公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的調(diào)研與思考
——以江蘇省蘇州市為例

●江 峰 楊曉明 周義媚

調(diào)查研究

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的調(diào)研與思考
——以江蘇省蘇州市為例

●江 峰 楊曉明 周義媚

隨著綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作的逐步開展，江蘇省作為國(guó)家首批試點(diǎn)省份，醫(yī)改工作已全面展開。江蘇省蘇州市作為省級(jí)試點(diǎn)城市，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面已取得顯著成效， 與此同時(shí)，“看病難”、“看病貴”、“住院難”、 醫(yī)患矛盾等問題依然存在。自2016年6月起，蘇州市財(cái)政監(jiān)督檢查局對(duì)蘇州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革情況開展了專題調(diào)研。本文基于此次調(diào)研，先后分析了蘇州市本輪醫(yī)改的特點(diǎn)、所取得的成果、存在的問題等，最后提出了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施建議。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 醫(yī)療費(fèi)用 分級(jí)診療 財(cái)政投入 監(jiān)督考核

在上一輪醫(yī)改中，過分強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的作用使得政府逐漸弱化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的支持,政府投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼逐年減少，個(gè)人醫(yī)療支出逐年上升，成為付費(fèi)主體，供需緊張等引起的一系列問題并沒有得到有效解決。2013年江蘇省所有縣級(jí)公立醫(yī)院開展了醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，2015年江蘇省城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革啟動(dòng)，作為國(guó)家首批試點(diǎn)省份，江蘇省本輪醫(yī)改圍繞改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、改革醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制和價(jià)格管理機(jī)制等方面展開，明確表示要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全民共享。江蘇省蘇州市財(cái)政監(jiān)督檢查局自2016年6月開始，抽取轄區(qū)內(nèi)市縣級(jí)別、不同類型的15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革情況專題調(diào)研。在此基礎(chǔ)上，本文結(jié)合全市相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，就蘇州市本輪醫(yī)改的目標(biāo)、所取得的成果等進(jìn)行了分析，指出了醫(yī)改中存在的問題并針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)提出了對(duì)策建議，以為推進(jìn)蘇州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供參考。

一、蘇州市本輪醫(yī)改的目標(biāo)

《蘇州市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案》對(duì)蘇州市醫(yī)改提出了保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求，明確了推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的改革導(dǎo)向，部署了公立醫(yī)院改革、藥品供應(yīng)保障、完善基本醫(yī)療保障制度、構(gòu)建分級(jí)診療制度、發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、提升公共服務(wù)水平、智慧醫(yī)療八個(gè)方面工作。該市將在2017年完成布置的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)；到2020年，全市基本建成現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系。此外，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的公益性、公平性以及醫(yī)療資源利用的高效率,該實(shí)施方案從多個(gè)方面進(jìn)行了探索。

（一）深化公立醫(yī)院綜合改革，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性

加大公立醫(yī)院綜合改革力度，核心是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，全面深化體制機(jī)制綜合改革，使公立醫(yī)院回歸公益性，降低病人看病成本。此次醫(yī)改以補(bǔ)償機(jī)制為切入口，取消醫(yī)院藥品加成收入，將醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，完善各項(xiàng)配套措施，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康良性發(fā)展。醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整的主要內(nèi)容包括“三降兩調(diào)一補(bǔ)”，“三降”包括：降低醫(yī)院藥品銷售價(jià)格，實(shí)行零差價(jià)銷售；降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格；降低高值醫(yī)用耗材價(jià)格?！皟烧{(diào)”包括：調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；調(diào)整醫(yī)保支付政策?！耙谎a(bǔ)”則是落實(shí)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任。

