18F-FDG PET/CT在肺孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)中的臨床診斷價(jià)值

秦顯莉 王 帥 董亞萍 羅靚潔 張 松

磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodules, GGNs)是肺部結(jié)節(jié)中的一種特殊類型，指肺內(nèi)局灶性、結(jié)節(jié)狀、淡薄密度增高影，結(jié)節(jié)內(nèi)部原有結(jié)構(gòu)如血管、氣道及小葉間隔仍可見。GGNs可分為兩大類，其中不含實(shí)性成分的為單純性GGNs(pure GGNs, pGGNs)；伴有實(shí)性成分、掩蓋部分肺紋理的為混合性GGNs(mixed GGNs，m GGNs)或部分實(shí)性GGNs(part-solid GGNs)。PET/CT目前已被廣泛用于肺結(jié)節(jié)的定性診斷及肺癌的術(shù)前評估。目前肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)肺小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)肺癌診療指南、Fleischner學(xué)會肺結(jié)節(jié)處理策略指南對于肺內(nèi)孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)提到PET/CT的檢查應(yīng)用。本文探討18F-FDG PET/CT檢查對于肺孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性診斷的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

本文收集我院2015年1月至2019年3月間經(jīng)PET/CT發(fā)現(xiàn)肺孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)(pulmonary ground glass nodules, GGNs)的患者影像學(xué)資料，并所有患者GGN均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，共計(jì)59例患者。其中男性21例，女性38例，年齡39～77歲，平均年齡54.3歲，根據(jù)病理結(jié)果將其分為良、惡性兩組：①良性GGN有8例，其中硬化性肺細(xì)胞瘤1例，炎癥4例，不典型腺瘤樣增生3例；②惡性GGN有51例，原位癌3例，微浸潤性腺癌3例，浸潤性腺癌45例。

二、PET/CT檢查

顯像劑為18F-FDG，放射化學(xué)純度大于95%，顯像儀器為飛利浦公司的GEMINI TF TOF 64 PET/CT，患者禁食4～6 h以上，檢查前日及當(dāng)日勿做劇烈運(yùn)動(dòng)。檢查前查空腹血糖，測量身高、體重。顯像劑注射劑量為0.10～0.12 mCi/kg，注射后45～60 min行全身掃描，CT掃描層厚為3 mm，120 kV，150 mAs，掃描范圍從顱頂至股骨上1/3，CT掃描后再行PET 3D模式成像，采集時(shí)間2 min/床位，范圍同CT。采用迭代法重建，并基于CT對圖像進(jìn)行衰減校正。CT及PET校正后的圖像傳輸?shù)斤w利浦后處理工作站上進(jìn)行自動(dòng)融合及相關(guān)后處理。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片并達(dá)成一致意見，采用半定量分析，測量病灶部位最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardizsed uptake value, SUVmax)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析，分別用χ2、t檢驗(yàn)進(jìn)行組間計(jì)數(shù)、計(jì)量數(shù)據(jù)比較，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

納入的59例患者中，所有患者均為肺孤立性GGNs，分布于右肺上葉25例，右肺中葉7例，右肺下葉10例，左肺上葉10例，左肺下葉7例。良性GGNs有8例，女性患者5例，男性患者3例；惡性GGNs 51例，均為腺癌，其中女性患者33例，年齡范圍為43～77歲，平均年齡為58.2歲；男性患者18例，年齡范圍為39～60歲，平均年齡為55.9歲。結(jié)節(jié)大小范圍為0.6～2.7 cm。惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)中病灶形態(tài)規(guī)則有34例，占66.7%(34/51)，邊緣毛糙31例，占60.7%(31/51)，實(shí)性成分38例，占74.5%(38/51)，胸膜凹陷征37例，占72.5%(37/51)。惡性磨玻璃結(jié)節(jié)良性組病灶最大徑(1.20±0.59)cm與惡性組最大徑(1.87±0.52)cm有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.002)；肺孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)良性組中有實(shí)性成分的有1例，惡性組中有實(shí)性成分的有38例，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=9.261，P=0.002)；良性組中有胸膜凹陷征象的有1例，惡性組中有胸膜凹陷征象的有37例，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=8.416，P=0.004)；對比兩組GGNs的SUVmax值，惡性組SUVmax值高于良性組(1.5±0.44vs. 3.06±1.91，P<0.05)。其中惡性組51例患者病理證實(shí)全部為腺癌，其中43例患者手術(shù)清掃同側(cè)肺門淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移。分析提示病灶邊界不清、有胸膜凹陷征、其內(nèi)有實(shí)性成分是惡性GGNs的預(yù)測因子，見表1、2，圖1、2。

