不同時(shí)間窗內(nèi)采用不同術(shù)式治療高血壓腦出血的臨床效果分析

楊林　溫中華　楊智勇

【摘要】 目的 分析不同時(shí)間窗內(nèi)采用不同術(shù)式治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 90例高血壓腦出血患者， 按術(shù)式不同分為立體定向血腫穿刺術(shù)組（采取立體定向血腫穿刺術(shù)治療， 51例）和小骨窗開顱手術(shù)組（采取小骨窗開顱手術(shù)治療， 39例）。按照患者發(fā)病后至手術(shù)時(shí)間間隔不同分為<6 h或>24 h組（36例）和6～24 h組（54例）。比較不同術(shù)式患者病殘率、遲發(fā)再出血率、總有效率、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）；比較不同時(shí)間窗患者病殘率、遲發(fā)再出血率。結(jié)果 小骨窗開顱手術(shù)組與立體定向血腫穿刺術(shù)組患者病殘率、手術(shù)4周后NIHSS評分及遲發(fā)再出血率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。小骨窗開顱手術(shù)組治療總有效率為64.1%， 與立體定向血腫穿刺術(shù)組的62.7%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。6～24 h組患者病殘率及遲發(fā)再出血率均明顯低于<6 h或>24 h組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 依據(jù)高血壓腦出血患者具體情況合理選擇術(shù)式， 并在發(fā)病6～24 h內(nèi)為患者進(jìn)行治療所得效果更為理想。

【關(guān)鍵詞】 腦出血；高血壓；立體定向血腫穿刺；小骨窗開顱手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.001

【Abstract】 Objective To analyze clinical effects by different operating measures during different time window in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A total of 90 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were divided by different operating measures into stereotactic hematoma puncture group （received stereotactic hematoma puncture for treatment， 51 cases） and small skull-window operation group （received small skull-window operation for treatment， 39 cases）. The patients were also divided by different operating interval after disease attack into <6 h or >24 h group （36 cases） and 6～24 h group （54 cases）. Comparison was made on disability rate， delayed rehemorrhage rate， total effective rate and national institutes of health stroke scale （NIHSS） score between different operating measures groups. Disability rate and delayed rehemorrhage rate were compared between different time window groups. Results There was no statistically significant difference of disability rate， NIHSS score in postoperative 4 weeks and delayed rehemorrhage rate between the small skull-window operation group and the stereotactic hematoma puncture group （P>0.05）. The small skull-window operation group had total effective rate as 64.1%. Comparing with 62.7% in the stereotactic hematoma puncture group， their difference had no statistical significance （P>0.05）. The 6～24 group had obviously lower disability rate and delayed rehemorrhage rate than the <6 h or >24 h group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Rational operating measure selection in accordance with individual situation of hypertensive cerebral hemorrhage patients within 6～24 h of disease attack can provide ideal curative effect.

【Key words】 Cerebral hemorrhage； Hypertension； Stereotactic hematoma puncture； Small skull-window operation

