臨床路徑模式在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用

鄭桂華+周旭文+鄭烈輝+張業(yè)金+黃曼芬

【摘要】 臨床路徑模式順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的趨勢， 逐步在病案管理中被廣泛應(yīng)用， 且隨著社會的需要和技術(shù)的不斷革新， 臨床路徑模式將不斷提高醫(yī)療質(zhì)量， 規(guī)范臨床病案管理， 減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)， 成為病案管理的不二之選。

【關(guān)鍵詞】 臨床路徑管理；病案管理；應(yīng)用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.101

病案管理質(zhì)量直接決定著醫(yī)院的整體管理效果， 其不僅影響人們對醫(yī)院的看法， 還直接影響醫(yī)院的日后發(fā)展， 對此應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)病案存放的管理。臨床路徑（clinical pathway， CP）模式是一種十分先進(jìn)的醫(yī)療管理模式， 其理念主要是不斷的改進(jìn)質(zhì)量管理， 有效的控制并減少醫(yī)療費(fèi)用的無效支出， 減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)， 規(guī)范醫(yī)院的臨床治療和護(hù)理， 提高醫(yī)療效果， 減少患者的病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 使患者更快的恢復(fù)健康。臨床路徑模式適應(yīng)社會的相關(guān)需求[1-3]， 作為一種效益質(zhì)量管理模式被應(yīng)用到醫(yī)院管理工作中受到了醫(yī)院管理人員的關(guān)注， 為醫(yī)院的醫(yī)療工作帶來變革。

1 臨床路徑模式的基本理念

從上世界80年代開始， 臨床路徑模式最早在美國的一些醫(yī)院開始研究應(yīng)用[4， 5]， 隨著時(shí)間推移， 醫(yī)療科技的進(jìn)步， 臨床路徑模式也幾經(jīng)變化， 現(xiàn)逐漸在我國醫(yī)院中應(yīng)用開來。臨床路徑模式是醫(yī)護(hù)人員對一些特殊的手術(shù)及診斷， 實(shí)施一些有針對性的、計(jì)劃性的及時(shí)間性的管理計(jì)劃， 這樣可以減少醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)， 加快患者康復(fù)的速度， 提升醫(yī)療效率， 使得患者獲得最佳的護(hù)理[6-11]。臨床路徑模式體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念， 依照其既定的管理計(jì)劃， 培養(yǎng)和提高醫(yī)護(hù)人員的臨床護(hù)理品質(zhì)， 為醫(yī)院病案管理帶來方便和提升。

2 臨床路徑模式在醫(yī)院病案管理中應(yīng)用的要求

2. 1 臨床路徑模式對病案實(shí)施的要求 臨床路徑模式強(qiáng)調(diào)診療過程的規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)性， 要求診療過程要有計(jì)劃， 避免了出現(xiàn)傳統(tǒng)診療中的多變引起的不穩(wěn)定因素。當(dāng)對臨床路徑模式的病種進(jìn)行選擇時(shí)， 主要有以下要求：①突出重點(diǎn)， 一些代表?？扑降牟》N要加以重視；②病種選擇應(yīng)針對當(dāng)下的主要多發(fā)病和常見?。虎勖恳环N病種的病例數(shù)要達(dá)到一定的要求。依照臨床路徑模式選擇相關(guān)病例， 針對患者的病情病況、住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較， 選擇組內(nèi)患者各指標(biāo)變化差異較小的病種進(jìn)行探究， 可以降低臨床路徑模式的實(shí)施難度， 提高其成功率， 為該模式的患者切實(shí)提供有效的服務(wù)[6， 7]。針對醫(yī)院一些醫(yī)囑類型的項(xiàng)目， 實(shí)施臨床路徑模式的過程中應(yīng)對整個(gè)的醫(yī)療過程進(jìn)行評價(jià)， 隨機(jī)抽取相關(guān)病例并采用回顧性分析， 依照循證醫(yī)學(xué)的思路施行有標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑內(nèi)容。

