白芍總苷防治放射性肝損傷形成的臨床研究及其作用機(jī)制

高世樂　胡宗濤　董六一　費(fèi)振樂　馬金柯 劉紀(jì)云

[摘要] 探討白芍總苷防治放射性肝損傷的作用，并探討其可能作用機(jī)制。選擇解放軍第105醫(yī)院三維適形放射治療原發(fā)性肝癌患者36例，隨機(jī)分為單純照射組、白芍總苷組、對(duì)照組。ELISA法檢測各組血清中AST，ALT，HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1含量。與單純照射組及對(duì)照組相比，白芍總苷能明顯降低血清AST，ALT，HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1含量（P<0.05或P<0.01）。研究得出白芍總苷可有效防治放射性肝損傷，其作用機(jī)制可能與抑制TGFβ1表達(dá)，減少膠原纖維合成有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 白芍總苷； 小柴胡湯； 放射性肝損傷； TGFβ1； 作用機(jī)制

Clinical efficacy and mechanism of total glucosides from white paeony for radioactive liver damage

GAO Shile1， HU Zongtao1*， DONG Liuyi2， FEI Zhenle3， MA Jinke3， LIU Jiyun3

（1. The Third Tumor Section， 105th Hospital of Chinese PLA， Hefei 230031， China；

2. Department of Pharmacology， Anhui Medical University， Hefei 230032， China；

3. Department of Radiotherapy Center， 105th Hospital of Chinese PLA， Hefei 230031， China）

[Abstract] To discuss the effects of total glucosides from white paeony on preventing and treating radioactive liver damage， and explore its possible mechanisms. Thirtysix patients with primary hepatic carcinoma from 105th Hospital of Chinese PLA were treated with 3dimensional conformal radiotherapy and randomly divided into simple irradiation group， total glucosides from white paeony group， and control group. The levels of AST， ALT， HA， LN， PCⅢ， CIV and TGFβ1 in serum of various groups were determined by using ELISA method. As compared with the simple irradiation group and control group， total glucosides from white paeony could obviously decrease the levels of AST， ALT， HA， LN， PCⅢ， CIV and TGFβ1（P<0.05， P<0.01）. The results showed that the total glucosides from white paeony could effectively prevent and treat radioactive liver damage， and its mechanism might be associated with decreasing the levels of TGFβ1， and inhibiting the synthesis of collagen synthesis.

[Key words] total glucosides from white paeony； Xiaochaihu decoction； radioactive liver damage； TGFβ1； mechanisms

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）為全球常見五大惡性腫瘤之一，手術(shù)切除為PLC治療首選方法，多數(shù)患者就診時(shí)已屬中晚期，只有10%～30%患者具備手術(shù)指征。因此手術(shù)之外的其他綜合治療手段越來越多地運(yùn)用到患者，如無水酒精注射、射頻消融治療、肝動(dòng)脈介入栓塞化療、全身化療、靶向藥物治療、放療等[1]。無水酒精注射時(shí)因乙醇的滲透能力有限，僅適用于肝臟癌灶小于3 cm[2]；射頻消融治療僅適用于腫瘤分化程度好、癌灶范圍≤2 cm的肝癌患者[3]；肝動(dòng)脈化療栓塞治療僅適用于沒有門脈癌栓患者，且治療后易復(fù)發(fā)；全身化療有效率較低；靶向藥物索拉菲尼對(duì)于晚期肝癌可延長中位生存期2～3月，對(duì)于合并肝炎和肝硬化患者同樣適用，但是費(fèi)用昂貴限制了臨床使用[4]。近年來三維適形放療（threedimensional conformal radiation therapy，3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（intensitymondulated radiation therapy，IMRT）的出現(xiàn)成為中晚期PLC患者新的治療途徑[3]，其利用先進(jìn)的影像和計(jì)算機(jī)技術(shù)，可以使放射線在體內(nèi)的高劑量分布與腫瘤形狀在三維空間上一致，熱點(diǎn)劑量集中在腫瘤區(qū)域內(nèi)。盡管如此，正常肝細(xì)胞仍不可避免地受到一定劑量放射線照射，會(huì)發(fā)生一系列生理、病理變化，產(chǎn)生放射性肝損傷（radiationinduced hepatic injuries，AIHI），按發(fā)生時(shí)間可分為急性放射性肝炎（acute radiation hepatitis，ARH）以及放射性肝纖維化（repatic radiation fibrosis，HRF），輕者納差、乏力，重者轉(zhuǎn)氨酶升高、肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水甚至急性肝衰竭、死亡，放射性肝損傷重在預(yù)防，早期診斷和早期治療[5]。