高血壓腦出血是臨床常見腦血管疾病， 致死率及致殘率較高， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和威脅生命安全[1-3]。為提高該病癥患者預(yù)后康復(fù)效果， 尋求有效的治療方法及手術(shù)時(shí)間， 本研究將選取2014年3月～2016年3月間本院收治的90例高血壓腦出血患者為研究對象， 分析不同時(shí)間窗內(nèi)采用不同外科術(shù)式治療高血壓腦出血的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年3月～2016年3月本院收治的高血壓腦出血患者90例為研究對象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：均已確診為高血壓腦出血， 格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～10分， 且出血量為40～80 ml， 年齡<85歲[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦創(chuàng)傷、腦血管畸形、重要臟器嚴(yán)重疾病[5]。其中男49例， 女41例；年齡34～79歲， 平均年齡（60.4±8.8）歲。按術(shù)式不同分為立體定向血腫穿刺術(shù)組（51例）和小骨窗開顱手術(shù)組（39例）。依據(jù)患者發(fā)病后至手術(shù)時(shí)間間隔不同分為<6 h或>24 h組（36例）和6～24 h組（54例）?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1. 2 方法 小骨窗開顱手術(shù)組：依據(jù)患者個(gè)體差異實(shí)施個(gè)性化手術(shù)治療。以殼核血腫為例：全身麻醉， 取側(cè)臥體位， 以血腫最大層面中心在顱骨上的投影作為鉆孔點(diǎn)， 在耳廓前上方作與外側(cè)裂投影線相平行的斜形或馬蹄形顳瓣切口， 將軟組織分離后， 在顱骨上鉆孔， 擴(kuò)大骨窗至直徑3～4 cm， 十字切開硬膜并行血腫穿刺， 在穿刺點(diǎn)位置將腦皮層切開約1.0～1.5 cm， 使用腦壓板向下稍作分離， 使用中號(hào)吸引器吸除血腫， 電灼出血血管， 并在血腫腔內(nèi)留置引流管， 硬腦膜依據(jù)患者的腦壓情況選擇進(jìn)行減張縫合或不縫合。術(shù)后予以纖溶藥物， 清除殘余血腫。立體定向血腫穿刺術(shù)組：在立體定向儀下確定穿刺方向及深度， 局部麻醉， 使用電鉆鉆透顱骨及硬腦膜， 并將選好的穿刺針沿著定位按預(yù)設(shè)好的深度向血腫中心插入， 緩慢抽吸血腫， 若液態(tài)血腫抽吸量已達(dá)到20%～60%， 停止抽吸， 在血腫腔內(nèi)置引流管， 注入2～4萬U尿激酶， 夾管保留4 h后則可開放引流， 1～2次/d， 直到血腫引流干凈為止。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較不同手術(shù)方式以及不同手術(shù)時(shí)間患者術(shù)后遲發(fā)再出血率以及病殘率， 采用日常生活能力評分量表（ADL）， 若ADL評分為Ⅳ～Ⅴ級則可判定為病殘[7， 8]。②NIHSS評分：分值為0～45分， 分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)功能缺損程度越重。③療效評價(jià)：NIHSS評分改善>90%， 無殘疾為顯效；NIHSS評分改善46%～90%， 無病殘或病殘程度1級為有效；治療后患者死亡或未能達(dá)到如上標(biāo)準(zhǔn)為無效[9]?？傆行?顯效率+有效率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 不同術(shù)式臨床指標(biāo)比較 小骨窗開顱手術(shù)組與立體定向血腫穿刺術(shù)組患者病殘率、手術(shù)4周后NIHSS評分及遲發(fā)再出血率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 不同術(shù)式療效比較 小骨窗開顱手術(shù)組治療總有效率為64.1%， 與立體定向血腫穿刺術(shù)組的62.7%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 不同時(shí)間窗病殘率及遲發(fā)再出血率比較 6～24 h組患者病殘率及遲發(fā)再出血率均明顯低于<6 h或>24 h組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見腦血管疾病， 約占腦卒中發(fā)病率的35.4%， 好發(fā)于老年患者[10， 11]。高血壓腦出血的損傷機(jī)制主要為原發(fā)性以及繼發(fā)性。原發(fā)性損傷是指血腫對于腦組織所造成的直接損傷， 而繼發(fā)性損傷則是指血腫分解物或損害腦組織所釋放的血管活性物質(zhì)所造成的局部血流變化、炎性反應(yīng)以及腦水腫等， 其中繼發(fā)性損傷是導(dǎo)致患者出現(xiàn)各類不同程度功能障礙的主要原因。有研究提示， 過半的高血壓腦出血患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的后遺癥， 嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[12-14]。高血壓腦出血后血腫周圍組織存在半暗帶， 其內(nèi)部神經(jīng)元的病理改變在一定時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為可逆性變化[15]。因此， 在此時(shí)間窗內(nèi)對患者實(shí)施科學(xué)有效迅速的干預(yù)治療， 可有效提高臨床治療效果， 降低后遺癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度， 有利于疾病轉(zhuǎn)歸， 改善患者生活質(zhì)量[16]。

外科手術(shù)治療高血壓腦出血是臨床常見治療方式， 其中不同術(shù)式均具有相應(yīng)的優(yōu)越性及局限性， 臨床中應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行合理選擇。一般血腫量>80 ml、顱內(nèi)壓過高或腦水腫嚴(yán)重的患者多采取大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；血腫量在30～80 ml之間可采取開窗顱血腫清除術(shù)或立體定向血腫穿刺術(shù)[17]。另外高血壓腦出血高發(fā)中老年患者， 一般而言對于年齡>85歲， 或患者本身合并有其他臟器嚴(yán)重疾?。ㄈ鐕?yán)重肝腎功能衰竭、糖尿病、肺部感染等）， 一般慎用開顱手術(shù)治療， 因此對該類患者往往采取開窗血腫清除術(shù)治療。而在此次研究中發(fā)現(xiàn)， 對老年人使用立體定向血腫穿刺術(shù)治療也可得到理想療效， 臨床可予以考慮選擇。