2. 2 臨床路徑模式的評估對病案管理的要求 依照臨床路徑模式， 病案首頁位置應(yīng)當(dāng)幾種記錄患者最原始、最重要的資料信息。通過這些信息可以了解患者的基本信息， 為醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和治療信息提供必要數(shù)據(jù)來源。另外通過病案管理系統(tǒng)， 可以對患者的診療信息統(tǒng)計(jì)分析和研究， 匯總臨床路徑的開展情況[12-14]。

2. 3 臨床路徑模式中監(jiān)控對病案的要求 臨床路徑實(shí)施過程中各項(xiàng)流程的執(zhí)行是否符合既定標(biāo)準(zhǔn)可以通過病案一一展現(xiàn)， 病案信息能夠?qū)︶t(yī)療過程及效果進(jìn)行反應(yīng)。在病案管理過程中， 對病案每個(gè)環(huán)節(jié)做好質(zhì)量檢查能夠有效的對臨床路徑模式的整個(gè)流程和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督， 通過病案的檢查和統(tǒng)計(jì)可以檢測和評價(jià)實(shí)施效果[8]， 分析特殊病案發(fā)生變異的原因， 為臨床路徑的改善提供依據(jù)。

3 臨床路徑模式在病案管理中實(shí)施中存在的主要問題

3. 1 病案管理人員的綜合素質(zhì)較弱 ①臨床路徑實(shí)施過程中， 病案管理人員普遍意識較為淡薄， 在病案管理方便存在著發(fā)展不平衡的現(xiàn)象， 病案管理人員缺乏工作積極性， 對自身工作不夠重視， 綜合素質(zhì)、業(yè)務(wù)能力及思想水平等方面較為薄弱。②病案管理的團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)沒有科學(xué)性。醫(yī)院大部分病案管理人員多是從醫(yī)生、護(hù)士等轉(zhuǎn)變而來， 缺乏病案管理的專業(yè)人士， 多數(shù)缺乏專業(yè)的知識， 專業(yè)技能參差不齊， 隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用， 給病案管理人員帶來了很大的困難?？茖W(xué)技術(shù)在不斷飛速發(fā)展， 醫(yī)院的信息化也不斷加快， 現(xiàn)有的病案管理人員已很難滿足醫(yī)院信息化的基本需要， 對于醫(yī)學(xué)知識及醫(yī)院管理知識兼?zhèn)涞娜藛T現(xiàn)在非常少[15-17]。

3. 2 信息化應(yīng)用起步難 病案管理工作在我國起步較晚， 實(shí)施過程中受到各種因素的影響， 當(dāng)前醫(yī)院信息化臨床路徑的發(fā)展并不十分順利[9]。在病案管理中由于沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 病案管理受人為影響的因素較大， 給病案的再次調(diào)用和長期保存帶來較大困難。當(dāng)前， 醫(yī)院病案資源不能夠在臨床診療中作為依據(jù)應(yīng)用。病案記錄仍以手工書寫為主， 且主要是文本格式， 無法形成結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)， 不利于臨床路徑的發(fā)展。病案管理缺乏統(tǒng)一的信息管理軟件和病案規(guī)范。雖然現(xiàn)在已經(jīng)有一些電子病案信息軟件， 但是各系統(tǒng)之間不兼容， 無法形成統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行共享交流， 很難形成全國性的統(tǒng)一系統(tǒng)， 醫(yī)療信息資源重復(fù)且浪費(fèi)。

