姑息性TURP聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌下尿路梗阻的療效分析

肖繼光+萬正華+陳進(jìn)渠+鄔宇龍++陳魁夫++劉漢昌

[摘要] 目的 比較姑息性經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（pTURP）聯(lián)合內(nèi)分泌治療伴有下尿路梗阻癥狀的晚期前列腺癌與間斷導(dǎo)尿聯(lián)合內(nèi)分泌治療二者在改善患者下尿路癥狀方面的療效差異。 方法 納入2013年1月1日～2015年1月1日我院收治的診斷為晚期前列腺癌的患者且伴有明顯下尿路梗阻癥狀，隨訪資料完整共35例。本組中pTURP+內(nèi)分泌治療共19例，間斷導(dǎo)尿+內(nèi)分泌治療共16例，所有患者均規(guī)律隨訪≤12個(gè)月，并分別比較治療前、治療后6個(gè)月各指標(biāo)間的差異。 結(jié)果 pTURP組與間斷導(dǎo)尿組患者治療6個(gè)月后PSA、IPSS、RU、Qmax與治療前相比存在顯著差異，其中PSA、IPSS、RU與治療前相比顯著降低、Qmax顯著增高（P<0.05）。同時(shí)pTURP組與間斷導(dǎo)尿組治療后PSA、IPSS、RU、Qmax比較也存在顯著差異，其中pTURP組患者PSA、Qmax明顯高于間斷導(dǎo)尿組、IPSS與RU則明顯低于間斷導(dǎo)尿組（P<0.05）。 結(jié)論 pTURP可以短期迅速改善晚期前列腺癌下尿路梗阻癥狀，提高患者生活質(zhì)量，而單一內(nèi)分泌治療遠(yuǎn)期（≥6個(gè)月）對(duì)激素敏感型前列腺癌的下尿路梗阻癥狀有一定的緩解作用，且癥狀改善不如pTURP明顯。

[關(guān)鍵詞] pTURP；LUTS；內(nèi)分泌治療；晚期前列腺癌

[中圖分類號(hào)] R737.25；R691.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）35-0021-03

Analysis effect of palliative transurethral resection of prostate combined with endocrine therapy for lower urinarytract symptoms of patients with advanced prostate cancer

XIAO Jiguang WAN Zhenghua CHEN Jinqu WU Yulong CHEN Kuifu LIU Hanchang

Department of Urology， Xiamen Fifth Hospital， Xiamen 361100， China

[Abstract] Objective To compare palliative transurethral resection of the prostate（pTURP） urinary tract obstruction symptoms combined with endocrine therapy with advanced prostate cancer and intermittent catheterization combined with endocrine therapy in improving the curative effect of patients with lower urinary tract symptoms. Methods A total of 35 patients who were diagnosed with advanced prostate cancer were enrolled in our hospital from January 1 2013 to January 1 2015. This group of pTURP+endocrine therapy for a total of 19 cases， intermittent catheterization and endocrine therapy in 16 cases， all patients were regularly followed up≤12 months， and were compared before and after treatment for 6 months， between the measurement index was the differences. Results The results showed those after 6 months of treatment in patients with PSA， pTURP group and intermittent catheterization group IPSS， RU， Qmax compared with before treatment there were significant differences among them， PSA， IPSS， RU compared with before treatment were significantly decreased， while Qmax increased significantly（P<0.05）. At the same time pTURP group compared with intermittent catheterization groups of patients after the treatment， PSA， IPSS， RU， Qmax compared also significantly difference， and pTURP patients in the pTURP group， PSA and Qmax were significantly higher than that of intermittent catheterization， and RU， IPSS were significantly lower than that of intermittent catheterization group（P<0.05）. Conclusion pTURP can rapidly improve the symptoms of short-term urinary tract obstruction in patients with advanced prostate cancer， improve the quality of life of patients， and single endocrine therapy long-term（≥6 months） can lower urinary tract obstruction symptoms of hormone sensitive prostate cancer have a certain relief and no obvious improve symptoms such as pTURP.