表2 兩組間SUVmax的比較

圖1 右肺上葉 mGGNs，病理提示高分化腺癌；注：A：CT軸位：病灶見分葉征、胸膜凹陷征，其內(nèi)少許實(shí)性成分；B：PET/CT融合圖：18F-FDG攝取增高，SUVmax：1.2

圖2 右肺下葉 mGGNs，病理提示腺癌；注：A：CT軸位：病灶見分葉征、胸膜凹陷征，其內(nèi)實(shí)性成分；B：PET/CT融合圖：18F-FDG攝取增高，SUVmax：3.3

討 論

隨著低劑量CT掃描的普及應(yīng)用和人們健康意識的增強(qiáng)，肺結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高[1-2]，GGNs是多種肺部疾病的影像表現(xiàn)，既可以代表良性病變?nèi)缪装Y、局灶纖維化，出血等，也可以代表癌前病變?nèi)绮坏湫拖倭鰳釉錾幌侔┘皭盒阅[瘤性病變[3-4]。 惡性GGNs患者如果能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療則可明顯提高患者生存率。因此提高GGNs術(shù)前診斷準(zhǔn)確率具有十分重要的意義。惡性GGN患者如果能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療則可明顯提高患者生存率。因此提高GGNs術(shù)前診斷準(zhǔn)確率具有十分重要的意義。

PET-CT能夠從分子水平上觀察疾病的代謝變化，在癌癥中有廣泛的應(yīng)用前景。PET-CT可分析GGNs的影像解剖特征及病灶葡萄糖代謝情況，從而有助于縮小診斷范圍，為診斷提供線索，目前廣泛應(yīng)用于癌癥的診斷、分期、治療評價(jià)和復(fù)發(fā)監(jiān)測。

本組資料提示肺磨玻璃結(jié)節(jié)的大小對于診斷良惡性有重要價(jià)值，有學(xué)者研究表明鑒別肺磨玻璃結(jié)節(jié)大于8 mm多為惡性[5-7]，本組病理證實(shí)51例惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)均大于9 mm，與上訴報(bào)道吻合。所以對于大于8 mm的肺磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)考慮惡性可能性，要密切CT隨訪或盡快穿刺活檢手術(shù)。

很多文獻(xiàn)表明空泡征、毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征象的存在是肺部惡性磨玻璃結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)[8-10]。范麗等[11]報(bào)道肺磨玻璃結(jié)節(jié)的分葉、胸膜凹陷征象對診斷惡性病變有重要意義。本組研究提示肺磨玻璃結(jié)節(jié)的有實(shí)性成分、胸膜凹陷征對于診斷惡性磨玻璃結(jié)節(jié)有重要意義。

目前SUVmax值已經(jīng)廣泛用于腫瘤的一項(xiàng)半定量指標(biāo)，SUV閾值2.5已被經(jīng)驗(yàn)確定能提供良好的敏感性和特異性用來區(qū)分良惡性肺結(jié)節(jié)[12]。但是，SUV閾值2.5通常對肺實(shí)性結(jié)節(jié)有重要診斷價(jià)值，卻對磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性診斷不適合[13]。文獻(xiàn)報(bào)道炎性磨玻璃結(jié)節(jié)較惡性磨玻璃結(jié)節(jié)對于18F-FDG攝取更高，SUVmax值分別為(2.00±1.18) 和(1.26±0.71)[14]。部分實(shí)性結(jié)節(jié)更傾向于炎性結(jié)節(jié)，而不是惡性結(jié)節(jié)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道大于1 cm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)中惡性占81%(34/42)[15]。另有報(bào)道顯示部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)以及病灶SUVmax對于診斷惡性結(jié)節(jié)有重要價(jià)值[16]。本組研究中部分實(shí)性結(jié)節(jié)惡性占97%(38/39)(χ2=9.261，P=0.002)以及良、惡性病灶SUVmax(1.5±0.44vs. 3.06±1.91，P<0.05)也提示結(jié)節(jié)有部分實(shí)性征象以及SUVmax對于診斷惡性結(jié)節(jié)有重要價(jià)值。

表1 兩組間各CT征象指標(biāo)的比較

18F-FDG PET/CT是一種反應(yīng)體內(nèi)糖代謝和影像解剖學(xué)表現(xiàn)的檢查方法，已經(jīng)被廣泛用于惡性疾病的檢查。PET/CT在肺孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)診斷中，應(yīng)綜合考慮結(jié)節(jié)大小、影像學(xué)表現(xiàn)、糖代謝及臨床資料進(jìn)行綜合診斷。本研究存在樣本量較小的問題，一些征象的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義還不明確，還需要大樣本的研究。