價值的民間醫(yī)技，并發(fā)掘其評價線索；臨床研究階段則采用實證方法進行民間醫(yī)技有效性、安全性的系統(tǒng)化評價，為實現(xiàn)民間醫(yī)技在臨床慢病診療中的有效推廣奠定基礎(chǔ)。

4.1 前期研究

4.1.1 臨床報道 病例的個案或系列報道是目前民間醫(yī)技最常見的傳播形式。在民間醫(yī)技早期的理論與療效發(fā)掘研究階段，典型的個案或系列報道能為論證研究的開展提供實踐依據(jù)，并引起相關(guān)醫(yī)師、患者的興趣與關(guān)注。規(guī)范發(fā)表的臨床報道也是初步判斷民間醫(yī)技療效、形成民間醫(yī)技規(guī)范操作方法的重要依據(jù)。

4.1.2 文獻調(diào)查 綜合整理現(xiàn)有臨床報道，結(jié)合可獲得的古文獻、醫(yī)籍，挖掘流傳時間相對較久的民間醫(yī)技與慢病及其前驅(qū)癥狀的相關(guān)度，厘清民間醫(yī)技的有效性、安全性線索，確定未來實證研究的必要性、臨床目標與設(shè)計思路，豐富民間醫(yī)技防治慢病的研究內(nèi)涵和研究基礎(chǔ)。針對前期研究較豐富的民間醫(yī)技，也可采用Meta分析方法合成效應(yīng)，初步論證療效。

4.1.3 專家論證 在臨床報道、文獻研究的基礎(chǔ)上，需依靠專家論證方法整合前期已有信息，形成開展民間醫(yī)技實證研究的合理判斷、實踐基礎(chǔ)和設(shè)計思路。一是論證技術(shù)的安全性，有問卷調(diào)查指出，安全性是民間醫(yī)技評價首要關(guān)注的問題[16]。在需要長期觀察隨訪的慢病治療評價研究中，臨床專家需結(jié)合現(xiàn)有的前期研究和實地臨床考察，對技術(shù)的安全性作出謹慎判斷，并在后續(xù)研究中動態(tài)跟蹤評價。二是規(guī)范臨床操作，需臨床專家、研究方法學(xué)設(shè)計者會同民間醫(yī)技的傳承者、從業(yè)者共同商討、驗證，形成切實可行、規(guī)范且可重復(fù)的操作流程[17]。三是充分討論民間醫(yī)技的作用特點，并以此為核心，探討實證研究設(shè)計思路。

4.2 臨床評價

4.2.1 敘事醫(yī)學(xué)設(shè)計理念

敘事醫(yī)學(xué)起源于醫(yī)學(xué)與人文科學(xué)之間，其倡導(dǎo)提升醫(yī)生的敘事和傾聽能力，以促進患者與醫(yī)生、醫(yī)生與醫(yī)生之間達成有效溝通，使醫(yī)生能充分、全面了解患者情況并產(chǎn)生合理的治療方案[18]。將敘事醫(yī)學(xué)理念引入民間醫(yī)技的慢病療效評價有重要意義。

與冷漠的醫(yī)囑和護理執(zhí)行模式不同，大部分民間醫(yī)技實施需要醫(yī)生肢體接觸清醒的患者，通過操作、語言感知患者的主觀感受，并在治療中進行反饋。該過程將獲得大量源于真實世界的語言信息，需要醫(yī)生具備相應(yīng)的溝通和理解能力，實現(xiàn)療效信息的收集、轉(zhuǎn)化和量化，完成主觀感受、肢體功能、生命質(zhì)量等民間醫(yī)技優(yōu)勢指標的有效測量，進而發(fā)掘民間醫(yī)技治療的細節(jié)特征、優(yōu)勢。因此，培訓(xùn)醫(yī)生有關(guān)敘事、傾聽的研究能力是有效評價民間醫(yī)技臨床療效的重要步驟。具體的研究設(shè)計則應(yīng)注重療效信息的收集方式，如采用訪談方法，需提前形成將訪談記錄轉(zhuǎn)化為定量信息的規(guī)則和方案；指標的設(shè)計也應(yīng)兼顧全面，在公認指標的基礎(chǔ)上突出民間醫(yī)技在改善功能癥狀、減少發(fā)作方面的優(yōu)勢。鑒于敘事的包容性，還可以考慮獲取經(jīng)濟性評價信息。

4.2.2 大規(guī)模臨床試驗 群體的治療效應(yīng)仍是反映民間醫(yī)技干預(yù)療效的最佳方式。由于民間醫(yī)技的操作特點，試驗設(shè)計可不拘于隨機、雙盲、安慰對照等經(jīng)典實施方法，而應(yīng)結(jié)合評價目的，面向?qū)嶋H，合理設(shè)計盲法和對照。步入正軌的民間醫(yī)技的評價工作可嘗試分批組織試驗，由多個民間醫(yī)技臨床試驗形成系列臨床試驗，提高民間醫(yī)技療效研究的效率，并促進規(guī)范化設(shè)計、實施方法的推進。需結(jié)合各試驗之間的特征異同，詳列方案，協(xié)調(diào)系列試驗的項目管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)管理及財務(wù)管理等工作。

4.2.3 個體化病例報告的建立 群體化研究偏于觀察短期療效和癥狀的改善，不適宜研究慢病經(jīng)長期隨訪的真實獲益。然而，民間醫(yī)技助力慢病防治、減少慢病社會負擔(dān)的切入點重在“防”，即截斷、消除前驅(qū)癥狀，降低前驅(qū)高危人群的慢病轉(zhuǎn)化率，這是倡導(dǎo)民間醫(yī)技在慢病早期介入干預(yù)的目的所在。此類硬終點指標的評價則需建立個體化患者報告，形成慢病檔案，在治療后或持續(xù)治療中展開長期隨訪，收集患者在真實世界的獲益情況，提供民間醫(yī)技防治慢病的個體化證據(jù)。

5 結(jié)語

受固有觀念、投入不足和人才匱乏的影響[19]，民間醫(yī)技的評價與應(yīng)用發(fā)展仍處于量的積累階段，距離產(chǎn)生證據(jù)和優(yōu)化慢病防治模式的質(zhì)變還有相當一段路要走。此外，民間醫(yī)技的評價、開發(fā)重在優(yōu)選一批操作規(guī)范、切實有效的慢病防治手段推廣應(yīng)用于臨床，優(yōu)化各中醫(yī)衛(wèi)生機構(gòu)的治療手段，提高我國人民健康水平，而不僅僅停留在過于嚴謹?shù)目茖W(xué)研究階段[20]。因此，在認清民間醫(yī)技評價與應(yīng)用的關(guān)鍵問題和研究目的基礎(chǔ)上，需靈活運用臨床研究規(guī)律與設(shè)計、測量方法學(xué)，產(chǎn)生適合民間醫(yī)技和慢病自身特點的、有實際價值的臨床證據(jù)。

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（2017-05-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）