重慶市城市空巢老年人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)認(rèn)知及支付意愿

譚華偉 陳 菲 張培林 劉 憲 黃 建 徐祥龍

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院醫(yī)學(xué)與社會(huì)研究中心 健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016)

重慶市城市空巢老年人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)認(rèn)知及支付意愿

譚華偉 陳 菲 張培林1劉 憲1黃 建 徐祥龍

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院醫(yī)學(xué)與社會(huì)研究中心 健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016)

目的 了解重慶市城市空巢老年人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)認(rèn)知和支付意愿(WTP)。方法 項(xiàng)目組于2015年3～8月采用橫斷面研究方法，通過多階段隨機(jī)抽樣方法對(duì)重慶市864名城市空巢老年人進(jìn)行訪談式問卷調(diào)查。采用條件價(jià)值法推導(dǎo)WTP的分布情況。結(jié)果 82.5%的城市空巢老年人知曉家庭醫(yī)生契約式服務(wù)。在知曉家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的老年人中，知曉其服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、籌資主體各占77.3%、56.4%、55.7%、30.2%。愿意支付家庭醫(yī)生契約式服務(wù)費(fèi)用的老年人占76.6%。全部老年人WTP水平的中位值為每人22.052元/年，愿意支付為每人34.104元/年。結(jié)論 城市空巢老年人社區(qū)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)知曉度較高，但對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的了解趨于表面化；對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)缺乏深層次的認(rèn)識(shí)阻礙其WTP?？粘怖夏耆薟TP較低，不足現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人籌資水平的一半。

城市；空巢老年人；家庭醫(yī)生；契約式服務(wù)；知曉度；支付意愿

家庭醫(yī)生同社區(qū)老年人建立契約關(guān)系，醫(yī)生可以增加技術(shù)收入，老年人可以獲得安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全面的健康管理是一種雙贏的選擇。然而中國的家庭醫(yī)生契約式服務(wù)尚處于起步階段。重慶市作為中國老年化程度最高的地區(qū)，老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形式極其嚴(yán)峻〔1〕。本研究旨在了解重慶市城市空巢老年人對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的認(rèn)知和支付意愿(WTP)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月對(duì)重慶市3個(gè)主城區(qū)的抽樣調(diào)查。調(diào)查對(duì)象為重慶市城市社區(qū)60歲及以上空巢老年人，按照多階段隨機(jī)抽樣的方法，以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為基準(zhǔn)在重慶市38個(gè)區(qū)縣中隨機(jī)抽取渝中區(qū)、渝北區(qū)、墊江縣3個(gè)區(qū)縣，然后從每個(gè)區(qū)縣整群隨機(jī)抽取兩個(gè)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)隨機(jī)調(diào)查150名空巢老年人，共調(diào)查6個(gè)社區(qū)900名城市空巢老年人。共發(fā)放900份問卷，回收有效問卷865份(96%)。其中男372人，女493人。年齡60～85歲，平均69.6歲。受教育程度小學(xué)及以下567人，初中及以上298人。退休前職業(yè)構(gòu)成前3位依次是農(nóng)民(40.1%)、企業(yè)員工(29.9%)、事業(yè)單位工作人員(16.3%)。家庭人均月均收入>2 000元315人，1 000～2 000元341人，<1 000元209人。596人至少患一種慢?。粺o慢病269人。通過結(jié)構(gòu)式的問卷收集數(shù)據(jù)，問卷包括3部分：第一部分包含城市空巢老年人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況、養(yǎng)老現(xiàn)狀等情況；第二部分詢問空巢老人對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)認(rèn)知情況；第三部分詢問空巢老人對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的WTP。為有效減少理解偏差，采取面對(duì)面交流訪談和問答形式。

1.2 分析方法

1.2.1 條件價(jià)值法(CVM) WTP作為計(jì)算衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目價(jià)值的技術(shù)，受到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家的極大關(guān)注，國際上常用CVM推導(dǎo)WTP〔2〕。CVM是利用問卷調(diào)查直接詢問被調(diào)查者在假設(shè)性市場(chǎng)中對(duì)某衛(wèi)生服務(wù)價(jià)值WTP的一種評(píng)估方法。CVM最關(guān)鍵的技術(shù)是核心估值，CVM的核心估值方法有投標(biāo)博弈法、開放式問卷、支付卡式問卷及二分式選擇法4種。其中，二分式選擇法被廣泛應(yīng)用，二分式選擇法又可分為單邊界二分式選擇法和多邊界二分式選擇法〔3〕。參照吳軍等〔4〕研究成果，醫(yī)保個(gè)人籌資同家庭醫(yī)生契約式服務(wù)個(gè)人籌資結(jié)合具有可行性。2013～2014年度重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額為300元，政府承擔(dān)240元，個(gè)人籌資為60元，在設(shè)計(jì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)WTP金額時(shí)，參照醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平，個(gè)人籌資水平最高為60元。為減少CVM的起點(diǎn)偏差，參照現(xiàn)行重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平，構(gòu)建虛擬的家庭醫(yī)生式保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境，采用多邊界二分式選擇法中的單向遞減詢價(jià)模式獲取空巢老年人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)WTP相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 概率單位分析法 概率單位分析又稱為概率回歸分析，主要用于測(cè)度刺激強(qiáng)度與響應(yīng)比例之間的關(guān)系，是計(jì)算半數(shù)效量的常用方法之一〔5〕。本研究運(yùn)用WTP區(qū)間進(jìn)行概率單位分析，基于半數(shù)效量測(cè)算出在全部被調(diào)查老年人WTP下期望意愿支付水平的中位值，選用的模型為：

