小切口白內(nèi)障摘除、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的臨床效果觀察

蔡自?！￡愃打v　王錫波　林曉彥

【摘要】 目的 研究小切口白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)用于治療白內(nèi)障合并青光眼的效果。方法 60例（67眼）白內(nèi)障合并青光眼患者， 均接受小切口白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+小梁切除術(shù)治療， 觀察患者手術(shù)前后的眼壓、視力改善情況及手術(shù)成功率等。結(jié)果 術(shù)后1個月， 患者手術(shù)成功率為97.01%；術(shù)后3個月， 患者手術(shù)成功率為91.04%；患者術(shù)后1、3個月的眼壓均低于入院時， 視力均高于入院時， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為28.33%， 未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 在白內(nèi)障合并青光眼的臨床治療中， 將小切口白內(nèi)障摘除術(shù)與人工晶狀體植入術(shù)、小梁切除術(shù)聯(lián)合起來應用有助于促進患者視力恢復， 降低眼壓， 提高患者的生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 小切口白內(nèi)障摘除；人工晶狀體植入；小梁切除術(shù)；白內(nèi)障；青光眼

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.012

Observation of clinical effect by small incision cataract extraction， intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in the treatment of cataract complicated with glaucoma CAI Zi-hai， CHEN Shun-teng， WANG Xi-bo， et al. Guangdong Shantou City Chenghai District Peoples （Overseas Chinese） Hospital， Shantou 515800， China

【Abstract】 Objective To research effect by small incision cataract extraction， intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in the treatment of cataract complicated with glaucoma. Methods A total of 60 patients （67 eyes） of cataract complicated with glaucoma all received small incision cataract extraction + intraocular lens implantation + trabeculectomy for treatment. Their preoperative and postoperative intraocular pressure， vision improvement， operation success rate were observed. Results In 1 month after operation， the operation success rate was 97.01%， which was 91.04% in postoperative 3 months. The patients had lower intraocular pressure and higher vision in 1 and 3 months after operation than those before admission， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Incidence of complications was 28.33% in 3 months after operation， without any severe complications. Conclusion Combined application of small incision cataract extraction， intraocular lens implantation and trabeculectomy in treating cataract complicated with glaucoma is helpful to accelerate vision recovery， reduce intraocular pressure and improve quality of life in patients.

【Key words】 Small incision cataract extraction； Intraocular lens implantation； Trabeculectomy； Cataract； Glaucoma

白內(nèi)障和青光眼是眼科的常見疾病， 均有較高的致盲率， 臨床上發(fā)現(xiàn)， 青光眼患者治療期間可能導致白內(nèi)障的加重[1]；而白內(nèi)障在膨脹期、過熟期又可能繼發(fā)青光眼。在臨床治療中， 白內(nèi)障合并青光眼一般采用手術(shù)治療[2]。本院對60例患者采用小切口白內(nèi)障摘除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療取得滿意的效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從本院2013年3月～2016年5月間收治的白內(nèi)障合并青光眼患者中隨機抽取出60例作為本次的研究對象。60例患者共有67只患眼， 年齡55～78歲， 平均年齡（64.3±4.6）歲， 其中白內(nèi)障合并閉角型青光眼42眼， 合并開角型青光眼25眼。

1. 2 方法 60例患者均接受小切口白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+小梁切除術(shù)治療。術(shù)前將患者的眼壓控制在<25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 進行常規(guī)的散瞳和麻醉處理后， 以穹窿為基地做結(jié)膜瓣， 以寶石刀在距離12點位角膜緣上方約2.5 mm處做反眉弓鞏膜切口， 長度約6.5 mm， 深約為鞏膜厚度的1/2。向前分離達角膜緣內(nèi)1 mm處， 并向左右兩側(cè)延伸， 形成底部寬約8.5 mm的梯形隧道， 在9點角膜緣做長約1.5 mm穿刺口進入前房， 注入粘彈劑， 用截囊針進行連續(xù)的環(huán)形撕囊， 直徑約為5 mm。隨后穿刺擴大隧道底部切口達8.5 mm， 予晶體行水分離， 將晶狀體核游離到前房， 用注水圈核器將核娩出， 清除前房內(nèi)殘余皮質(zhì)， 前房內(nèi)注入粘彈劑撐開囊袋， 形成前房并作房角分離， 將PMMA人工晶狀體植入于囊袋中。接著行小梁切除術(shù)， 于角膜緣12點位鞏膜隧道下方， 距角膜緣約1 mm處做3.0 mm×1.5 mm楔形切口， 切除相應下方小梁組織約2個睫狀突大小， 按摩復位虹膜， 檢查鞏膜楔形切口及下方小梁切口通暢， 然后對球結(jié)膜的兩端進行密閉縫合， 最后涂抹妥布霉素地塞米松軟膏于結(jié)膜囊上， 然后進行包扎處理， 結(jié)束手術(shù)。

