并不簡單的“簡單”治療
——疼痛科的治療技術(shù)之皮內(nèi)注射治療

文/中日醫(yī)院疼痛科主治醫(yī)師 劉波濤 主任醫(yī)師 樊碧發(fā) 圖/劉波濤

李大媽3個(gè)月前出去旅游的時(shí)候，不小心感冒了，再加上旅途勞累，就在途中罹患了左側(cè)胸部的帶狀皰疹，雖然也及時(shí)地服用了抗病毒藥物，但還是遺留了帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)。雖然通過口服藥物治療獲得了一定的緩解，可李大媽的左側(cè)胸部還是有明顯的觸誘發(fā)痛，走路都要小心翼翼，衣服碰上皮膚就會疼痛難忍。旅游回來后不久，李大媽一家人去了醫(yī)院疼痛科門診進(jìn)行咨詢。專家建議李大媽做一個(gè)簡單的治療——皮內(nèi)注射治療。有嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯的李大媽對于皮內(nèi)注射充滿疑惑。什么是皮內(nèi)注射？它能治療什么疼痛疾病呢？什么樣的患者不能接受這樣的治療？有房室傳導(dǎo)阻滯的患者可以做這個(gè)治療嗎？

多種皮膚注射技術(shù)示意圖

聽到李大媽連珠炮似的發(fā)問，門診醫(yī)生給她看了一張圖(見下圖)，這是張多種皮膚注射技術(shù)的示意圖，可以看出，皮內(nèi)注射(Intradermal Injection，ID)的 深度是最表淺的，需要將藥物注射到表皮和真皮層之間，不能進(jìn)入皮下組織。在疼痛醫(yī)學(xué)沒有蓬勃發(fā)展之前，皮內(nèi)注射主要用于以下三個(gè)方面：①為了預(yù)防藥物過敏而進(jìn)行的藥物試驗(yàn)，如青霉素皮試；②外科手術(shù)局部麻醉之前的準(zhǔn)備工作，如普魯卡因皮試；③疫苗接種，如針對結(jié)核病的卡介苗。所以，大家印象中都是護(hù)士或預(yù)防保健師來進(jìn)行皮內(nèi)注射的操作。

近30年來，隨著我國疼痛醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，皮內(nèi)注射技術(shù)在疼痛診療領(lǐng)域顯示出強(qiáng)大的生命力?？蒲腥藛T已經(jīng)通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)注射藥物可到達(dá)脊神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)及節(jié)后神經(jīng)元等感覺神經(jīng)通路。對于人體而言，表皮和真皮之間含有豐富的軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)感受器，藥物可通過上行軸漿流通道從神經(jīng)末梢運(yùn)送到背根神經(jīng)節(jié)及交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。因此，在皮內(nèi)注射藥物可減輕或消除相關(guān)感覺神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的免疫炎性反應(yīng)。另外，研究還發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)注射消炎鎮(zhèn)痛藥物以后，可以阻斷皮膚傷害性感受器的異常活動，從而阻斷末梢神經(jīng)和皮膚痛覺感受器周圍神經(jīng)由病變區(qū)域向中樞的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，降低中樞興奮性，同時(shí)改善受損神經(jīng)血液循環(huán)，促進(jìn)受損組織功能恢復(fù)?？茖W(xué)家們認(rèn)為，皮內(nèi)注射技術(shù)治療帶狀皰疹神經(jīng)痛及帶狀皰疹后神經(jīng)痛可能與此機(jī)理有關(guān)。

雖然目前對皮內(nèi)注射技術(shù)治療疼痛的原理還沒有完全弄清楚，但這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)在疼痛醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中獲得了廣泛的應(yīng)用。同疼痛科其他技術(shù)相比，皮內(nèi)注射技術(shù)需要的設(shè)備很簡單，一位醫(yī)生就可以獨(dú)立操作，相比較其他治療措施，簡單、便捷是它的突出特點(diǎn)。

皮內(nèi)注射技術(shù)目前在疼痛科主要用于皮膚完整的疼痛性疾病，比如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)痛、術(shù)后切口瘢痕疼痛、外周神經(jīng)炎、放射性皮炎相關(guān)疼痛、蚊蟲叮咬后引發(fā)的強(qiáng)烈痛癢等。一些少見的疼痛疾病，例如紅斑肢痛癥、血栓閉塞性脈管炎、殘肢痛、部分癌性疼痛等，也可以嘗試應(yīng)用皮內(nèi)注射技術(shù)。同星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療一樣，皮內(nèi)注射技術(shù)也是有相關(guān)禁忌證的，如皮膚破損、皮膚感染、血友病、凝血功能不佳、精神狀態(tài)不穩(wěn)定或不能配合治療者。而李大媽的房室傳導(dǎo)阻滯不是皮內(nèi)注射的禁忌證。

聽到這里，李大媽又問了一個(gè)問題：我以前就“暈針”，能接受皮內(nèi)注射治療嗎？

皮內(nèi)注射用注射器

醫(yī)生告訴李大媽，所謂的“暈針”，主要是指在針刺過程中患者突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至?xí)炟实默F(xiàn)象。原因一般是由于患者體質(zhì)虛弱、精神緊張或饑餓、大汗、大瀉、大出血之后。這些情況多見于接受針灸治療的患者。肌肉注射或靜脈注射的時(shí)候，也有少數(shù)患者會出現(xiàn)這種情況，那多是自主神經(jīng)過度興奮所致。而皮內(nèi)注射治療使用的器械就是容量為1ml的注射器(見下圖)，其針頭的標(biāo)號是27G或29G(G前面的數(shù)字越大，針頭的直徑就越小，27G就是平常打胰島素的針頭的尺寸)，以幾乎平行皮膚的角度進(jìn)針，就是在進(jìn)針的當(dāng)時(shí)會有非常輕微的類似“過電”的感覺，隨著藥物的推入，這種感覺就會馬上消失，之后表皮和真皮之間的感覺神經(jīng)就被鎮(zhèn)痛藥物阻滯而不再傳導(dǎo)疼痛信號。所以說，有“暈針”病史的患者，還是可以接受皮內(nèi)注射治療。當(dāng)然，有一些患者的“暈針”已經(jīng)形成條件反射，見到針頭就會出現(xiàn)癥狀，那就不適宜接受皮內(nèi)注射治療了。

如果要接受皮內(nèi)注射治療，我需要做什么準(zhǔn)備嗎？一個(gè)療程是多長時(shí)間呢？李大媽還是有些疑問。

醫(yī)生說：”由于消毒不需要使用含碘的消毒劑，所以皮膚對碘酒過敏的患者可以放心接受治療。治療中，在皮膚表面會形成多個(gè)隆起，上面會有變大的毛孔，就像橘子皮一樣，這是正常現(xiàn)象，一般會持續(xù)5～30分鐘。一般針頭留下的針孔是不會出血的，但如果進(jìn)針深度稍微深一些進(jìn)入真皮層，那可能會有極少量的滲血，但一般輕壓數(shù)分鐘后就沒有問題了。治療結(jié)束后1個(gè)小時(shí)，患者就可以去洗澡了。一個(gè)療程需要10～15次治療，每周治療2～5次，兩個(gè)療程之間可以間隔2周左右。這個(gè)治療在疼痛科門診即可進(jìn)行，一般不需要住院治療。”

聽到這些詳細(xì)的說明，李大媽一直懸著的心總算落地了。她和醫(yī)生商量好，就從今天開始進(jìn)行這個(gè)“簡單”的治療。