Pr(v)=A+BLnWTP

(1)

(1)式中，v為WTP目標(biāo)變量，Pr(v)表示老年人有WTP概率，A表示老年人有WTP的自然響應(yīng)率，A與B均為模型參數(shù)，協(xié)變量LnWTP為被轉(zhuǎn)化成自然對(duì)數(shù)形式的WTP。

2 結(jié) 果

2.1 老年人對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的基本認(rèn)識(shí) 267人知道，非常關(guān)心家庭醫(yī)生契約式服務(wù)；447人聽說過，但不太清楚；151人根本不知道。剔除根本不知道的老年人，繼續(xù)詢問老年人對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、籌資主體等內(nèi)容，見表1。

表1 城市老年人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)知曉度(n=714，%)

2.2 家庭醫(yī)生契約式服務(wù)WTP區(qū)間分布 663人(76.6%)愿意為家庭醫(yī)生契約式服務(wù)付費(fèi)。不愿意支付的原因依次是對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)不了解，以后再說153人(75.7%)；收入低，家庭負(fù)擔(dān)重，無支付能力98人(48.5%)；政府責(zé)任，應(yīng)完全由政府支付73人(36.1%)；不能從家庭醫(yī)生契約式服務(wù)中得到好處60人(29.7%)；認(rèn)為家庭醫(yī)生契約式服務(wù)不可行52人(25.7%)。WTP水平落在完整區(qū)間的樣本為792個(gè)，刪除樣本(WTP≥60元的老年人)73個(gè)，見表2。

2.3 家庭醫(yī)生契約式服務(wù)WTP的測(cè)算 通過對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)WTP分布區(qū)間概率單位分析來測(cè)算WTP中位值。兩種算法下概率單位分析模型的參數(shù)估計(jì)結(jié)果均通過20次迭代得到。兩種算法下概率單位分析模型的擬合優(yōu)度χ2=90.89和87.34，均在1%統(tǒng)計(jì)水平上顯著。概率單位分析模型參數(shù)估計(jì)結(jié)果帶入(1)式，生成家庭醫(yī)生契約式服務(wù)WTP水平及各水平95%CI，見表3。按算法1計(jì)算的城市社區(qū)空巢老年人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)WTP水平的中位值為22.052元/年，算法2計(jì)算WTP中位值為34.104元/年，見表4。

表2 家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)WTP區(qū)間分布〔n(%)〕

1)如果城市空巢老年人愿意支付但在所有給定的價(jià)格水平上都不愿意接受的話，則認(rèn)為其WTP為0；不愿意支付的老年人也認(rèn)為其WTP為0；算法1〔0，10〕區(qū)間包含愿意支付但在所有給定的價(jià)格水平上都不愿意接受和不愿意支付的老年人總數(shù)；算法2〔0，10〕區(qū)間僅僅包含愿意支付但在所有給定的價(jià)格水平上都不愿意接受的老年人數(shù)；〔為包括；)為不包括

表3 支付區(qū)間的概率單位分析結(jié)果

1)P<0.01

表4 城市老年人支付水平測(cè)算結(jié)果(元)

3 討 論

家庭醫(yī)生制度被世界衛(wèi)生組織稱為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健模式，其最終目的是維護(hù)居民健康、提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力并降低醫(yī)療總費(fèi)用〔6，7〕。老年人的認(rèn)知能力會(huì)隨著年齡增長下降，低水平的認(rèn)知能力往往伴隨著多種疾病的發(fā)生〔8〕。本研究顯示，重慶市城市社區(qū)空巢老年人對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)知曉率低于劉登等〔9〕結(jié)果(89.9%)，可能與老年人對(duì)新生事物的認(rèn)知能力較差有關(guān)。社區(qū)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)應(yīng)由政府、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)、個(gè)人四方支付，目前國內(nèi)試點(diǎn)的社區(qū)家庭醫(yī)生契約式模式為非完全型，運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由政府財(cái)政承擔(dān)，籌資渠道單一不利于社區(qū)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的持續(xù)深入發(fā)展，急需多渠道的籌資方式〔10〕。本研究顯示，大部分城市空巢老年人對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)有WTP，反映家庭醫(yī)生契約式服務(wù)個(gè)人籌資有可行性?？粘怖夏耆藢?duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)缺乏深層次的認(rèn)識(shí)阻礙家庭醫(yī)生契約式服務(wù)費(fèi)用的籌集意愿。本調(diào)查與周建紅等〔11〕研究結(jié)論相反。研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異改變著人們對(duì)于健康照料服務(wù)的利用〔12〕。

研究發(fā)現(xiàn)健康照料服務(wù)的利用隨著年齡的增長呈上升之勢(shì)，同時(shí)慢性病、日常生活自理能力受限等也不斷推高老年人健康照料成本〔13〕。重慶市城市空巢老年人平均愿意支付水平不足醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人籌資水平(60元/人·年)的一半，可能與老年人支付能力低有關(guān)〔14〕。

綜上，加強(qiáng)社區(qū)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)宣傳力度，提高居民了解和參與度；強(qiáng)化老年人健康教育力度，使老年人認(rèn)識(shí)到社區(qū)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)對(duì)健康管理和促進(jìn)的重要作用；根據(jù)不同老年人實(shí)際情況，改善籌資制度設(shè)計(jì)橫向和縱向公平性。

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〔2015-12-26修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

重慶市教委高校人文社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目(No.2015KG028)

陳 菲(1974-)，女，副教授，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究。

譚華偉(1989-)，男，碩士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)院績效管理研究。

R181

A

1005-9202(2017)09-2282-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.095

1 西南大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)協(xié)同創(chuàng)新中心