（二）著力構(gòu)建分級(jí)診療制度，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率

加大公立醫(yī)院綜合改革力度，重點(diǎn)是改變看病就醫(yī)格局，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療資源的利用效率，緩解看病難問題。本次醫(yī)改著力構(gòu)建分級(jí)診療制度，按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”總要求，構(gòu)建“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局。實(shí)行差別化醫(yī)保結(jié)算，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用；實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄分級(jí)管理，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者基層首診，方便慢性病患者基層復(fù)診；加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟、硬件設(shè)施建設(shè)，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，提高服務(wù)水平。分級(jí)診療不僅緩解大醫(yī)院專家門診“一號(hào)難得”、住院病房“一床難求”的窘境，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用；同時(shí)優(yōu)化資源的使用，發(fā)揮大醫(yī)院在疑難雜癥研究和重癥患者搶救等方面的職能，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)基層的能力。

（三）多措并舉，提高醫(yī)療服務(wù)的公益性和醫(yī)療資源的利用效率

實(shí)施基本藥物制度，完善公立醫(yī)院的藥品集中采購(gòu)辦法，建立特殊藥品的供應(yīng)保障機(jī)制，建立健全的藥品供應(yīng)保障體系；放寬社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入，鼓勵(lì)民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，形成積極的多元化辦醫(yī)格局；加快構(gòu)建符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，形成靈活的用人機(jī)制和績(jī)效考核機(jī)制；加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督和績(jī)效評(píng)估，通過建立績(jī)效考核機(jī)制，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)改進(jìn)機(jī)制；加強(qiáng)人口健康信息化建設(shè)，依托各級(jí)人口健康信息平臺(tái)，依靠大數(shù)據(jù)支撐，面向基層，大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、網(wǎng)絡(luò)診療和健康咨詢，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。

二、蘇州市本輪醫(yī)改所取得的階段性成果

（一）推進(jìn)了城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥價(jià)格綜合改革

1、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品銷售“零差率”，綜合差價(jià)率明顯下降。通過醫(yī)藥價(jià)格改革前后部分藥品購(gòu)銷價(jià)格對(duì)比，在藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)格上，取消加成后，常規(guī)西藥和中成藥購(gòu)入價(jià)無明顯提高，部分廉價(jià)、短缺藥品，激素類藥物，搶救類藥物，中草藥等漲價(jià)幅度相對(duì)較大；在藥品銷售價(jià)格上，調(diào)研對(duì)象均已實(shí)行“零差率”銷售（中藥飲片等除外）。表1顯示了本輪醫(yī)改前后綜合差價(jià)率的變化。

表1 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合差價(jià)率 （單位：%）

2、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。公立醫(yī)院價(jià)格改革形成的定價(jià)機(jī)制促使病種治療費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，藥品費(fèi)用降低，手術(shù)費(fèi)和診察費(fèi)等反映勞務(wù)價(jià)格、技術(shù)價(jià)格的費(fèi)用提高。對(duì)患者來說，醫(yī)院看病，拿藥便宜了，但是住院手術(shù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用，以及門診診察、診療等費(fèi)用提高。通過對(duì)蘇州市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)改前后人均醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)匯總，在門診費(fèi)用的組成中，改革后取消掛號(hào)費(fèi)用，藥品費(fèi)用有所下降，診察費(fèi)用有較大幅度提升。在住院費(fèi)用的組成中，藥品費(fèi)用有所下降，床位費(fèi)用、診察費(fèi)用、治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等均有較大幅度上升，費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化基本符合公立醫(yī)院改革要求。

表2 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)改前后人均醫(yī)療費(fèi)用 （單位：元）

（二）推進(jìn)實(shí)行了藥品供應(yīng)保障機(jī)制

推進(jìn)實(shí)行公立醫(yī)院藥品供應(yīng)系統(tǒng) “三統(tǒng)一”，對(duì)藥品的價(jià)格、質(zhì)量和供應(yīng)提供了更好的保障。嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一在江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)平臺(tái)集中采購(gòu)的要求，很大程度上破除醫(yī)院在藥品采購(gòu)上的利益鏈條，嚴(yán)禁醫(yī)院“二次詢價(jià)”。通過省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，省市聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)一藥品進(jìn)價(jià)，保證藥品質(zhì)量。通過一體化配送，高標(biāo)準(zhǔn)的藥品配送鏈條保證藥品的供應(yīng)效率。