4 適應(yīng)臨床路徑實(shí)施的病案管理對策

4. 1 提升病案管理人員的綜合素質(zhì)， 更新病案管理人員的理念 普及現(xiàn)代醫(yī)院的服務(wù)模式和建設(shè)職能， 將其結(jié)構(gòu)觀念深入每個(gè)檔案管理人員的心中， 鼓勵(lì)病案管理人員主動地學(xué)習(xí)相關(guān)知識。在工作過程中可以建立臨床路徑模式管理小組， 使得病案管理人員積極參與其中， 帶頭依照新路徑進(jìn)行工作。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)樹立循證醫(yī)學(xué)的理念， 開展臨床路徑知識的教育培訓(xùn)， 將臨床路徑知識與醫(yī)院內(nèi)的工作結(jié)合在一起[10]。病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)和編碼水平越高， 越能掌握好患者的病案信息變化情況， 工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的學(xué)習(xí)， 積極搜集有用的資料， 保障臨床路徑模式的順利實(shí)施。

4. 2 統(tǒng)一疾病分類編碼標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)一疾病分類編碼標(biāo)準(zhǔn)有助于保障臨床路徑病種資料的統(tǒng)一性。應(yīng)設(shè)立相關(guān)病案管理的綜合管理委員會[11]， 協(xié)調(diào)統(tǒng)一各地區(qū)的病案信息標(biāo)準(zhǔn)， 對國際上疾病最新信息及時(shí)傳達(dá)和完善。使得地區(qū)范圍內(nèi)的病案編碼的一致， 臨床路徑病種的資料能夠統(tǒng)一。

4. 3 加強(qiáng)監(jiān)控， 保障臨床路徑模式的實(shí)施 臨床路徑的實(shí)施過程中由于個(gè)體差異和治療結(jié)果的不同而出現(xiàn)變異， 相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)， 對臨床路徑模式的實(shí)施實(shí)行有效監(jiān)控， 使得臨床路徑模式能夠真實(shí)有效的反應(yīng)診療中的情況， 真真正正的為患者提供方便， 減少患者的住院時(shí)間。針對國際疾病知識的不斷更新， 定期組織工作人員學(xué)習(xí)最新的知識， 使得臨床路徑模式能夠科學(xué)的實(shí)施， 并能全面、真實(shí)的反應(yīng)實(shí)際情況。

臨床路徑模式是病種質(zhì)量管理的新型模式， 既能夠規(guī)范病案管理人員的操作， 提升其工作水平， 還能夠節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源， 減少患者的住院時(shí)間。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐漸改變現(xiàn)在的病案管理狀況， 變換管理理念， 學(xué)習(xí)掌握臨床路徑模式的方法和知識， 加快醫(yī)院的信息化建設(shè)， 提升醫(yī)院病案管理人員的綜合素質(zhì)水平。臨床路徑模式在我國醫(yī)院的應(yīng)用越來越廣泛， 成為病案管理工作的一種必然趨勢[18， 19]。

5 臨床路徑模式在醫(yī)院病案管理中價(jià)值性

臨床路徑在醫(yī)院價(jià)值性：臨床路徑通過規(guī)范化醫(yī)療過程， 確保診療護(hù)理行為標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)致化、個(gè)性化， 且可將每個(gè)細(xì)節(jié)達(dá)到最優(yōu)化， 促使患者從入院開始至出院均體驗(yàn)到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)， 從而改善醫(yī)患關(guān)系， 同時(shí)通過臨床路徑干預(yù)醫(yī)療服務(wù)， 可促進(jìn)患者病情恢復(fù)， 減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)， 降低醫(yī)療成本， 縮短患者住院時(shí)間。由此說明， 臨床路徑模式在醫(yī)療服務(wù)中起到必不可少作用， 能夠強(qiáng)化醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)， 確保醫(yī)療品質(zhì)得到相應(yīng)的改善， 充分體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念。