[Key word] pTURP； LUTS； Endocrine therapy； Advanced prostate cancer

前列腺癌（PCa）是威脅男性健康的常見疾病之一，尤其對(duì)于年齡超過50歲的男性，其發(fā)病率呈指數(shù)增長(zhǎng)，現(xiàn)已躍居男性泌尿、生殖系腫瘤第三位[1，2]。對(duì)前列腺癌患者的治療多采用外科手術(shù)治療，聯(lián)合方案成為臨床的主要研究方向。本文對(duì)我院采用姑息性經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（pTURP）聯(lián)合內(nèi)分泌治療的綜合方案治療的前列腺癌患者的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選于2013年1月1日～2015年1月1日于我院診治的晚期前列腺癌患者，共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)并有完整隨訪資料的患者35例，均通過病理證實(shí)為前列腺癌?；颊吣挲g范圍55～90歲，中位年齡75歲，平均（73.7±8.8）歲。pTURP組19例，間斷導(dǎo)尿組16例，兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

pTURP組：患者自愿接受姑息性經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療，嚴(yán)格按照手術(shù)操作方式，對(duì)手術(shù)去勢(shì)組可一起合并處理。術(shù)后患者采用內(nèi)分泌治療方案，術(shù)后1周口服抗雄性激素藥物；若為藥物去勢(shì)，為避免去勢(shì)藥物導(dǎo)致的暫時(shí)性血清睪酮一過性升高引起的不良反應(yīng)，建議口服抗雄性激素治療≥2周后開始藥物去勢(shì)治療，患者累計(jì)用藥大于12個(gè)月。間歇導(dǎo)尿組：患者的內(nèi)分泌治療方法與前者相同，通過間歇導(dǎo)尿緩解下尿路癥狀。姑息性經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（pTURP）：患者術(shù)中取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入F26電切鏡鞘至膀胱，接循環(huán)水，壓力維持60 cmH2O，接離子束刀，觀察膀胱三角區(qū)、膀胱頸、后尿道、精阜、輸尿管開口等，電切功率200 W，電凝功率100 W，以電切環(huán)由6點(diǎn)方向作隧道樣切出標(biāo)志溝，隨后逐漸到4、8點(diǎn)及12點(diǎn)方向，術(shù)中切除前列腺癌組織至外科包膜，平整膀胱頸后唇，仔細(xì)處理前列腺尖部，避免損傷外括約肌，但對(duì)靠近精阜處組織較常規(guī)前列腺增生切除有所保留，因?yàn)榘┙M織可能浸潤(rùn)外括約肌，切割過于靠近精阜可能致術(shù)后尿失禁，徹底創(chuàng)面止血，Ellik沖洗出組織碎片，留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水40 mL，牽拉固定，術(shù)后留管5～9 d，平均 7 d。術(shù)后1周采用內(nèi)分泌治療，皮下注射予戈舍瑞林（諾雷德）3.6 mg，每月1次；比卡魯胺（康士德）50 mg，每天1次口服。患者手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合抗雄性激素藥物治療。雙側(cè)睪丸切除術(shù)：常規(guī)消毒陰囊并鋪巾，于陰囊正中做約3 cm切口，依次切開皮下組織，切開肉膜、提睪筋膜后，在睪丸上端對(duì)精索進(jìn)行分離，對(duì)睪丸動(dòng)脈和精索靜脈進(jìn)行游離、結(jié)扎并切斷，準(zhǔn)確取出睪丸和附睪。陰囊內(nèi)壁出血點(diǎn)合理止血，陰囊底部戳孔置入皮片引流，逐層縫合切口，術(shù)后第1天拔除引流皮片?？诜瓤敯罚凳康拢?0 mg，每天1次。手術(shù)去勢(shì)可與pTURP一起同時(shí)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均規(guī)律隨訪≤12個(gè)月，分別比較治療前、治療后6個(gè)月各組內(nèi)部及組間PSA、IPSS、Qmax、RU變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

pTURP組與間斷導(dǎo)尿組患者治療6個(gè)月后PSA、IPSS、Qmax、RU與治療前比較存在顯著性差異，其中PSA、IPSS、RU與治療前相比顯著降低、Qmax顯著增高（P<0.05）。同時(shí)pTURP組與間斷導(dǎo)尿組患者治療后PSA、IPSS、RU、Qmax比較存在顯著差異，其中pTURP組患者PSA、Qmax明顯高于間斷導(dǎo)尿組、IPSS與RU明顯低于間斷導(dǎo)尿組（P<0.05）。見表1、封三圖3、4。