（三）分級(jí)診療制度建設(shè)取得新進(jìn)展

2013年至今，分級(jí)診療在探索中逐步推進(jìn)，取得明顯進(jìn)步。一是設(shè)置全科醫(yī)生，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)模式，方便群眾就近獲得便捷規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，大大提高基層醫(yī)療資源的質(zhì)量和效率。二是形成家庭醫(yī)生簽約模式，能全面及時(shí)掌握服務(wù)對(duì)象病癥和發(fā)展情況，使他們及時(shí)獲得專業(yè)化意見和診療，加強(qiáng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生與服務(wù)對(duì)象的聯(lián)系。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診在一定程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)也緩解了醫(yī)?；鹬С鰤毫?。

三、本輪醫(yī)改實(shí)施中存在的問題

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)狀況及收支能力方面

1、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理上還存在缺陷。首先，沒有科學(xué)合理編制預(yù)算。現(xiàn)階段，醫(yī)院的預(yù)算編制基本為向主管部門報(bào)告式，目的是完成上級(jí)部門下達(dá)的預(yù)算編制任務(wù)和申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)，缺少預(yù)算管理監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致預(yù)決算偏差率較大，預(yù)算管理效率不高（見表3）。其次，沒有完整進(jìn)行成本核算，強(qiáng)化成本控制，實(shí)施績(jī)效考評(píng)，提高資金使用效益。由于成本核算的缺失，無法分解到各科室進(jìn)行精確預(yù)算，不利于節(jié)約支出、降低成本，真實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況。最后，三級(jí)醫(yī)院沒按《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求設(shè)置總會(huì)計(jì)師。

表3 某調(diào)研醫(yī)院預(yù)算管理指標(biāo) （單位：%）

2、整體盈利水平升降不一。蘇州市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體盈利水平下降。本次醫(yī)改的價(jià)格綜合改革，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、配套實(shí)施”原則，現(xiàn)階段藥品收入因“零差率”有所下降，診療、手術(shù)、護(hù)理等項(xiàng)目?jī)r(jià)格在調(diào)整提高，價(jià)格需動(dòng)態(tài)調(diào)整以解決收入結(jié)構(gòu)性矛盾；醫(yī)用耗材成本、人力經(jīng)費(fèi)等支出上升，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理提出更高要求。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是中醫(yī)院，存在整體盈利水平下降的情況，甚至出現(xiàn)赤字經(jīng)營(yíng)（見表4）。

表4 三家調(diào)研醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余率 （單位：%）

（二）醫(yī)藥價(jià)格綜合改革政策執(zhí)行方面

1、藥品收入占比下降不達(dá)預(yù)期。本輪醫(yī)改中，藥品中的西藥和中成藥執(zhí)行“零差價(jià)”，西藥收入和中成藥收入均有所下降，中草藥仍實(shí)行加價(jià)銷售，收入有所上升。從醫(yī)療收入和藥品收入變動(dòng)逐年比較看，藥品收入增長(zhǎng)幅度小于醫(yī)療收入增長(zhǎng)幅度（見表5）；從全市藥占比環(huán)比數(shù)據(jù)看，藥占比逐年下降（見表6），說明藥占比改革取得一定成效。醫(yī)改前，全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比為48%；醫(yī)改后，取消15%的藥品加成，預(yù)期藥占比應(yīng)為33%左右，實(shí)際藥占比為42%，說明藥占比下降沒有達(dá)到預(yù)期水平。在調(diào)研的對(duì)象中，2015年全市藥占比合計(jì)42.18%，其中公立醫(yī)院大部分藥占比為40%以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥占比平均值為65%，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比高達(dá)90%以上，藥品收入仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入。