臨床路徑在病案管理中的價(jià)值性：將臨床路徑應(yīng)用于病案管理， 能夠確保臨床路徑表單規(guī)范化， 對醫(yī)療過程記錄的完善性、準(zhǔn)確性起到重要作用， 同時(shí)臨床路徑可作為制定病案書寫的重要監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)， 確保病案書寫質(zhì)量得到改善， 降低臨床錯(cuò)誤率和失誤率。同時(shí)臨床路徑病案管理可確保病案放置流程的規(guī)范化， 清晰的指引下一步流程， 將每個(gè)環(huán)節(jié)做到有章可循， 且通過在各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施后， 采取簽名制度， 能夠?qū)⒇?zé)任落實(shí)到個(gè)人， 從而調(diào)動工作人員的積極性和主動性， 同時(shí)也可在無形中， 提高編碼人員的編碼水平， 確保病例管理的有效性， 促使臨床工作更加規(guī)范化、全面化。

6 臨床路徑模式在醫(yī)院病案管理中的臨床應(yīng)用

梁艷愛[12]學(xué)者在《臨床路徑在基層醫(yī)院終末病案質(zhì)量管理中的實(shí)踐應(yīng)用》一文中， 對2014年10個(gè)科室的病案管理方式進(jìn)行回顧性分析法， 對其分別實(shí)施了傳統(tǒng)病案管理法（對照組）和臨床路徑病案管理法（觀察組）。在文中， 觀察組對8820件病例進(jìn)行管理， 發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑病案管理法后， 甲級病案率為95.00%， 乙級病案率為5.00%， 病例整理錯(cuò)誤率為2.49%（220/8820）， 其中90.1%的因輔助檢查報(bào)告單缺失所致， 5.4%的因病案資料排序錯(cuò)誤所致， 0.9%的因裝訂重疊或封面資料寫錯(cuò)所致， 1.8%的因手術(shù)編碼和疾病分類欠正確有關(guān)， 1.8%的因上架順序錯(cuò)誤。對照組對8700件病例進(jìn)行管理， 實(shí)施傳統(tǒng)病案管理法后甲級病案率為78.00%， 乙級病案率為22%， 病例整理錯(cuò)誤率為11.00%（957/8700）， 其中76.00%的因輔助檢查報(bào)告單缺失所致， 17.1%的因病案資料排序錯(cuò)誤所致， 1.9%的因裝訂重疊或封面資料寫錯(cuò)所致， 2.9%的因手術(shù)編碼和疾病分類欠正確有關(guān)， 2.1%的因上架順序錯(cuò)誤。兩組之間對比， 實(shí)施臨床路徑病案管理法后的病例整理錯(cuò)誤率低于對照組， 甲級病案率高于對照組（P<0.05）。由此說明， 臨床路徑病案管理能夠及時(shí)修正問題、發(fā)現(xiàn)問題， 提高臨床整體工作療效， 促使臨床工作更加規(guī)范化、全面化， 降低臨床錯(cuò)誤率和失誤率。

7 討論

醫(yī)院質(zhì)量直接決定了醫(yī)院的日后發(fā)展， 除了護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療水平外， 病案質(zhì)量管理也可表明一個(gè)醫(yī)院的質(zhì)量優(yōu)劣。在目前醫(yī)患關(guān)系緊張情況下， 一份質(zhì)量保證的病案， 可在糾紛中起到重要保證， 促使醫(yī)院位于優(yōu)勢方， 對此一項(xiàng)良好、有效的管理方式在病案管理中顯得尤其重要。為了提高病案管理質(zhì)量， 臨床部分學(xué)者嘗試著將臨床路徑病案管理法應(yīng)用于管理中， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 其不僅可完善病案管理的流程， 還可促使病案成為醫(yī)學(xué)證據(jù)， 從而在社會服務(wù)、教學(xué)研究、醫(yī)療領(lǐng)域中發(fā)揮其重要價(jià)值。臨床路徑病案管理法具有實(shí)施方法簡單、效果顯著等特點(diǎn)， 能夠有效提高病案終末管理質(zhì)量。但是在病案管理中， 還需不斷的探索， 一味不變的管理模式無法改善收治流程和提高病案質(zhì)量， 反而會使工作人員缺乏統(tǒng)一性， 導(dǎo)致影響整體管理效果。對此其管理方案應(yīng)在實(shí)施過程中， 不斷的完善， 從而規(guī)定相應(yīng)的操作標(biāo)準(zhǔn)、流程， 確保病案管理的每個(gè)環(huán)節(jié)得到相應(yīng)的完善， 調(diào)動科室質(zhì)量意識的提高， 增強(qiáng)病案人員的法律意識， 從而將管理工作轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的工作流程， 確保病案人員的責(zé)任性提高， 降低病例整理錯(cuò)誤率。目前來說， 臨床路徑病案管理法規(guī)范性尚未得到統(tǒng)一的規(guī)定， 因此其具體流程還有待探索， 且可適當(dāng)根據(jù)院內(nèi)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)修改， 從而確保管理方案更具有針對性和有效性。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳萬春， 孫希昌. 關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)院管理體制與運(yùn)行機(jī)制研究. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2011， 30（5）：68-70.