1. 3 觀察指標 觀察患者入院時、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的眼壓和視力；統(tǒng)計術(shù)后1個月和3個月的手術(shù)成功率；統(tǒng)計術(shù)后3個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 療效判定標準 于術(shù)后1、3個月進行手術(shù)成功率的評估， 完全成功：眼壓為6～18 mm Hg， 且無需使用抗青光眼等藥物治療。部分成功：眼壓為18～25 mm Hg， 仍需要使用藥物治療；或是眼壓>21 mm Hg， 但臨床癥狀完全消失。失?。盒枰俅涡惺中g(shù)治療或是長期低眼壓。成功率=完全成功率+

部分成功率。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 不同時期的手術(shù)成功情況 術(shù)后1個月， 患者手術(shù)成功率為97.01%；術(shù)后3個月， 患者手術(shù)成功率為91.04%。見表1。

2. 2 不同時期的眼壓、視力比較 患者術(shù)后1、3個月的眼壓均低于入院時， 視力均高于入院時， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后觀察3個月， 60例患者中出現(xiàn)8例纖維滲出， 5例眼壓偏高， 4例前房炎癥細胞反應， 并發(fā)癥發(fā)生率為28.33%， 全部并發(fā)癥均不嚴重， 經(jīng)過對癥處理后緩解， 未出現(xiàn)惡性青光眼、睫狀體脫落等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

白內(nèi)障合并青光眼是致盲疾病， 70歲以上人群的發(fā)病率較高， 而青光眼患者因房水的循環(huán)存在障礙， 進而導致眼壓迅速升高， 引發(fā)視神經(jīng)的萎縮、視野缺損等， 最終導致患者失明[3]。一般伴隨出現(xiàn)青光眼和白內(nèi)障， 嚴重影響患者的視力及生活質(zhì)量。在臨床治療中， 一般采用手術(shù)治療， 而手術(shù)的制定上還存在較大爭議， 部分學者認為在青光眼合并白內(nèi)障治療中采用青光眼濾過術(shù)治療就會導致房水動力學的變化， 晶狀體會變得渾濁， 這樣就給白內(nèi)障手術(shù)增加了難度[4]；若采用傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)， 那么在娩核的過程中虹膜脫出、后囊膜破裂出血、色素脫失等的發(fā)生率較高， 而且很容易出現(xiàn)原濾過口堵塞現(xiàn)象， 進而出現(xiàn)眼壓的升高。角膜緣大切口手術(shù)是過去臨床上經(jīng)常采用的手術(shù)方法， 但是由于切口大， 故而對患者造成的創(chuàng)傷較大， 術(shù)后并發(fā)癥多， 影響手術(shù)成功率的提高[5]。

為提高手術(shù)的安全性， 避免超聲能量對患者的角膜內(nèi)皮細胞等造成損傷， 本院采用小切口白內(nèi)障非超聲乳化的摘除術(shù)， 術(shù)中沒有使用到超聲能量， 從而進行殘留皮質(zhì)、乳化晶狀體的抽吸處理， 減輕對角膜內(nèi)皮細胞的損傷， 預防術(shù)后角膜水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]。寶石刀下形成的鞏膜隧道分離面非常的光滑， 不容易出現(xiàn)粘連現(xiàn)象， 這樣有助于術(shù)后形成功能性濾過泡， 從而顯著提高手術(shù)成功率。在小切口白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+小梁切除術(shù)中， 通過傳統(tǒng)的濾過手術(shù)建立良好的房水流出通道， 并且解除人眼膨脹晶狀體對房角造成的壓迫， 有效松懈房角， 并進一步用粘彈劑分離粘連房角， 使房角的重新開張， 降低眼壓， 提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[9-11]。而且白內(nèi)障摘除術(shù)選用的小切口手術(shù)， 以反眉弓切口下做鞏膜隧道切口來代替鞏膜瓣， 在建立的隧道中將小梁組織切除， 而且隧道切口還使得前后唇的接觸面明顯增加， 能借助眼壓實現(xiàn)切口的準確復位， 減輕手術(shù)帶來的創(chuàng)傷， 預防虹膜脫出、瞳孔上移等并發(fā)癥的發(fā)生[12， 13]。該切口的內(nèi)口相對更大， 在術(shù)中有助于晶狀體核的娩出， 有助于促進患者術(shù)后眼壓和視力的恢復。由于人工晶狀體替代了人眼晶狀體， 從而使得周邊以及中央前房的深度增加， 加深虹膜與晶狀體的接觸距離， 這樣能有效避免出現(xiàn)因瞳孔的阻滯狀態(tài)、人眼晶狀體過厚等因素帶來的房角關閉現(xiàn)象[14-17]。該治療方法的成功率高， 經(jīng)過一次手術(shù)即能恢復有用視力， 并且更好的控制眼壓， 提高生活質(zhì)量， 減輕經(jīng)濟負擔。而對于手術(shù)醫(yī)師來說， 該手術(shù)治療方法的學習曲線較短， 醫(yī)生能快速掌握手術(shù)要點， 并且在手術(shù)中無需額外的手術(shù)設備， 手術(shù)的成本較低， 患者的醫(yī)療費用低， 具有較高的社會效益。徐勇玲等[9]的研究指出：在白內(nèi)障合并青光眼的臨床治療中， 小切口白內(nèi)障摘除、人工晶狀體植入聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)的治療效果確切， 患者的眼壓明顯下降， 且視力顯著提高， 術(shù)后功能性濾過泡的形成率較高， 且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示， 經(jīng)過小切口白內(nèi)障摘除、人工晶狀體植入術(shù)和小梁切除術(shù)治療后， 術(shù)后1個月， 手術(shù)成功率為97.01%；術(shù)后3個月， 手術(shù)成功率為91.04%；患者術(shù)后1、3個月的眼壓均低于入院時， 視力均高于入院時， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為28.33%， 未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥， 指出該術(shù)式在治療白內(nèi)障合并青光眼中效果顯著， 具有重要的臨床應用推廣價值。