中藥白芍總苷（total glucosides of paeony，TGP）是從毛茛科植物芍藥中提取的有效成分，具備抗炎、保肝、鎮(zhèn)痛、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)等作用[6]，而白芍總苷膠囊其主要成分即為白芍總苷，規(guī)格為每粒0.3 g，芍藥苷含量不少于104 mg，為淡黃色粉末膠囊制劑。芍藥苷對(duì)大鼠急性放射性肝炎及放射性肝纖維化具備保護(hù)作用，已經(jīng)通過前期研究結(jié)果證實(shí)[7]，對(duì)照組藥物選用小柴胡湯，已有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，小柴胡湯可通過降低患者血清TGFβ1及Ⅰ，Ⅲ型膠原表達(dá)水平，降低血清轉(zhuǎn)氨酶，改善肝功能，可達(dá)到降低甚至逆轉(zhuǎn)早期肝纖維化的作用。那么白芍總苷對(duì)于人引起的放射性肝損傷是否具備同樣作用以及療效如何，是本課題組需要研究的內(nèi)容。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集解放軍第一○五醫(yī)院2010年9月—2014年12月經(jīng)病理學(xué)確診為原發(fā)性肝癌患者36例，其中男性25例，女性11例，平均年齡（48.3±12.5）歲，腫瘤最大內(nèi)徑2.5～10.5 cm。入組標(biāo)準(zhǔn)[9]：①經(jīng)血清腫瘤標(biāo)志物AFP、影像學(xué)檢查或肝臟病灶穿刺病理學(xué)診斷證實(shí)為原發(fā)性肝癌，無其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或胸腹腔積液者；②ECOG評(píng)分≤2分；③無手術(shù)指證或拒絕手術(shù)治療患者；④初治患者，未接受其他抗腫瘤治療；⑤肝功能ChildPugh分級(jí)評(píng)價(jià)為A級(jí)或B級(jí)；⑥預(yù)期生存期≥26周；⑦血清乙肝標(biāo)志物定量檢測無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；⑧無放射治療禁忌癥。

1.2 檢測試劑與藥物 HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1試劑盒（上海亞培生物科技有限公司）；AST，ALT試劑盒（南京建成生物工程研究所）；白芍總苷膠囊（帕夫林），規(guī)格0.3 g/粒，批準(zhǔn)文號(hào)H20055058（寧波立華制藥有限公司）；小柴胡湯方劑組成：柴胡15 g、人參9 g、黃芪9 g、半夏9 g、生姜9 g、灸甘草9 g、大棗12 g等，每日1劑，分早晚溫服（由解放軍第一○五醫(yī)院制劑室制備）。

1.3 儀器 美國VARIN 21EX直線加速器（美國瓦里安醫(yī)療器械公司）；SPECTRA MAX 190型酶標(biāo)儀（美國Molecular Devices公司）。

1.4 分組情況 將36位患者隨機(jī)分為單純照射組、白芍總苷組、對(duì)照組。單純照射組僅做放射治療，白芍總苷組自放療第1天開始口服藥物，每次0.6 g，每日3次；對(duì)照組每日1劑小柴胡湯，分早晚口服，藥物治療至放療第26周末結(jié)束。

1.5 放射治療方法 ①定位掃描：所有患者采用三維適形放療，水解塑料體模固定，放療前CT下碘海醇注射液增強(qiáng)掃描（3 mL·kg-1），掃描范圍自氣管隆突平面下至右腎下極，掃描層厚3 mm，將定位CT圖像傳輸至三維計(jì)劃設(shè)計(jì)系統(tǒng)。②靶區(qū)勾畫：由臨床醫(yī)師勾畫靶區(qū)，腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）為影像學(xué)上可見的大體腫瘤體積，臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）為GTV外放0.5～1.0 cm，計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV）在CTV外放0.5 cm。③放療分割劑量：95%等劑量曲線包繞PTV，4 000～6 000 cGy/20～30 F/4～6 W，正常肝臟3 000 cGy受照體積<60%。

1.6 指標(biāo)測定 放療第2，4，8，12，26周末晨6點(diǎn)采集空腹靜脈血10 mL，2 500 r·min-1離心10 min，收集上清液，酶聯(lián)免疫法檢測所有患者血清AST，ALT，HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1等指標(biāo)。

1.7 放射性肝損傷判定[10] ①既往接受過肝臟放療；②影像學(xué)檢查：腹部超聲或腹部CT排除腫瘤進(jìn)展，腹部CT表現(xiàn)為肝臟放療劑量區(qū)周圍出現(xiàn)寬窄不一形狀各異的低密度改變，與肝臟解剖無關(guān)；③實(shí)驗(yàn)室檢查：典型轉(zhuǎn)氨酶異常升高；④臨床表現(xiàn)：伴或不伴短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水或肝臟腫大。