3 討論

近年來，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，且由于缺乏早期篩查意識(shí)和典型臨床表現(xiàn)，大部分患者就診時(shí)疾病已發(fā)生進(jìn)展，處于前列腺癌的中晚期，失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)[3，4]。全雄激素阻斷作為初發(fā)晚期前列腺癌的基礎(chǔ)治療方案，通常采用手術(shù)去勢(shì)或藥物去勢(shì)聯(lián)合抗雄激素藥物最大程度阻斷雄激素受體的激活，進(jìn)而阻止癌細(xì)胞的生長(zhǎng)并誘導(dǎo)凋亡，縮小腫瘤體積和前列腺體積，達(dá)到改善臨床癥狀的目的。有研究發(fā)現(xiàn)全雄激素阻斷治療3個(gè)月后，前列腺體積可減小25%～40%[5，6]。韓毅力等[7]研究晚期前列腺癌內(nèi)分泌治療的效果，證實(shí)單純內(nèi)分泌治療也可以改善排尿癥狀，但需要時(shí)間較長(zhǎng)。目前認(rèn)為，前列腺癌綜合治療后體積明顯減小是由抗雄性激素藥物導(dǎo)致，且內(nèi)分泌治療對(duì)于下尿路癥狀的改善作用多發(fā)生于治療后的6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，最初3個(gè)月內(nèi)仍需間斷導(dǎo)尿來緩解癥狀[8]。目前，在全雄激素阻斷治療多久才能最大程度改善患者下尿路癥狀這一問題上存在爭(zhēng)議，也有不同的研究結(jié)果，楊建勛等[9]學(xué)者對(duì)前列腺癌伴下尿路癥狀患者采取TURP治療，患者術(shù)后3個(gè)月的IPSS、Qmax較術(shù)前有明顯差異（P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月IPSS、Qmax與術(shù)前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；鐘狂飚等[10]對(duì)晚期前列腺癌下尿路癥狀患者采用全雄激素阻斷治療，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)IPSS、Qmax顯著改善，雄激素阻斷時(shí)間改變不明顯，術(shù)后6～9個(gè)月內(nèi)前列腺體積改善最為顯著，繼續(xù)延長(zhǎng)治療時(shí)間無顯著差異，因此觀察患者術(shù)后3個(gè)月的癥狀及前列腺體積的變化。若患者治療3個(gè)月后下尿路癥狀改善不明顯，可聯(lián)合TURP方案治療。目前世界衛(wèi)生組織將IPSS作為評(píng)估下尿路癥狀嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)原則，其效度與一致性已被認(rèn)可[11，12]。Qmax作為測(cè)定尿流率測(cè)常用參數(shù)，是診斷膀胱出口梗阻的重要指標(biāo)之一[13，14]，本組研究中通過分別比較全激素阻斷治療后PSA、IPSS、Qmax、RU與治療前的差異，發(fā)現(xiàn)PSA水平治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而IPSS、Qmax、RU三個(gè)指標(biāo)的變化治療后差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純內(nèi)分泌治療可以改善晚期前列腺癌患者的下尿路癥狀。但需要注意的是，其治療過程較為緩慢，最初治療期間仍然需要通過間歇導(dǎo)尿來緩解癥狀，進(jìn)而給患者的生活質(zhì)量造成影響，所以對(duì)于強(qiáng)烈要求解決排尿困難的患者或出現(xiàn)急性尿潴留、拔除導(dǎo)尿管后無法自行排尿、嚴(yán)重血尿、腎積水等嚴(yán)重梗阻癥狀的患者推薦行pTURP，可以迅速解除患者下尿路癥狀，恢復(fù)快，且可重復(fù)進(jìn)行[15，16]。

