常用炎性標(biāo)記物在CAP診療評(píng)估中的價(jià)值

趙淑媛

【摘要】 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）多數(shù)情況下診療容易， 但由于社會(huì)老齡化、基礎(chǔ)疾病增多以及免疫抑制狀態(tài)增多， 造成臨床診療困難病例增加。在這種情況下對(duì)于常用的炎性標(biāo)記物對(duì)病情進(jìn)行治療選擇、預(yù)后的評(píng)估、臨床應(yīng)用的價(jià)值進(jìn)行分析。

【關(guān)鍵詞】 常用炎性標(biāo)記物；社區(qū)獲得性肺炎；診療；評(píng)估

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.087

Value of common inflammantory markers in diagnosis and treatment and evaluation of CAP ZHAO Shu-yuan. Liaodong Branch Institute， Shengjing Affiliated Hospital of China Medical University， Panjin 124221， China

【Abstract】 Normally， community-acquired pneumonia （CAP） is easily diagnosed and treated. Due to social aging， increased underlying disease and immunosuppressive state， there were increasing cases with difficulty in clinical diagnosis and treatment. In this circumstance， analysis was made on value of common inflammantory markers for treatment selection， prognosis evaluation and clinical application.

【Key words】 Common inflammantory markers； Community-acquired pneumonia； Diagnosis and treatment； Evaluation

炎性標(biāo)記物是機(jī)體發(fā)生微生物感染時(shí)， 從血液、分泌物及體液中檢測到的物質(zhì)， 這種物質(zhì)可以反映感染的嚴(yán)重程度， 同時(shí)還可以隨著患者的康復(fù)而降低濃度， 也是臨床判斷療效的一個(gè)指標(biāo)[1-3]。臨床上細(xì)菌、病毒、原蟲等微生物， 自身免疫疾病都可以引起炎性反應(yīng)[4]。炎性標(biāo)記物包括5類：①微生物及物生物片段：腎上腺髓質(zhì)素（ADM）、利鈉肽（NP）；②炎性介質(zhì)：白三烯、白細(xì)胞介素（IL）；③炎癥反應(yīng)蛋白：C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）；④壓力蛋白：肽素 （copeptin）及皮質(zhì)醇（cortisol）；⑤常規(guī)血液細(xì)胞中各種組分：如白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比（N%）、血小板等[5， 6]。但臨床上常用的指標(biāo)主要是WBC、N%、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、CRP、PCT。

1 炎性標(biāo)記物

1. 1 CRP CRP是一種急性蛋白， 由肝臟合成， 是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中急劇上升的急性時(shí)相蛋白質(zhì)。血清中的CRP正常人<3 mg/L， 參考值<10 mg/L。在急性炎癥發(fā)生后4～6 h開始升高， 以后每8小時(shí)升高1倍， 36～50 h達(dá)高峰， 早于WBC及ESR的升高， 恢復(fù)期CRP亦先于ESR恢復(fù)， 炎癥控制CRP濃度濃度每19小時(shí)下降50%， 并可完全恢復(fù)正常[7， 8]， 一般在病毒感染中升高的不明顯， 在混合感染早期CRP水平高于單純的細(xì)菌或者病毒感染。在CRP的研究中發(fā)現(xiàn)CRP敏感性顯著高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞沉降率[9， 10]， 在影像學(xué)診斷明確的CRP患者以100 mg/L為正常值范圍， 陽性率達(dá)91.2%[11]， 更有意義的是抗菌藥治療有效72～96 h后CRP的濃度比治療前下降30%～50%[12]， 可做為早期的炎癥指標(biāo)。在入院時(shí)和入院3 d檢測CRP的動(dòng)態(tài)變化可以對(duì)CAP患者治療效果予以評(píng)估， 并對(duì)是否早期治療時(shí)機(jī)予以評(píng)估， 指導(dǎo)臨床早期的抗感治療， 減輕肺炎的進(jìn)展， 改善預(yù)后。需注意的是激素治療會(huì)影響CRP的水平， 監(jiān)測其動(dòng)態(tài)變化需注意患者是否用激素， 以免導(dǎo)致藥物療效的誤判。CRP值升高對(duì)細(xì)菌感染缺乏特異性， 在其他非特異性炎癥反應(yīng)中或急性心肌梗死缺血性損傷中， 或應(yīng)激狀態(tài)（如外傷大出血時(shí)）， CRP值也會(huì)明顯增高。