表5 調(diào)研對(duì)象醫(yī)療收入和藥品收入變動(dòng)情況

表6 全市藥占比變動(dòng)情況 （單位：%）

2、患者看病費(fèi)用增加，但費(fèi)用增長(zhǎng)率得到有效控制。醫(yī)藥價(jià)格改革要求總量控制，原則上保持公立醫(yī)院人均費(fèi)用水平相對(duì)穩(wěn)定，總體上不增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。通過對(duì)比醫(yī)藥價(jià)格改革前后人均醫(yī)療費(fèi)用，患者整體負(fù)擔(dān)不降反升?？傮w而言，取消藥品加成后，人均藥品支出只略微下降；勞務(wù)性費(fèi)用較改革前大幅提升，勞務(wù)性費(fèi)用和衛(wèi)生材料費(fèi)的增幅覆蓋并超過了藥價(jià)的下降幅度。通過對(duì)比近幾年全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)情況，門診和住院人次費(fèi)用總量逐年增加，但增長(zhǎng)率總體呈下降趨勢(shì)，得到有效的控制（見表7）。因物價(jià)上漲，診療儀器、新技術(shù)使用等原因，客觀上造成人均醫(yī)療費(fèi)用上漲；同時(shí)，過度檢查，不合理使用耗材的情況仍然存在；各醫(yī)院之間檢查結(jié)果沒有實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，增加了重復(fù)檢查費(fèi)用。

表7 全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均醫(yī)療費(fèi)用

3、分級(jí)診療機(jī)制還不健全。本輪醫(yī)改實(shí)行以來，大醫(yī)院患者集中，“看病難”問題還沒有得到有效解決。為提高醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行效率，緩解群眾看病就醫(yī)的矛盾，構(gòu)建分級(jí)診療制度是此次醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。根據(jù)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的要求，明確基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與市級(jí)醫(yī)院的任務(wù)分工，形成急慢性病分級(jí)分類就診救治模式。但從實(shí)際效果看，分級(jí)診療未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制仍不完善，比如全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量占總門診量比例不降反升（見表8），可以作為其中一項(xiàng)有力的證明。

表8 全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量占總門診量比例 （單位：%）

目前，影響分級(jí)診療模式推廣效果的因素是多方面的。首先，配套體制機(jī)制建設(shè)不完善。目前缺少不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別化的服務(wù)收費(fèi)規(guī)定和醫(yī)保結(jié)算政策，對(duì)分級(jí)診療的引導(dǎo)作用還不明顯?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足患者就診需求是主要原因。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨醫(yī)療設(shè)備短缺、醫(yī)務(wù)人員特別是全科醫(yī)生配備不足、藥品供應(yīng)受限等問題，直接影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平。同時(shí)，大多數(shù)地區(qū)缺少規(guī)范化的雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，沒有建立便捷高效的雙向轉(zhuǎn)診通道，雙向轉(zhuǎn)診還缺乏可操作性。這一方面使得現(xiàn)有的衛(wèi)生資源得不到合理有效的利用，另一方面加大了醫(yī)院資源利用壓力，也加重了群眾看病就醫(yī)的壓力。

4、藥品供應(yīng)保障機(jī)制不夠完善。由于實(shí)施基本藥物制度，省統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)上集中采購(gòu)，存在以下幾點(diǎn)問題：一是規(guī)定的基本藥物品種有限；二是有些中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)可能受市場(chǎng)價(jià)格變化等影響，出現(xiàn)藥品斷供現(xiàn)象；三是一些廉價(jià)、短缺藥品、小眾急救藥品往往不能及時(shí)供應(yīng)；四是實(shí)行藥品統(tǒng)一招標(biāo)定價(jià)，大部分藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)未發(fā)生明顯變化，很大程度上并沒有使藥品“供應(yīng)價(jià)”降低，醫(yī)院藥品“購(gòu)進(jìn)價(jià)”與藥品“出廠價(jià)”的差額沒有縮小，取消藥品加成只是減少了醫(yī)院收入，但并未切斷利益輸送，用藥仍然存在“利益空間”。

