局部枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應用

李捷　蘭霞　蒲彬玉

【摘要】 目的 針對局部枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應用情況實施觀察及分析。方法 50例需展開連續(xù)性腎臟替代治療的危重患者， 隨機分成研究組和參照組， 各25例。參照組僅予以低分子肝素抗凝方案， 研究組實施局部枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝方案， 觀察并對比應用效果。結果 研究組中出血或原有出血加重情況為0例（0）， 少于參照組的6例（24.00%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；同時研究組抗凝效果為0～Ⅰ級為2例（8.00%）， Ⅱ～Ⅲ級為0例（0）， 參照組分別為8例（32.00%）、4例（16.00%）， 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的生化指標比較， 透析前后的pH值以及Na+對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；透析后的尿素氮（BUN）以及血肌酐（Scr）水平均明顯低于透析前， 并且研究組HCO3-高于參照組， 總鈣低于參照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 采取局部枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝舉措在連續(xù)性腎臟替代治療中的效果較為理想， 安全可靠， 具備推廣實踐的價值。

【關鍵詞】 局部枸櫞酸抗凝；低分子肝素抗凝；聯(lián)合應用；連續(xù)性腎臟替代；應用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.046

【Abstract】 Objective To observe and analyze application of regional citrate combined with low molecular weight heparin calcium anticoagulation in continuous renal replacement treatment. Methods A total of 50 critical patients with continuous renal replacement treatment were randomly divided into research group and control group， with 25 cases in each group. The control group received low molecular heparin anticoagulation， and the research group received regional citrate combined with low molecular weight heparin calcium anticoagulation. Application effect was observed and compared. Results The research group had 0 bleeding or aggravation of original bleeding， which was less than 6 cases （24.00%） in control group， and the difference had statistical significance（P<0.05）. The research group had 2 cases （8.00%） of anticoagulation effects as 0～Ⅰ grade， 0 case of Ⅱ～Ⅲ grade， and the control group was respectively as 8 cases （32.00%） and 4 cases （16.00%）， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There were no statistically significant difference in biochemical indexes， pH value and Na+ before and after dialysis between two groups （P>0.05）. Both groups had lower urea nitrogen （BUN）and serum creatinine （Scr） level after dialysis than before dialysis， the research group had higher bicarbonate radical than control group and lower total calcium than control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Regional citrate combined with low molecular weight heparin calcium anticoagulation shows perfect effect in continuous renal replacement treatment. This method is also safe and reliable with and practical promotion value.

【Key words】 Regional citrate anticoagulation； Low molecular weight heparin calcium anticoagulation； Combined application； Continuous renal replacement； Application effect

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在急性腎功能不全病例中應用較為廣泛， 同時近些年來也更多的將其應用于高熱、重癥胰腺炎以及腹腔感染等病例中[1]。其中實施連續(xù)性腎臟替代治療期間抗凝是關鍵內容， 通常實施普通肝素或者低分子肝素抗凝的舉措[2， 3]。經(jīng)大量的研究以及臨床實踐經(jīng)驗表明[4-6]， 枸櫞酸鈉是理想抗凝方式， 可滿足抗凝需求。本研究針對局部枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應用實施嚴密的觀察及分析， 內容報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究對象為50例需要展開連續(xù)性腎臟替代治療的危重患者， 均為2014年5月～2016年5月在本院治療的病例。在所有患者中， 包含8例重癥胰腺炎病例、10例心功能不全病例、5例嚴重電解質失衡病例、6例藥物中毒病例、10例多器官功能衰竭病例以及11例重癥急性腎功能衰竭病例。患者均享有治療知情權以及簽署知情同意書， 排除肝功能衰竭者、抗凝治療禁忌證者、凝血指標異常者以及全身感染者、長時間實施抗凝藥物者等。隨機將患者分成研究組和參照組， 各25例。研究組中男12例、女13例， 平均年齡（52.8±10.6）歲；參照組中男13例、女12例， 平均年齡（54.6±12.1）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 血液凈化 針對所有病例均展開經(jīng)頸內靜脈置管或者股靜脈置管方式， 應用到的儀器設備為SWS-3000A血液凈化儀以及M 型血濾器和相關配套設備[7]；治療的模式， 以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）形式進行， 并以患者的實際情況作為依據(jù)， 配置置換液配方；血流的速度掌握在150～180 ml/min， 置換液的速度掌控在1500～2000 ml/h， 展開持續(xù)性的治療12～24 h， 并且采取前稀釋模式輸入。

