經(jīng)尿道高功率綠激光前列腺汽化術(shù)治療高危良性前列腺增生癥效果觀察

沈善林 ，徐忠華 ，劉殿成，于江

(1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012；2武警山東省總隊(duì)醫(yī)院)

經(jīng)尿道高功率綠激光前列腺汽化術(shù)治療高危良性前列腺增生癥效果觀察

沈善林1，徐忠華1，劉殿成2，于江2

(1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012；2武警山東省總隊(duì)醫(yī)院)

目的 觀察經(jīng)尿道高功率綠激光前列腺汽化術(shù)治療高危良性前列腺增生癥(BPH)的臨床療效。方法 收集有一種以上重要臟器合并癥的老年良性BPH患者160例，采用經(jīng)尿道高功率綠激光前列腺汽化術(shù)治療。手術(shù)前后檢測(cè)血紅蛋白、血鈉水平；術(shù)后隨訪6個(gè)月，檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)，并行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)。結(jié)果 患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未輸血、無(wú)前列腺包膜穿孔；手術(shù)時(shí)間(53.31±15.29)min，出血量(29.13±7.25)mL，住院時(shí)間(5.6±3.3) d；術(shù)后常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗 24 h，尿管均在72 h內(nèi)拔除；術(shù)后無(wú)繼發(fā)性出血、尿失禁病例，3例尿道狹窄者在膀胱鏡直視下行尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。手術(shù)前后血紅蛋白、血鈉水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；與術(shù)前比較，患者術(shù)后第6個(gè)月Qmax、QOL增加而PVR、IPSS降低(P均<0.05)。結(jié)論 經(jīng)尿道高功率綠激光前列腺汽化術(shù)治療高危良性BPH，出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，療效較好。

前列腺增生；高功率綠激光系統(tǒng)；經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)；激光手術(shù)

隨著生活水平的提高，社會(huì)老齡化的進(jìn)展，我國(guó)高齡且伴發(fā)多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的高危前列腺增生癥(BPH)患者逐年上升。這類(lèi)患者對(duì)疾病及其手術(shù)的耐受力明顯減低，并可因手術(shù)或麻醉而誘發(fā)或加重基礎(chǔ)疾病，意外事件的發(fā)生率也相對(duì)增高，因此尋找一種更加安全、有效的治療方式尤為重要[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)一直作為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但各種嚴(yán)重的并發(fā)癥如大出血、低鈉血癥、電切綜合征等時(shí)有發(fā)生[3，4]，嚴(yán)重制約了其臨床使用，特別是在治療伴發(fā)其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的高危BPH患者中的使用[5]。經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)(PVP)是近年來(lái)治療BPH的微創(chuàng)新技術(shù)，是除TURP外的另一種選擇，尤其在高危高齡BPH患者中的使用優(yōu)勢(shì)更明顯[6]。但是，以往80 W的綠激光汽化功率較低，較TURP手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[7]。2013年9月～2016年3月，我院采用高功率綠激光行PVP治療高危BPH患者160例，觀察其臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇武警山東省總隊(duì)醫(yī)院收治的高危BPH患者160例，年齡61～89歲，尿頻、進(jìn)行性排尿困難病史3～11年，均經(jīng)肛診、超聲檢查、尿流動(dòng)力學(xué)檢查及前列腺特異性抗原(PSA) 測(cè)定明確診斷，前列腺體積48～112 mL；術(shù)前已留置導(dǎo)尿管者17例，其余患者最大尿流率(Qmax) 為(8.1±3.2)mL/s，殘余尿量(PVR)平均(152.3±61.7) mL；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)為(25.9±3.2)分，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)為(4.6±0.7)分；合并高血壓56例、冠心病37例、糖尿病23例、慢性支氣管炎并肺氣腫11例、房室傳導(dǎo)阻滯11例、腦梗死6例、慢性腎功能不全5例，同時(shí)合并兩種或兩種以上疾病者11例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，合并糖尿病者控制空腹血糖<8.0 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L，合并高血壓者控制血壓<160/100 mmHg，合并慢性腎功能不全者控制血肌酐<300 μmol/L，有心、腦、肺并發(fā)癥者給予相應(yīng)處理改善臟器功能。