四、對(duì)本輪醫(yī)改的實(shí)施建議

（一）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核評(píng)估，完善政府投入，發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益價(jià)值

1、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核評(píng)估，設(shè)定科學(xué)合理的考核指標(biāo)。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本情況、醫(yī)改政策執(zhí)行情況等納入考核體系。通過考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本情況，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全預(yù)算管理制度，實(shí)行全面預(yù)算管理，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、考核、監(jiān)督等機(jī)制，規(guī)范預(yù)算管理全過程，提高預(yù)算的精確性和效率；引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善成本管理系統(tǒng)，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按科室實(shí)行信息化精確成本核算，將醫(yī)療科室及后勤等管理部門成本統(tǒng)籌考慮，利用信息系統(tǒng)完成對(duì)數(shù)據(jù)的收集、匯總和分析，形成全方位的高效信息化成本管理體系。通過考核醫(yī)改政策執(zhí)行情況，將“零差率”、藥占比、人均費(fèi)用、分級(jí)診療比率等納入考核指標(biāo)，掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整、醫(yī)藥費(fèi)用控制等情況，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)醫(yī)改政策。

2、完善政府投入機(jī)制，建議政府投入與績(jī)效考核評(píng)估結(jié)果掛鉤。發(fā)揮財(cái)政部門圍繞公共財(cái)政服務(wù)民生這一主旨，保證公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、離退休費(fèi)用、政策性虧損等資金，有效落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任。依據(jù)醫(yī)藥綜合改革方案，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對(duì)調(diào)整后仍存在的政策性虧損，結(jié)合藥占比等情況，科學(xué)落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核評(píng)估結(jié)果運(yùn)用，績(jī)效考核評(píng)估結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，促進(jìn)公立醫(yī)院提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，為維護(hù)公立醫(yī)院公益性提供必要保障。

（二）控制醫(yī)療費(fèi)用中藥品收入占比

控制藥占比至預(yù)期水平是本輪醫(yī)改的重要內(nèi)容。建議從制度建設(shè)、醫(yī)院和醫(yī)生等方面調(diào)節(jié)控制藥占比。制度建設(shè)上，規(guī)范省統(tǒng)一藥品采購(gòu)平臺(tái)，建議改變當(dāng)前藥品招標(biāo)定價(jià)的方式，實(shí)行同種藥品藥價(jià)單一化，破除醫(yī)院在藥品上的逐利空間；醫(yī)院方面，加強(qiáng)藥品采購(gòu)和使用的內(nèi)部控制，嚴(yán)格執(zhí)行省統(tǒng)一藥品采購(gòu)平臺(tái)上的藥品采購(gòu)機(jī)制；醫(yī)生方面，建議調(diào)整醫(yī)生薪酬收入考核指標(biāo)，將工資收入與藥品收入、檢查費(fèi)等脫鉤，與勞務(wù)費(fèi)掛鉤，防止醫(yī)生為了控制藥占比而通過增加醫(yī)療收費(fèi)完成指標(biāo)，一定程度上割斷醫(yī)生與用藥檢查的利益聯(lián)系，引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范行為。

（三）綜合控制患者看病費(fèi)用

1、控制藥品費(fèi)用。一是控制藥品價(jià)格和供應(yīng)。健全藥品采購(gòu)供應(yīng)保障系統(tǒng)，鞏固和擴(kuò)大基本藥物制度，不斷充實(shí)藥品庫(kù)品種，統(tǒng)一藥品名錄；在省統(tǒng)一藥品采購(gòu)平臺(tái)基礎(chǔ)上，實(shí)行市級(jí)談判，最大限度降低藥品價(jià)格；建立廉價(jià)、短缺、小眾藥品供應(yīng)保障機(jī)制，通過建立定點(diǎn)生產(chǎn)、藥品儲(chǔ)備制度保證此類藥品供應(yīng)。二是控制醫(yī)生不合理用藥，建議多措并舉徹底切斷醫(yī)生與藥品的利益鏈，引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥，提高醫(yī)院基本藥物、廉價(jià)藥品使用比例，減少高價(jià)藥品使用，切實(shí)降低藥品費(fèi)用。