為提高手術(shù)治療效果， 需做好如下幾點：在術(shù)前采用相關藥物控制眼壓， 如：糖皮質(zhì)激素、非甾體類滴眼液， 不得長期使用縮瞳藥。手術(shù)過程中需謹慎操作， 不得對結(jié)膜造成損傷， 合理安排各層切口的布局[10]。術(shù)中先進行前房穿刺， 放出一部分的房水再行小梁切除術(shù)治療。手術(shù)結(jié)束后從側(cè)切口注入平衡鹽溶液， 促進前房形成， 觀察鞏膜瓣的引流情況。術(shù)后加強眼壓、前房炎癥、濾過泡等的狀況監(jiān)測。

參考文獻

[1] 趙艷輝， 李莉洋， 祖靜， 等. 小切口白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的臨床療效觀察. 醫(yī)學綜述， 2013， 19（10）：1889-1890.

[2] 闞曉紅. 小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障療效觀察. 山東醫(yī)藥， 2014， 54（22）：109.

[3] 張亦田， 郭燦新， 張遠超， 等. 小切口白內(nèi)障摘除治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障. 國際眼科雜志， 2014， 14（4）：736-738.

[4] 潘麗梅， 王朝瑜， 劉正聰， 等. 兩種術(shù)式對白內(nèi)障合并青光眼患者的眼壓、視力以及淺前房影響的比較. 醫(yī)學綜述， 2016， 22（13）：2699-2701， 2702.

[5] 李彬彬， 胡莉群. 小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療ACG合并白內(nèi)障. 國際眼科雜志， 2013， 13（5）：941-943.

[6] 王永斌， 李春艷， ?，B鞠， 等. 小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障71例. 陜西醫(yī)學雜志， 2014， 43（7）：851-852.

[7] 楊學兵， 鄧宗勇. 小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床觀察. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2016， 32（3）：355-357.

[8] 方建華. 小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障. 實用防盲技術(shù)， 2014， 9（2）：69-71.

[9] 徐勇玲， 陳凡， 施凌平， 等. 小切口白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)的臨床療效觀察. 臨床眼科雜志， 2012， 20（2）：165-167.

[10] 趙祥貴. 非超聲乳化改良小切口白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入與小梁切除術(shù)聯(lián)合治療白內(nèi)障合并青光眼. 中國實用醫(yī)刊， 2015， 42（17）：34-35.

[11] 孟楊， 陳經(jīng)偉， 湯誠， 等. 超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼效果觀察. 山東醫(yī)藥， 2011， 51（46）：98-99.

[12] 王靜， 玉民， 揭靜， 等. 改良小切口白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入聯(lián)合青光眼復合小梁切除術(shù)的臨床療效觀察. 醫(yī)學美學美容旬刊， 2014（4）：207-208.

[13] 夏云開， 譚榮強， 徐黛麗， 等. 小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療開角型青光眼合并白內(nèi)障. 國際眼科雜志， 2013， 13（12）：2437-2439.

[14] 段有政. 小切口白內(nèi)障取出人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除治療青光眼伴白內(nèi)障療效觀察. 山東醫(yī)藥， 2010， 50（22）：97-98.

[15] 程美仙， 羅添場， 阮敏毅. 小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療開角型青光眼. 國際眼科雜志， 2011， 11（5）：856-857.

[16] 陳惠英， 徐學東. 小切口手法碎核人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者持續(xù)高眼壓的臨床觀察. 右江民族醫(yī)學院學報， 2010， 32（5）：747-748.

[17] 吳宇峰， 穆云霞， 權(quán)聯(lián)姣. 小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障. 國際眼科雜志， 2014， 14（9）：1675-1676.

[收稿日期：2016-11-29]