1. 2 PCT PCT是由肺臟和小腸神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)， 糖蛋白半衰期為25～30 h， 在體外穩(wěn)定性好， 生理狀態(tài)下甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生<0.1 μg/L， 機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)由細(xì)菌內(nèi)毒腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等因素作用于肝、脾、腎、肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞或特殊細(xì)胞而產(chǎn)生。PCT濃度增高與炎癥的嚴(yán)重程度成正比并隨著炎癥的減輕濃度下降。與CRP相比， PCT對(duì)區(qū)別細(xì)菌及非細(xì)菌感染導(dǎo)致的炎癥中， 特異性及敏感性均高于CRP， 且對(duì)鑒別細(xì)菌及病毒感染更敏感。需注意的是， PCT在創(chuàng)傷、手術(shù)及燒傷的急性非感染性炎癥反應(yīng)中， 也會(huì)急劇升高， 但通常48 h內(nèi)PCT值會(huì)下降至1 ng/ml。在腎功能不全的患者中PCT值明顯增高， 但PCT的水平不受激素治療的影響， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測及其隨訪可更準(zhǔn)確的反映疾病嚴(yán)重程度和治療的有效性。提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測在診斷及鑒別診斷中尤為重要， 同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)PCT是細(xì)菌、真菌感染早期的一個(gè)臨床指標(biāo)， 感染時(shí)才會(huì)升高不感染不升高[13-15]。

1. 3 ESR ESR是在特定條件下紅細(xì)胞沉積的速度， 易受貧血、腫瘤、風(fēng)濕等多因素影響， 是臨床上重要的炎癥指標(biāo)， 當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)細(xì)菌性急性炎癥時(shí)， 血中急性反應(yīng)相物質(zhì)迅速增多， 促進(jìn)紅細(xì)胞的緡線狀聚集， 故炎癥發(fā)生后2～3 d即可見血沉增快， 相對(duì)來說， 出現(xiàn)較晚， 故對(duì)觀察慢性炎癥特別是判斷療效更有價(jià)值。ESR增高與炎癥的嚴(yán)重程度成正比， 隨著炎癥的減輕速度下降至正常， ESR正常， <15 mm/h；ESR值達(dá)25 mm/h時(shí)， 為輕度增快；達(dá)50 mm/h時(shí)為中度增快；>50 mm/h 則為重度增快。

1. 4 WBC及N% WBC是機(jī)體防御系統(tǒng)的重要組成部分， 人體免疫的細(xì)胞， 包括中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。WBC計(jì)數(shù)及N%兩者臨床上受多因素影響， 如腫瘤、應(yīng)激狀態(tài)、大出血、自身免疫性疾病， 脾功能亢進(jìn)、理化損傷。WBC及N%可作為無上述因素影響人群中的感染性指標(biāo)[16]。多數(shù)情況下當(dāng)發(fā)生感染時(shí)， 細(xì)菌感染特別是急性感染時(shí)WBC中數(shù)量最多的中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞會(huì)迅速出現(xiàn)， 細(xì)菌性感染程度往往與白細(xì)胞數(shù)量升高成正比。而WBC不升高往往被看作是病毒入侵導(dǎo)致的感染， 但是結(jié)核、傷寒、副傷寒及部分革蘭陰性菌、病毒感染時(shí)不升高或者下降。由于感染早期上升不明顯缺乏對(duì)疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測， 需結(jié)合患者多項(xiàng)指標(biāo)判定， 如：CURB-65評(píng)分等。