2、控制檢查費(fèi)、高值耗材費(fèi)增長(zhǎng)幅度。建議加強(qiáng)內(nèi)部管理，設(shè)立監(jiān)督考核體系，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為；推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互聯(lián)互通，促進(jìn)合理檢查、化驗(yàn)；推進(jìn)高值耗材統(tǒng)一采購(gòu)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生合理使用高值耗材。

3、進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和定價(jià)體系。建議加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研，充分了解實(shí)際需求，科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格體系。一是調(diào)整不合理醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格；二是完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，及時(shí)將新技術(shù)等添加進(jìn)收費(fèi)項(xiàng)目；三是對(duì)于某些特殊項(xiàng)目，實(shí)行打包收費(fèi)，做好收費(fèi)公示。對(duì)于某些品種多、更新快，材料價(jià)格、加工費(fèi)變化頻繁等的特殊項(xiàng)目，按收費(fèi)手冊(cè)執(zhí)行不利于價(jià)格穩(wěn)定，可操作性不強(qiáng)，可以允許醫(yī)院自行制定項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，實(shí)行打包收費(fèi)，做好收費(fèi)公示。

（四）加強(qiáng)分級(jí)診療制度建設(shè)

過度醫(yī)療大量浪費(fèi)醫(yī)療資源，不僅造成病人看病費(fèi)用增加，也造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)和流失，加大各級(jí)財(cái)政的支出壓力。合理配置和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，加大宣傳，引導(dǎo)群眾理性就醫(yī)，逐步建立起“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療制度。

1、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)?；鶎俞t(yī)療硬件設(shè)備不齊全，醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)不高，服務(wù)水平和能力較弱，無法提供群眾滿意的醫(yī)療服務(wù)。加大財(cái)政資金向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜的力度，著力改善基層醫(yī)療條件和服務(wù)水平；出臺(tái)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)人才、引進(jìn)人才、遴選人才的獎(jiǎng)勵(lì)政策和補(bǔ)助政策，保證基層醫(yī)護(hù)人員與其業(yè)務(wù)水平、提供勞務(wù)相適應(yīng)的收入和福利；重視基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，落實(shí)全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃，鼓勵(lì)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，形成上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體，全面提高基層醫(yī)療隊(duì)伍的專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療技能。

2、優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)。促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能整合，明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位和疾病診療范圍，建立市民健康管理綜合服務(wù)平臺(tái)。創(chuàng)新家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以區(qū)域內(nèi)居民需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、高危病種人群為重點(diǎn)，為全體居民提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)生生育的服務(wù)。

3、發(fā)揮醫(yī)保政策的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)患者就醫(yī)行為。加大醫(yī)保政策向基層傾斜力度，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行階梯式醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)按規(guī)范分級(jí)診療流程就醫(yī)的實(shí)行差別化醫(yī)保結(jié)算政策。

4、落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診要求，完善分工協(xié)作機(jī)制。明確雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將超出診療能力的首診患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院；上級(jí)醫(yī)院將穩(wěn)定恢復(fù)期的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為患者提供方便、快捷、連續(xù)性的雙向轉(zhuǎn)診通道，使患者獲益。

5、加大公共衛(wèi)生科普宣傳。通過線上線下互動(dòng)結(jié)合的全方位全覆蓋宣傳方式，組織基層醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)開展志愿者宣講活動(dòng)、舉辦醫(yī)療健康講座、發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)通信媒體的重要媒介作用，多渠道引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)分級(jí)診療制度，轉(zhuǎn)變看病就醫(yī)觀念，養(yǎng)成基層首診的習(xí)慣。