本研究結(jié)果顯示， 小骨窗開顱手術(shù)組與立體定向血腫穿刺術(shù)組的治療總有效率、NIHSS評分、病殘率及遲發(fā)再出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 提示兩種術(shù)式療效相仿。另外6～24 h組患者病殘率及再出血率均明顯低于<6 h或>24 h組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示高血壓腦出血患者在發(fā)病后6～24 h內(nèi)進(jìn)行治療臨床療效更保證， 更有利于改善預(yù)后。

綜上所述， 臨床治療中應(yīng)依據(jù)高血壓腦出血患者具體出血部位及出血量等情況合理選擇個(gè)體化手術(shù)方法， 并在發(fā)病6～24 h內(nèi)為患者進(jìn)行治療， 以求有效提高療效， 降低致殘率。

參考文獻(xiàn)

[1] 邱學(xué)才， 常魏， 張麗娟. 發(fā)病后不同時(shí)間手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2014， 32（4）：757-759.

[2] 張俊， 宣宏飛， 謝仁龍. 高血壓腦出血患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療與術(shù)后發(fā)生再出血及近期療效的關(guān)系研究. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2014， 43（4）：551-553.

[3] 張睿， 劉展會(huì)， 黃艷麗， 等. 高血壓腦出血手術(shù)治療與保守治療適應(yīng)癥的療效及預(yù)后研究. 河北醫(yī)學(xué)， 2014， 43（12）：1958-1962.

[4] 劉宏浩， 王少雄， 黃程， 等. 不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血的對比分析研究. 重慶醫(yī)學(xué)， 2014， 34（22）：2925-2927.

[5] 陳建華. 高血壓腦出血立體定向手術(shù)與內(nèi)科保守治療預(yù)后對比分析. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2015， 29（1）：20-22.

[6] 嚴(yán)曉銘， 牛牧， 柯開富. 高血壓腦出血血腫周圍組織腦血流量的磁共振灌注成像研究. 中華腦血管病雜志（電子版）， 2015， 8（2）：4-8.

[7] 李紅旗， 張玉芝， 臧永強(qiáng)， 等. 超早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血116例臨床觀察. 解放軍醫(yī)藥雜志， 2014， 28（3）：31-33.

[8] 趙寶帥， 陳文峰. 高血壓腦出血不同時(shí)機(jī)手術(shù)治療對患者康復(fù)效果的影響. 醫(yī)學(xué)綜述， 2016， 22（16）：3015-3017.

[9] 張功義， 張龍， 孟慶勇， 等. 不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血療效分析. 中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2011， 16（2）：101-102.

[10] 祁華林， 姚志明， 顏國慶， 等. 不同術(shù)式及手術(shù)時(shí)機(jī)治療幕上高血壓腦出血115例臨床分析. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志， 2014（4）：238-240.

[11] 張正勇， 李乾國， 趙禮彬， 等. 不同術(shù)式超早期治療高血壓腦出血的近期療效與中遠(yuǎn)期預(yù)后效果分析. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2014（11）：1485-1486.

[12] 丁晏. 不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血患者的臨床研究. 現(xiàn)代診斷與治療， 2015， 16（10）：2212-2213.

[13] 曾江. 不同時(shí)間窗行高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)療效比較. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2015（11）：1456-1457.

[14] 潘濤， 張均， 王旭東. 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在不同時(shí)間窗治療高血壓腦出血的臨床療效. 江蘇醫(yī)藥， 2012， 38（19）：2335-2336.

[15] 張超. 高血壓腦出血立體定向穿刺與內(nèi)科保守治療的臨床比較分析. 重慶醫(yī)科大學(xué)， 2015.

[16] 唐魏巍. 不同時(shí)間窗行高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的療效比較. 臨床醫(yī)學(xué)， 2015（12）：80-81.

[17] 王彬， 農(nóng)海琴， 葉靜， 等. 不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血臨床效果分析. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2016， 32（13）：2067-2069.

[18] 蘇海濤， 劉建風(fēng)， 鄭立志， 等. 不同時(shí)間窗行CT定向穿刺術(shù)治療高血壓基底核區(qū)出血的臨床研究. 醫(yī)學(xué)研究雜志， 2014， 43（3）：116-119.

[收稿日期：2016-12-02]