1. 5 IL-1、IL-6及TNF-α IL-6在炎癥刺激下水平明顯增高， 并可刺激IL-1和TNF-α水平升高。在炎癥過程中IL在WBC增多后由其分泌增高， 故其又稱炎癥細(xì)胞因子。在血中IL-1、TNF-α半衰期短、水平不穩(wěn)定不具有特異性， 不具有可操作性。IL-6在急性炎癥反應(yīng)期可作為CAP的預(yù)后預(yù)測因子， 能更好預(yù)測不良預(yù)后。

2 炎性標(biāo)記物在肺炎診療中評(píng)估中的價(jià)值

2. 1 在重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）中的價(jià)值 由各種病原體所引起肺實(shí)質(zhì)性炎癥， 最常見致病病原體：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄菌、流感嗜血桿菌等， 可引起神經(jīng)反射調(diào)節(jié)異常， 造成細(xì)胞損傷和重要臟器功能損傷循環(huán)障礙[17， 18]， 臨床死亡率高。SCAP血清中CRP與PCT升高水平能反映疾病嚴(yán)重程度， 特別是PCT與其感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。目前認(rèn)為PCT值<0.25 ng/ml時(shí)， 提示CAP感染為非重癥感染[19， 20]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT水平持續(xù)增高提示重癥感染的不良預(yù)后， 在20～24 h后PCT下降則提示患者治療有效， 且預(yù)后良好， 其動(dòng)態(tài)變化可作為治療方案選擇、預(yù)后評(píng)估具有臨床指導(dǎo)意義。

2. 2 在老年CAP中的價(jià)值 隨老年人口增多， 老年CAP患者逐年增加， 患者多存在基礎(chǔ)疾病， 且感染革蘭陰性菌及厭氧比例顯著增加， 起病隱匿， 低熱或不發(fā)熱， 咳嗽不明顯、虛弱、納差及乏力顯著， 加之影像學(xué)因肺部即往患病史難做出新浸潤性陽性診斷， 而白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比變化不敏感， 當(dāng)患CAP后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比可升高也可正常， 還可下降， 多數(shù)情況下沒有改變， 單依據(jù)血常規(guī)做感染指標(biāo)判斷易誤診。CRP診斷價(jià)值高于WBC計(jì)數(shù)和ESR， CRP在肺部感染后迅速升高， 當(dāng)抗感染治療有效3 d后即大幅度下降， 14 d左右降至正常， 而WBC、ESR 在肺部感染時(shí)有所升高， 治療有效后逐漸下降， WBC恢復(fù)正常后ESR仍持繼較長時(shí)間。PCT在老年肺炎診斷價(jià)值較高， 動(dòng)態(tài)變化與病情相符有助于臨床診療評(píng)估。

2. 3 在支原體肺炎中的價(jià)值 由肺炎支原體感染引起的肺炎， 可導(dǎo)致更多的肺外并發(fā)癥， 易耐藥， 是我國5歲以上兒童最常見的肺炎類型之一， 嬰幼兒、青少年、成人近年來發(fā)病也有所增加， 成為我國CAP的最常見病原體。在支原體感染肺炎中的WBC計(jì)數(shù)正常或略高， 以中性粒細(xì)胞為主， 低于非支原體感染的患者， ESR略增加， CRP、PCT在感染急性期、恢復(fù)期變化具有臨床意義。

總體來說常用炎性標(biāo)記物在CAP診療中的變化特點(diǎn)臨床醫(yī)生應(yīng)熟知， 為減少初診治失敗應(yīng)避免單純依靠某項(xiàng)炎性標(biāo)記物， 合理協(xié)同其他檢查方法分析運(yùn)用， 從而減少誤診。

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[收稿日期：2016-11-28]