（五）推進(jìn)智慧醫(yī)療建設(shè)

運(yùn)用信息化手段，依靠大數(shù)據(jù)支撐，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療體系。推進(jìn)個(gè)人健康檔案信息平臺(tái)工作開展，推動(dòng)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，為居民建立終身健康檔案和電子病歷，既用信息化手段規(guī)范患者就醫(yī)過程，也方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息共享和聯(lián)動(dòng)服務(wù)，為雙向轉(zhuǎn)診提供更便捷的通道。改革各公立醫(yī)院之間利益分配和考核機(jī)制，打破利益壁壘，推動(dòng)醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管平臺(tái)，逐步公開機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)等數(shù)據(jù)，有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核和監(jiān)督。

(六)充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用

本輪醫(yī)改明確了公益目標(biāo)和國(guó)家主導(dǎo)的定位，為增強(qiáng)公共資源的使用效率，必須引入外部監(jiān)督。

1、建立公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系。完善公立醫(yī)院費(fèi)用指標(biāo)體系，結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等實(shí)際，確定并量化合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，做到可監(jiān)測(cè)、可比較。定期公示主要費(fèi)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息，建立便于查詢的醫(yī)療費(fèi)用查詢系統(tǒng)，接受群眾監(jiān)督，并將醫(yī)療費(fèi)用檢測(cè)結(jié)果納入對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核體系中。

2、充分發(fā)揮專業(yè)第三方的作用。疾病的檢查和治療是一項(xiàng)專業(yè)性非常強(qiáng)的工作，在各自不同的現(xiàn)實(shí)條件約束下，什么樣的檢查、什么樣的藥物和治療手段對(duì)患者最合適、性價(jià)比最高，只有專業(yè)醫(yī)療人員知道。通過培養(yǎng)專業(yè)獨(dú)立的醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)，引用具有資質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果等途徑，評(píng)估醫(yī)院醫(yī)生的治療行為，對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的治療過程形成約束。

（七）完善制度加大對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督考核，對(duì)過度用藥、過度檢查行為給予處罰

過度用藥、過度醫(yī)療，不僅加劇患者負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源。要加大對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督考核和問責(zé)處罰力度，規(guī)范醫(yī)生的用藥檢查行為。

1、切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生用藥檢查的考核管理。推進(jìn)醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)路徑建設(shè)，借助信息化平臺(tái)，引入專業(yè)評(píng)估人員進(jìn)行復(fù)核，形成完整系統(tǒng)的用藥檢查考核管理體系，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的診療行為進(jìn)行監(jiān)督考核。

2、加大對(duì)過度用藥、過度檢查行為的處罰力度。嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)過度用藥、過度檢查問題的檢查通報(bào)制度，依據(jù)相關(guān)規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。同時(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及自我監(jiān)督檢查不到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日常自查自糾。

（作者單位：江蘇省蘇州市財(cái)政局）

[1]馬曉偉.結(jié)構(gòu)調(diào)整和付費(fèi)改革將成醫(yī)改重點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2011，（12）.

[2]宋瑞霖，張正光.對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨挑戰(zhàn)的深層思考[J].中國(guó)新醫(yī)藥雜志，2009，（04）.

[3]王歆，吳平.淺析新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的成本核算問題——基于雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院的調(diào)研[J].會(huì)計(jì)之友，2010，（05）.

[4]峗怡，王林，賀加.基于合理問責(zé)框架的衛(wèi)生政策制定公平性分析——以新醫(yī)改方案為例[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，（08）.

[5]亞信集團(tuán)股份有限公司.基于大數(shù)據(jù)創(chuàng)建智慧醫(yī)療,破解醫(yī)療體制改革難題——以陜西省咸陽市為例[J].智慧建筑與智慧城市，2016，（09）.

（本欄目責(zé)任編輯：王光俊）