1. 2. 2 抗凝 研究組展開局部枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝方案， 參照組僅實施低分子肝素抗凝方案。研究組具體操作方式：進行低鈉低堿基無鈣置換液的合理配置， 血液保存液抗凝成分是每500 毫升具有葡萄糖（以微量泵自管路靜脈端泵入的方式， 速度為18～22 ml/h）12.25 g、枸櫞酸（以微量泵自管路動脈端泵入舉措， 速度為145～175 ml/h）4.0 g以及枸櫞酸鈉11.0 g[8]。以現(xiàn)實所需作為依據(jù)， 加入氯化鉀注射液（10%）， 針對體外循環(huán)離子鈣以及電解質、動脈血氣分析等情況每隔2 h進行監(jiān)測記錄1次?？鼓O(jiān)測的目標主要為， 未發(fā)生代謝性酸堿紊亂情況， 電解質處于正常水平， 體外循環(huán)離子鈣 為0.2～0.4 mmol/L。進行小劑量低分子肝素抗凝， 初始劑量為40 IU/kg， 隨后的追加劑量為4 IU/（kg·h）。對于參照組患者實施低分子肝素抗凝， 經(jīng)動脈端一次注入5000 U低分子肝素鈉展開抗凝。

1. 3 觀察指標 治療24 h抗凝效果、電解質情況、酸堿平衡情況、出血情況， 并且凝血情況評價的方式以濾器的外觀變化進行評定[3]， 包括4個級別：0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組出血情況及抗凝效果比較 研究組中出血或原有出血加重情況為0例（0）， 少于參照組的6例（24.00%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；同時研究組抗凝效果為0～Ⅰ級為2例（8.00%）， Ⅱ～Ⅲ級為0例（0）， 參照組分別為8例（32.00%）、4例（16.00%）， 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2. 2 透析前后生化指標的比較情況 研究組患者透析前的BUN為（20.44±10.58）mmol/L， Scr為（636.22±386.43）μmol/L，

pH為（7.32±0.10）， Na+為（138.43±55.86）mmol/L， Ca2+為（1.04±0.19）mmol/L， HCO3-為（15.64±5.57）mmol/L， 總鈣為（2.22±0.39）mmol/L；參照組患者透析前的BUN為（21.52±

12.33）mmol/L， Scr為（593.44±349.95）μmol/L， pH為（7.35±0.10）， Na+為（140.32±44.25）mmol/L， Ca2+為（0.99±0.54）mmol/L， HCO3-為（15.48±5.45）mmol/L， 總鈣為（2.23±0.25）mmol/L。兩組各指標對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組患者透析后的BUN為（13.76±3.11）mmol/L， Scr為（286.32±144.49）μmol/L，

pH為（7.43±0.05）， Na+為（141.44±35.59）mmol/L， Ca2+為（0.92±

0.12）mmol/L， HCO3-為（23.46±3.47）mmol/L， 總鈣為（2.18±

0.32）mmol/L；參照組患者透析后的BUN為（12.86±2.91）mmol/L，

Scr為（268.22±131.21）μmol/L， pH為（7.46±0.08）， Na+為（144.33± 40.39）mmol/L， Ca2+為（1.22±0.19）mmol/L， HCO3-為（20.43± 3.24）mmol/L， 總鈣為（2.26±0.35）mmol/L。通過比較兩組的生化指標， 透析前后的pH值以及Na+對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；透析后的BUN及Scr水平均明顯低于透析前， 并且研究組HCO3-高于參照組， 總鈣低于參照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

針對于危重患者的急救， 連續(xù)性腎臟替代療法已經(jīng)被稱為最行之有效的首選血液凈化方案[9， 10]。在此期間， 也應該注重通過充分抗凝的方式降低管路和濾器反復凝血發(fā)生率， 并減少過度抗凝而導致出血問題情況， 進而保障治療安全性[11-13]。

枸櫞酸為體內代謝中間產(chǎn)物， 能夠同游離鈣絡合成枸櫞酸鈣， 經(jīng)絡合濾器血液中離子鈣推動血清內游離鈣降低， 并抑制其發(fā)揮的作用， 最終實現(xiàn)局部抗凝效果[14-16]。

綜上所述， 局部枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中發(fā)揮的作用理想， 不會對患者凝血機制產(chǎn)生顯著影響， 降低出血率， 可以將其作為安全可靠的連續(xù)性腎臟替代治療方案推廣于臨床實踐。

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[收稿日期：2016-12-06]