造影劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

曹丹　何云

【摘要】 目的 通過(guò)對(duì)行冠狀動(dòng)脈介入治療患者造影劑腎?。–IN）發(fā)病情況的分析， 探討低滲非離子型造影劑對(duì)腎功能的影響及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 150例冠狀動(dòng)脈介入治療患者， 所有患者均應(yīng)用低滲非離子型造影劑。術(shù)后2 d檢測(cè)血肌酐水平， 觀察CIN的發(fā)生情況， 比較CIN患者和非CIN患者年齡、造影劑量、造影前血肌酐以及腎功能不全、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、糖尿病發(fā)生情況。結(jié)果 150例患者中發(fā)生CIN14例， 發(fā)生率為9.33%。CIN組患者年齡、造影劑量及造影前血肌酐值均顯著高于非CIN組患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。CIN組患者腎功能不全、高血壓、高血脂、糖尿病發(fā)生率均高于非CIN組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 存在高齡、造影劑量大、造影前血肌酐水平較高等高危因素的患者CIN 發(fā)病率高。原有腎功能不全、高血壓、高血脂、糖尿病可能是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 造影劑腎病；冠狀動(dòng)脈介入；危險(xiǎn)因素；高血壓；高脂血癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.002

【Abstract】 Objective To investigate influence by low osmolar nonionic contrast medium on renal function and its related risk factor by analyzing contrast-induced nephropathy （CIN） patients receiving coronary intervention for treatment. Methods A total of 150 patients in coronary intervention treatment all received low osmolar nonionic contrast medium. Their serum creatinine levels were detected in 2 d after operation， Observation was made on occurred CIN. Comparison was made on age， contrast dose， serum creatinine before radiography， renal insufficiency， hypertension， hyperlipidemia， hyperuricemia and diabetes mellitus between patients with and without CIN. Results Among the 150 patients， there were 14 case with CIN， with incidence as 9.33%. CIN group had obviously higher age， contrast dose and serum creatinine before radiography than non-CIN group， and their difference had statistical significance （P<0.01）. CIN group had higher incidences of renal insufficiency， hypertension， hyperlipidemia and diabetes mellitus than non-CIN group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion High morbidity rate of CIN occurs in patients with advanced age， large contrast dose and high serum creatinine before radiography as high risk factors. Risk factors of CIN include primary renal insufficiency， hypertension， hyperlipidemia and diabetes mellitus.

【Key words】 Contrast-induced nephropathy； Coronary intervention； Risk factor； Hypertension； Hyperlipidemia

隨著介入治療和放射診斷技術(shù)的發(fā)展， 造影劑的使用越來(lái)越廣泛， 但同時(shí)CIN也逐漸增多。其所致的急性腎損傷已成為醫(yī)院內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭的第3位常見(jiàn)原因[1]。CIN也稱造影劑所致急性腎損傷， 其定義臨床上并不完全統(tǒng)一， 目前常使用的臨床定義是指患者接受造影劑注射48 h內(nèi)發(fā)生了無(wú)其他原因可解釋的急性腎功能損傷， 通常以血肌酐比造影前基礎(chǔ)水平增加>0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或>25%為標(biāo)準(zhǔn)[2， 3]。