1.8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)用±s表示，所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同治療組與單純照射組比較，定量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05表示差異有顯著性，P<0.01表示差異有極顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 各組患者均順利完成既定劑量放療，單純照射組患者隨著照射劑量增加，出現(xiàn)不同程度食欲下降、精神萎靡、睡眠質(zhì)量下降、肝區(qū)脹痛、體重下降、ECOG評(píng)分升高等表現(xiàn)；白芍總苷組也出現(xiàn)上述改變，但相對(duì)減輕；對(duì)照組放療毒副反應(yīng)介于兩者之間，以上各組放療期間不良反應(yīng)均可耐受。

2.2 血清HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1變化 單純照射組患者放療期間血清HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1指標(biāo)較放療前明顯升高，且與照射劑量呈正相關(guān)；白芍總苷組相關(guān)指標(biāo)隨著照射劑量增加也升高，但增加趨勢較單純照射組減緩（P<0.05 或P<0.01）；對(duì)照組同樣具備類似作用，但無白芍總苷組明顯（P<0.05 或P<0.01），見表1～5。

2.3 各組患者不同時(shí)間血清AST，ALT變化 單純照射組患者放療期間血清AST，ALT指標(biāo)較放療前明顯升高，且增加幅度明顯，超過正常參考值范圍；白芍總苷組隨著照射劑量增加，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，但增加趨勢較單純照射組明顯減緩（P<0.05 或P<0.01）；對(duì)照組也可具備保肝作用，但保肝降酶作用無白芍總苷組明顯（P<0.05 或P<0.01），見表6，7。

3 討論

我國是PLC高發(fā)地區(qū)，肝臟又屬于放射敏感器官[11]，敏感性僅次于骨髓、淋巴組織和腎臟，放療為中晚期肝癌的主要治療手段之一[12]，隨著放療廣泛運(yùn)用于肝癌放療，在局部療效提高的同時(shí)，隨之而來不可避免地出現(xiàn)放射性肝損傷及放射性肝纖維化。

放射性肝損傷多發(fā)生在治療后1～2個(gè)月[13]，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹水、乏力、納差，實(shí)驗(yàn)室檢查可有轉(zhuǎn)氨酶升高及肝纖維化指標(biāo)HA，LN，PCⅢ，CIV升高。HA是蛋白質(zhì)和糖胺多糖共價(jià)合成的蛋白多糖，是細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，當(dāng)肝細(xì)胞出現(xiàn)損傷時(shí)，HA合成增加降解減少，血液中含量增加，在肝纖維化四項(xiàng)中最為敏感[14]；LN可反映肝纖維化進(jìn)展與嚴(yán)重程度，與肝纖維化形成密切相關(guān)[15]；PCⅢ升高程度與肝纖維化程度和炎癥、壞死密切相關(guān)；CIV是基底膜的主要膠原成分，肝纖維化時(shí)血清CIV含量增加，是早期診斷肝纖維化的一個(gè)重要指標(biāo)[16]。胡宗濤[17]課題組通過前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明在放射性大鼠肝纖維化的發(fā)生中放療第4周血清HA，LA，PCⅢ水平開始升高，一直持續(xù)到第26周，同時(shí)證明了TGFβ1是肝纖維化發(fā)生過程的最強(qiáng)促膠原生成因子，血清TGFβ1水平和肝臟TGFβ1表達(dá)在第12周達(dá)到峰值，是放射性肝纖維化發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。TGFβ1是二聚多肽類的生長因子家族，具有多種活性的細(xì)胞因子，肝細(xì)胞中的庫否細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等均可產(chǎn)生，當(dāng)肝纖維化發(fā)生時(shí)，TGFβ1異常升高，放射性肝纖維化形成，TGFβ1一旦啟動(dòng)，通過旁分泌和自分泌使肝星狀細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維等細(xì)胞外基質(zhì)，肝纖維化形成，其中HA，LN，PCⅢ，CIV是細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分。而白芍總苷膠囊的主要成分為白芍總苷，可使血清HA，LN，PCⅢ，CIV的表達(dá)明顯減輕，進(jìn)而抑制TGFβ1表達(dá)，是抗肝纖維化的重要機(jī)制。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，單純照射組患者血清中HA，LN，PCⅢ，CIV及 TGFβ1各組指標(biāo)檢測結(jié)果，除CIV在第4周至第8周無明顯變化外，其余各組自第2周開始隨著放療劑量增加持續(xù)升高，呈劑量正相關(guān)；其肝功能指標(biāo)AST及ALT亦呈升高趨勢，急性放射性肝損傷及肝纖維化產(chǎn)生。當(dāng)分別給予白芍總苷膠囊及小柴胡湯口服干預(yù)后，各組相關(guān)指標(biāo)檢測均不同程度降低；且白芍總苷組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，臨床使用方便，為防治放射性肝損傷及肝纖維化提供又一途徑。

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[責(zé)任編輯 曹陽陽]