pTURP作為一種姑息性手術(shù)，已被認(rèn)為是減輕前列腺癌引起膀胱頸梗阻的最佳手術(shù)，臨床研究發(fā)現(xiàn)pTURP主要適用于已不適合行根治性手術(shù)的Ⅲ、Ⅳ期前列腺癌和年齡超過70歲、預(yù)計(jì)存活期<10年且伴有反復(fù)尿路感染、血尿、尿潴留及梗阻性腎功能不全的前列腺癌患者，可治療其頑固性的嚴(yán)重血尿。同時(shí)pTURP也是一種減瘤型手術(shù)，可以減少原發(fā)灶內(nèi)癌細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量，影響各種細(xì)胞因子的分泌，延長(zhǎng)前列腺癌的激素耐受性。而對(duì)于pTURP術(shù)后常見的并發(fā)癥如尿路感染、出血和復(fù)發(fā)，經(jīng)過積極的對(duì)癥處理多能改善，多數(shù)前列腺癌復(fù)發(fā)患者是因腫瘤再次生長(zhǎng)，致膀胱出口梗阻，出現(xiàn)排尿困難癥狀，此時(shí)可再次行電切術(shù)治療。本組研究中，患者治療6個(gè)月后PSA、IPSS、Qmax、RU水平變化顯著，與單純內(nèi)分泌治療相比較，患者下尿路癥狀改善更明顯，說明pTURP能快速緩解患者的梗阻癥狀，顯著提高患者的生活質(zhì)量。且pTURP創(chuàng)傷小、出血少，患者恢復(fù)較快，易接受。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)患者的自身狀態(tài)，手術(shù)前提是減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)滿足腫瘤對(duì)內(nèi)分泌治療的敏感性，部分患者先行內(nèi)分泌治療，根據(jù)效果確定是否接受姑息性電切術(shù)治療。

綜上所述，姑息性經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)聯(lián)合全雄激素阻斷晚期前列腺癌下尿路癥狀，可短期迅速改善患者的下尿路梗阻，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，易被患者接受，相比單純?nèi)奂に刈钄嗥淇勺畲蟪潭惹谐[瘤組織，結(jié)合全雄激素阻斷可明顯提高患者的生活質(zhì)量。

[參考資料]

[1] 孫穎浩.我國(guó)前列腺癌的研究現(xiàn)狀[J]. 中華泌尿外科雜志，2004，25（2）：77-80.

[2] 王行環(huán)，劉同族. 提高認(rèn)識(shí)規(guī)范診療—《前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》解讀[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2011，2（4）：25-27.

[3] 那彥群，葉章群，孫光. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2011版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：126-127.

[4] 趙永輝，周菁. 汽化電切聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌致下尿路梗阻的療效分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（20）：111-112.

[5] 汪自力，易煒，陳剛. 經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌導(dǎo)致下尿路梗阻的臨床療效[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，5（3）：222-224.

[6] 夏金生. TURP 聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻[J]. 安徽醫(yī)藥，2013，17（7）：1200-1202.

[7] 韓毅力，賀大林，王明珠，等. 中晚期前列腺癌內(nèi)分泌治療臨床分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12（5）：311-313.

[8] 顏汝平，趙慶華，王劍松，等. 經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)治療晚期前列腺癌膀胱出口梗阻 37例[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（3）：272-274.

[9] 楊建勛，付啟忠，呂光耀，等. 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療晚期激素非依賴性前列腺癌可行性分析[J]. 中華男科學(xué)雜志，2011，17（1）：55-58.

[10] 鐘狂飚，李維，桂明，等. 雄激素全阻斷對(duì)前列腺癌患者下尿路癥狀的改善作用[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，36（9）：849-853.

[11] 劉磊，侯小飛，馬潞林，等. 晚期前列腺癌膀胱出口梗阻患者姑息性經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)療效評(píng)價(jià)[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，47（4）：597-598.

[12] 喬廬東，陳山，張光銀，等. 尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)晚期前列腺癌并發(fā)尿潴留患者逼尿肌功能的評(píng)價(jià)[J]. 臨床泌尿外科雜志，2008，23（4）：249-251.

[13] 李鳴. 前列腺癌熱點(diǎn)問題評(píng)述[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2011，3（3）：129-130.

[14] 梁朝朝，陳先國(guó)，周駿，等. 前列腺癌治療中應(yīng)該重視的幾個(gè)問題[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5（18）：5256-5258.

[15] 楊立，鄭寶壽，蕭芝松. 姑息性電切對(duì)晚期前列腺癌下尿路癥狀改善的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)男科學(xué)雜志，2013， 27（6）：42-45.

[16] 柯坤彬，官潤(rùn)云，張建華. 晚期前列腺癌侵犯輸尿管口的腔內(nèi)姑息性治療15例臨床分析[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（1）：95-97.

（收稿日期：2016-09-09）