1.2.2 手術(shù)方法 全部采取硬膜外麻醉，患者取截石位。使用國(guó)產(chǎn)瑞爾通160 W綠激光系統(tǒng)，側(cè)光束光纖，沖洗液為無(wú)菌生理鹽水。直視下進(jìn)鏡，檢查膀胱全貌，確認(rèn)精阜位置。使用側(cè)束光纖，開(kāi)始功率調(diào)整為60～80 W，用勻速、穩(wěn)定“刷油漆樣”動(dòng)作進(jìn)行汽化；自膀胱頸部5～7點(diǎn)處開(kāi)始，先汽化出一條至精阜的通道。汽化較大部分的腺體時(shí)功率調(diào)為120～160 W，汽化深度至前列腺外科包膜；最終于精阜處觀察，在同一視野內(nèi)精阜至膀胱頸部的通道平坦、寬廣。檢查無(wú)明顯活動(dòng)性出血，結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢留置F22尿管，接無(wú)菌生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間，觀察術(shù)后并發(fā)癥，檢測(cè)手術(shù)前后血紅蛋白、血鈉水平；患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，術(shù)前及術(shù)后第6個(gè)月檢測(cè)Qmax、PVR，并行IPSS、QOL。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未輸血、無(wú)前列腺包膜穿孔；手術(shù)時(shí)間(53.31±15.29)min，出血量(29.13±7.25)mL，住院時(shí)間(5.6±3.3) d；術(shù)后常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗24 h，尿管均在72 h內(nèi)拔除；術(shù)后無(wú)繼發(fā)性出血、尿失禁病例，3例尿道狹窄者在膀胱鏡直視下行尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。術(shù)前血紅蛋白、血鈉水平分別為(134.3±10.6)g/L、(139.7±3.5)mmol/L，術(shù)后分別為(132.6±8.9)g/L、(137.2±4.6)mmol/L，手術(shù)前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后第6個(gè)月Qmax、QOL增加而PVR、IPSS降低(P均<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 160例高危BPH患者術(shù)前與術(shù)后第6個(gè)月Qmax、PVR、IPSS、QOL比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.01。

3 討論

綠激光是波長(zhǎng)532 nm 的磷酸鈦氧鉀激光，組織中血紅蛋白對(duì)其吸收具有高度特異性，而在水中則不被吸收。前列腺腺體組織富含血紅蛋白，綠激光在腺體組織中可被特異性吸收，從而發(fā)揮較好的汽化、凝固效應(yīng)，使手術(shù)過(guò)程中出血較少[8]；在前列腺外科包膜中血紅蛋白的含量較少，使用綠激光汽化至包膜時(shí)汽化效率會(huì)顯著降低，可有效避免前列腺包膜穿孔的發(fā)生。

TURP手術(shù)相對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)比較安全，甚至是近幾十年來(lái)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但是，該術(shù)式出血多，術(shù)中稀釋性低鈉血癥難以避免，在高齡高危BPH患者中使用存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。而PVP所用沖洗液為0.9%氯化鈉注射液，可有效避免電切綜合征的發(fā)生[10]；PVP術(shù)中無(wú)電流通過(guò)，可避免電流對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，特別適用于合并心臟疾病的BPH患者[11]。目前多中心研究已經(jīng)證實(shí)，80 W綠激光前列腺汽化術(shù)對(duì)于BPH患者具有良好的近、遠(yuǎn)期療效[12]。但與傳統(tǒng)TURP手術(shù)相比，80W綠激光汽化效率偏低[13～15]，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。2011年國(guó)產(chǎn)高功率綠激光出現(xiàn)，使綠激光汽化效率明顯提高[16]。我院使用160 W綠激光治療了160例合并其他內(nèi)科疾病的高危BPH患者，術(shù)后TPSS、Qmax、PVR、QOL指標(biāo)均有明顯改善，療效滿意，且均未出現(xiàn)繼發(fā)性大出血、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。