[2] 張海瑞， 馬莉， 張瑩， 等. 遼寧省臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施現(xiàn)狀及效果評價(jià). 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2015， 32（5）：341-344.

[3] 尹麗娟， 彭東紅， 楊洋， 等.臨床路徑管理在毛細(xì)支氣管炎中的應(yīng)用及評價(jià).臨床兒科雜志， 2014， 32（10）：931-935.

[4] 王麗莎. 臨床路徑管理在中小城市醫(yī)院中的應(yīng)用. 重慶醫(yī)學(xué)， 2012， 41（32）：3453-3455.

[5] 張振東， 王維山， 董金波， 等. 臨床路徑在關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折手術(shù)治療中的實(shí)施效果評價(jià)研究. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2012， 15（13）：1489-1491.

[6] 趙琨， 馬莉， 隋賓艷， 等. 全國臨床路徑管理試點(diǎn)工作效果明顯：來自第三方的獨(dú)立評價(jià). 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2012， 31（12）：70-71.

[7] 梁艷愛. 臨床路徑在基層醫(yī)院終末病案質(zhì)量管理中的實(shí)踐應(yīng)用. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2015， 34（12）：75-76.

[8] 孫蕾. 臨床路徑模式在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2015（4）：91-92.

[9] 劉春萍， 徐長妍， 馬洪喜. 臨床路徑挑戰(zhàn)病案管理模式. 中國病案， 2011， 12（2）：19-20.

[10] 顏劍峰. 臨床路徑結(jié)合電子病歷在醫(yī)院管理中的作用. 中國管理信息化， 2013， 16（2）：83-84.

[11] 萬安珍. 淺析臨床路徑對病案管理模式的影響. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2015， 12（2）：108-110.

[12] 吉愛軍. 醫(yī)院質(zhì)量管理中臨床路徑模式應(yīng)用現(xiàn)狀分析. 中國病案， 2008， 9（8）：30-31.

[13] 官東秀， 譚躍， 俸小平， 等. 淺談我院臨床路徑在電子病歷系統(tǒng)中的管理模式. 中國藥事， 2011， 25（7）：655-656.

[14] 吳黎嘉. 臨床路徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2012， 19（27）：149-150.

[15] 張茂紅. 臨床路徑模式在單病種質(zhì)量管理中的應(yīng)用及其效果評價(jià). 中南大學(xué)， 2007.

[16] 李素萍. 病案管理在臨床路徑推廣中的作用. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2011， 8（17）：2173-2175.

[17] 張愛真. 病案管理人員在臨床路徑管理中存在的問題與對策. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2011， 8（33）：145-146.

[18] 霍瑩. 病案管理在臨床路徑實(shí)施中的重要性. 大家健康：學(xué)術(shù)版， 2015（7）：256-257.

[19] 梁一霞. 臨床路徑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在臨床路徑病案管理中的試用評價(jià). 醫(yī)藥前沿， 2013， 20（20）：351.

[收稿日期：2017-03-07]