一般碘造影劑分為離子型、非離子型造影劑兩類(lèi)。碘造影劑的滲透性是引起腎毒性的主要原因。目前關(guān)于CIN的發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在：①腎小管的毒性損傷， ②腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化， ③腎小管阻塞， ④氧自由基損傷， ⑤免疫因素等[4， 5]。但關(guān)于CIN的確切發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素尚未完全明確。本文旨在全面分析CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素， 從而引起人們對(duì)CIN及相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)， 為臨床CIN的發(fā)生和治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年1月～2013年4月在本院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者150例， 其中男90例， 女60例， 年齡35～80歲， 平均年齡 （57.3±21.1）歲。其中81例患者存在一種或多種并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①心功能Ⅳ級(jí)；②心源性休克及低血壓；③肌萎縮或截肢；④抗凝治療禁忌證；⑤妊娠女性；⑥正接受透析治療者。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 入選患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1. 2 方法 所有患者均選用低滲造影劑碘海醇（江蘇揚(yáng)子江制藥有限公司）， 劑量100～200 ml靜脈推注。術(shù)中及術(shù)后酌情補(bǔ)充0.9%的等滲鹽水500～1000 ml。術(shù)前和術(shù)后2 d內(nèi)例行腎功能檢查。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察CIN的發(fā)生情況， 比較CIN患者和非CIN患者年齡、造影劑量、造影前血肌酐、腎功能不全、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、糖尿病發(fā)生情況。CIN：應(yīng)用造影劑后新發(fā)生的、未發(fā)現(xiàn)其他原因的腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重（血肌酐升高≥25%或者絕對(duì)值升高≥0.5 mg/dl）。根據(jù)Cockcroft-Gault公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：（ml/min）=[（140-年齡）×體重（kg）]÷[72×血肌酐（mg/dl）]， 女性乘以0.85。腎功能不全定義為基線Ccr<60 ml/min[6， 7]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 150例行冠狀動(dòng)脈介入治療患者CIN發(fā)病率 150例患者接受冠狀動(dòng)脈介入治療后， 發(fā)生CIN患者14例， 發(fā)生率為9.33%。

2. 2 CIN相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 CIN組患者年齡、造影劑量及造影前血肌酐值均顯著高于非CIN組患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。CIN組患者中有5例腎功能不全， 發(fā)生率為35.7%；非CIN組患者中有2例腎功能不全， 發(fā)生率為1.5%， CIN組患者腎功能不全發(fā)生率高于非CIN組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CIN組患者中有10例高血壓， 發(fā)生率為71.4%；非CIN組患者中有50例高血壓， 發(fā)生率為36.8%， CIN組患者高血壓發(fā)生率高于非CIN組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CIN組患者中有10例高血脂， 發(fā)生率為71.4%；非CIN組患者中有44例高血脂， 發(fā)生率為32.4%， CIN組患者高血脂發(fā)生率高于非CIN組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CIN組患者中有7例糖尿病， 發(fā)生率為50.0%；非CIN組患者中有3例糖尿病， 發(fā)生率為2.2%， CIN組患者糖尿病發(fā)生率高于非CIN組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者高尿酸血癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著造影技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用， 造影劑腎?。–ontrast induced nephroathu ）已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的第三大主要原因[8]。目前， 血肌酐水平是臨床上最常用于腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為造影后48 h內(nèi)血肌酐水平升高44.2 μmol/L或較基礎(chǔ)值升高25%可診斷為CIN。但年齡、肌肉含量等因素容易影響血肌酐水平的表達(dá)， 故血肌酐并不一定能真實(shí)反映患者腎功能狀態(tài)[9， 10]。在老年患者中更是如此。在反映腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)中， 肌酐清除率和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）較血肌酐精確。在老年患者中， 肌肉比例降低， 血肌酐產(chǎn)生減少。同年輕人比較， 同樣血肌酐水平的老年人， 其GFR已有下降， 以至于血肌酐水平處于正常參考值高限（110～120 μmol/L）已有腎功能損失的老年人容易被誤認(rèn)為其腎功能仍正常[11]。GFR是評(píng)價(jià)腎功能的金指標(biāo)， 但其需要收集尿量， 這樣就費(fèi)時(shí)、費(fèi)力且容易產(chǎn)生誤差， 在臨床實(shí)際操作中不易推廣。因此現(xiàn)臨床上多用Ccr作為替代指標(biāo)。內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)， 可粗略估計(jì)有效腎單位的數(shù)量和反映腎小球?yàn)V過(guò)功能， 故為測(cè)定腎損害的定量試驗(yàn)。臨床研究提示， 當(dāng)GFR下降至正常值的50%時(shí)， Ccr相應(yīng)下降至<50 ml/min， 但是血肌酐水平仍可維持在正常范圍內(nèi)[12]。因此Ccr是可作為反映GFR的早期敏感指標(biāo)。

臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]， 部分患者在介入治療后易出現(xiàn)腎功能急劇惡化。在接受造影劑的人群中僅有2%～10%發(fā)生CIN， 但在某些危險(xiǎn)因素的作用下， 其發(fā)生CIN的幾率大為增加。造影劑腎毒性發(fā)生的病理機(jī)制目前尚未完全明確， 一般認(rèn)為造影劑的直接腎毒性作用， 引起腎血流動(dòng)力學(xué)改變和腎小管阻塞。此外還認(rèn)為造影劑也可通過(guò)氧自由基對(duì)腎小管產(chǎn)生直接毒性。目前原有腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、應(yīng)用大劑量造影劑等為公認(rèn)的CIN危險(xiǎn)因素[14]。

本研究表明在CIN組， 首先發(fā)現(xiàn)年齡是CIN的危險(xiǎn)因素；CIN組患者年齡顯著高于非CIN組患者（P<0.05）。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)CIN患者組造影劑量及造影前血肌酐值均顯著高于非CIN患者（P<0.05）。14例CIN組患者中有5例均存在腎功能不全（Ccr<60 ml/min）， 發(fā)生率為35.7%。而非CIN組136例患者中僅2例患者存在腎功能不全。這說(shuō)明， CIN的發(fā)生率與術(shù)前患者的年齡和腎功能損害程度密切相關(guān)。因此， 術(shù)前腎功能不全被認(rèn)為是導(dǎo)致CIN最重要的危險(xiǎn)因素。對(duì)這些高?；颊邔?shí)施腎保護(hù)措施在臨床治療中尤為重要。

已有大量研究證明造影劑用量也是CIN的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素[15]。而且造影劑用量與CIN 的發(fā)生直接相關(guān)， 相關(guān)研究對(duì)115例腎功能不全患者進(jìn)行心血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)， 小于或等于造影劑限量者， CIN 的發(fā)生率為2%；超過(guò)造影劑限量者， CIN發(fā)生率為21%， 本研究中CIN組造影劑量為（130.1±56.2）ml，

非CIN組為（110.4±35.3）ml。一般認(rèn)為， 造影劑量<2 ml/kg相對(duì)安全， 這在非CIN組中得到了驗(yàn)證。因此， 盡可能減少術(shù)中造影劑的用量， 對(duì)于預(yù)防術(shù)后CIN的發(fā)生非常有益。

目前， 有多個(gè)研究均發(fā)現(xiàn)糖尿病為CIN的危險(xiǎn)因素， 而高血壓， 高血脂及高尿酸血癥與CIN的關(guān)系卻少有報(bào)道。與其他課題組的報(bào)告一致， 本研究也同樣發(fā)現(xiàn)糖尿病與CIN的發(fā)生密切相關(guān)；同時(shí)， 本研究的樣本中也發(fā)現(xiàn)高血壓、高血脂與CIN的發(fā)生密切相關(guān)。高血壓通常伴有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活和前列腺素合成的減少， 造成血管活性物質(zhì)比例失調(diào)， 誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂， 從而可能導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血進(jìn)而發(fā)生CIN。已有研究發(fā)現(xiàn)， 高膽固醇血癥可通過(guò)減少一氧化氮生成加劇ClN[16]。其可能的機(jī)制血脂的增高可能會(huì)導(dǎo)致腎血流動(dòng)力學(xué)改變， 在造影劑的協(xié)同作用下， 可能會(huì)最終導(dǎo)致腎小管阻塞， 進(jìn)而發(fā)展為CIN。

隨臨床造影劑應(yīng)用的增加， CIN的預(yù)防越來(lái)越受到重視。本研究進(jìn)一步證實(shí)已存在基礎(chǔ)腎功不全、造影劑量增加、腎功能不全、高齡、糖尿病、高血壓和高血脂等危險(xiǎn)因素均可增加CIN風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期：2016-12-09]