隨著激光功率的提高，熱效應(yīng)也相應(yīng)增大，因此在使用時(shí)要特別注意，應(yīng)根據(jù)綠激光的特性，在不同部位選用合適的功率及手術(shù)技巧。筆者認(rèn)為，使用高功率綠激光需要注意以下幾點(diǎn)：①根據(jù)汽化部位選擇合適功率：汽化膀胱頸部時(shí)功率調(diào)整為60～80 W，汽化較大部分的腺體時(shí)功率調(diào)為120～160 W，在接近前列腺外科包膜和精阜時(shí)再把功率調(diào)60 W。這樣既保證了汽化效率、縮短了手術(shù)時(shí)間，又能避免損傷尿道外括約肌、預(yù)防術(shù)后尿失禁的發(fā)生，也可避免包膜穿孔的發(fā)生。②汽化過(guò)程中要把握好激光束掃射組織時(shí)的作用時(shí)間，減少出血概率，保持視野清晰；時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可致局部組織汽化過(guò)深而出血，時(shí)間過(guò)短會(huì)出現(xiàn)血管斷端未封閉而出血。③采取必要措施預(yù)防術(shù)后尿道狹窄，如使用潤(rùn)滑劑、直視下進(jìn)鏡、尿道內(nèi)器械操作要輕柔、術(shù)后尿管盡早拔除、預(yù)防感染等。本組3例術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，高功率PKP具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、拔除尿管早、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合合并其他內(nèi)科疾病、耐受力較差的高危BPH患者，是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法。

[1] 楊國(guó)勝,劉剛.綠激光治療前列腺增生的優(yōu)勢(shì)及進(jìn)展[J/L].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2016,10(1):1-4．

[2] 曲華偉,劉輝,劉京生,等.160W直束綠激光剝離汽化術(shù)治療良性前列腺增生癥[J/OL].泌尿外科雜志(電子版),2015,7(3):43-46．

[3] Tritschler S, Roosen A, Fullhase C, et al. Urethralstricture: etiology, investigation and treatments[J]. Dtsch Arz-teblint, 2013,110(13):220-226.

[4] Teng J, Zhang D, Li Y, et al. Photos elective vaporization with the green light laser vs transurethraal resection of the prostate for treating benign prostate hyperplasia: a systematic review and meta analysis[J]. BJU Int, 2013,111(2):312-323.

[5] Chen CH, Lin SE, Chiang PH. Outcome of Green Light HPS laser therapy in surgically high-risk patients[J]. Lasers Med Sci, 2013,28(5):1297-1303.

[6] 余克勤,李海博,單玉喜,等.選擇性綠激光汽化術(shù)治療高危復(fù)發(fā)性良性前列腺增生[J].中華男科學(xué)雜志,2015,21(6):573-575.

[7] Tao W, Xue B, Zang Y, et al. The application of 120-W high-perfo-rmanc system Green Light laser vaporization of the prostate in high-risk patients[J]. Lasers Med Sci, 2013,28(4):1151-1157.

[8] 王健,艾星,賈卓敏,等.高功率綠激光汽化術(shù)與雙極等離子電切治療高危高齡BPH療效比較[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2015,7(3):141-144.

[9] Grande M, Facchini F, Moretti M, et al. History of laser in BPH therapy[J]. Urologia, 2014,81(Suppl 23):38-42.

[10] Elshal AM, Elmansy HM, Elhilali MM. Transurethral laser surgery for benign prostate hyperplasia in octogenarians: safety and outcomes[J]. Urology, 2013,81(3):634-639.

[11] Liatsikos E, Kyriazis I, Kallidonis P, et al. Photoselective GreenLightTM laser vaporization versus transurethral resection of the prostate in Greece: a comparative cost analysis[J]. J Endourol, 2012,26(2):168-173.

[12] Gu X, Strom K, Spaliviero M, et al. Does prostate configuration affect the efficacy and safety of Green Light HPS laser photoselective vaporizati-on prostatectomy (PVP)[J]. Lasers Med Sci, 2013,28(2):473-478.

[13] Ben-Zvi T, Hueber PA, Liberman D, et al. Green Light XPS 180W vs HPS 120W laser therapy for benign prostate hyperplasia: a prospective comparative analysis after 200 cases in a single-center study[J]. Urology, 2013,81(4):853-858.

[14] Whelan JP, Bowen JM, Burke N, et al. A prospective trial of Green Light PVP (HPS120) versus transurethral resection of the prostate in the treatment of lower urinary tract symptoms in Ontario, Canada[J]. Can Urol Assoc J, 2013,7(9-10):335-341.

[15] 趙豫波，劉萃龍．PVP治療前列腺增生癥應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2013,41(11):9-11.

[16] Altay B, Erkurt B, Kiremit MC, et al. 180-W XPS Green-light laser vaporization for benign prostate hyperplasia: 12-minth safety and efficacy results for glands larger than 80 ml[J]. Lasers Med Sci, 2015,30(1):317-323.

徐忠華(E-mail: xuzhonghua1963@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.032

R697

B

1002-266X(2017)06-0090-03

2016-10-23)