經(jīng)皮穿刺椎體后突成形術(shù)對(duì)椎體壓縮骨折患者疼痛的緩解作用

李 堅(jiān) 曾云記 謝金兔 莊汝杰

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310015)

·外科與麻醉·

經(jīng)皮穿刺椎體后突成形術(shù)對(duì)椎體壓縮骨折患者疼痛的緩解作用

李 堅(jiān) 曾云記 謝金兔 莊汝杰1

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310015)

目的 探討經(jīng)皮穿刺椎體后突成形術(shù)(PKP)是否可以緩解脊柱壓縮骨折患者腰背部疼痛。方法 選擇骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折患者68例為研究對(duì)象，依據(jù)患者的治療意愿分為PKP組22例和保守組46例。PKP組入院后給予PKP治療，保守組入院后嚴(yán)格臥床，兩組患者均給予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。記錄2組患者治療前、治療后1、4、12、24和48 w疼痛評(píng)分。結(jié)果 兩組共66例患者完成48 w的隨訪，患者總疼痛緩解程度在第4周后PKP組明顯好于保守組(P<0.05)；夜間休息疼痛緩解程度在第12周后PKP組明顯好于保守組(P<0.05)。結(jié)論 PKP可顯著緩解骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折患者的總疼痛和夜間休息痛。

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體骨折；疼痛評(píng)分

經(jīng)皮穿刺椎體后突成形術(shù)(PKP)通過將球囊導(dǎo)入傷椎椎體內(nèi)并通過高壓擴(kuò)張椎體在椎體內(nèi)產(chǎn)生一定的空間后將骨水泥注入椎體空腔內(nèi)從而恢復(fù)椎體壓縮的高度。近年來(lái)關(guān)于椎體成形術(shù)在緩解脊柱壓縮骨折患者腰背部疼痛方面的研究結(jié)論并不一致，部分研究認(rèn)為椎體成形術(shù)可迅速緩解患者因壓縮骨折而產(chǎn)生的腰背部疼痛〔1〕，但亦有研究認(rèn)為椎體成形術(shù)在緩解患者疼痛方面與保守治療并無(wú)太大差別。因此，本研究采用前瞻性研究方法探討PKP在緩解脊柱壓縮骨折患者腰背部疼痛方面的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2013年2月收治新鮮骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折患者68例為研究對(duì)象，依據(jù)患者的治療意愿非隨機(jī)分為PKP組22例和保守組46例。PKP組年齡(70.4±14.6)歲，男8例，女14例，體重指數(shù)(BMI)為(21.3±4.6)kg/m2，骨折壓縮程度：輕度4例，中度10例，重度8例?？偺弁丛u(píng)分(7.6±3.1)分,靜息痛評(píng)分(5.2±2.6)分。保守組年齡(71.2±15.3)歲，男16例，BMI(22.9±5.1)kg/m2，骨折壓縮程度：輕度8例，中度23例，重度15例，總疼痛評(píng)分(7.7±2.9)分，靜息痛評(píng)分(5.3±2.4)分。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65周歲；影像學(xué)明確診斷為胸腰椎壓縮骨折；受傷到治療時(shí)間<72 h；胸腰椎壓縮骨折≥1級(jí)〔2〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；受傷到治療時(shí)間超過72 h；復(fù)合傷患者；惡性腫瘤患者；合并脊神經(jīng)損傷者。

1.3 治療方法 PKP：患者取俯臥位，C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根進(jìn)入傷椎，在導(dǎo)針引導(dǎo)下空心鉆鉆入傷椎，建立直徑4.5 mm中空工作通道，并經(jīng)C臂觀察確認(rèn)正確位置及深度。將特制高壓球囊經(jīng)工作通道送入傷椎松質(zhì)骨內(nèi)，使用裝有壓力表的高壓注射器，將造影劑緩慢勻速注入球囊，此時(shí)球囊擴(kuò)張并向四周擠壓傷椎內(nèi)被壓縮的松質(zhì)骨，使傷椎膨脹并回復(fù)高度，經(jīng)C型臂觀察糾正后凸畸形及回復(fù)高度滿意后計(jì)量記壓，抽出造影剤，使球囊回縮至真空后抽出球囊。此時(shí)傷椎內(nèi)已因球囊擴(kuò)張產(chǎn)生四周均為骨壁的空腔，應(yīng)用不透X線骨水泥，主要成分為液態(tài)甲基丙烯酸樹脂單體和粉劑甲基丙烯酸樹脂多體，調(diào)勻后經(jīng)工作通道注入此空腔。經(jīng)C型臂觀察確認(rèn)空腔被骨水泥充滿后，抽出工作通道。一般根據(jù)病變范圍和部位決定注射量，如果病變范圍較大，椎體后緣無(wú)破壞，可適當(dāng)增加骨水泥的使用量，反之病變靠近椎體后緣或后部骨質(zhì)破壞，估計(jì)有外溢壓迫脊髓的危險(xiǎn)時(shí)，用量可適當(dāng)減少。注射完畢后，C臂下觀察骨水泥的分布，確定無(wú)壓迫重要結(jié)構(gòu)后，病人無(wú)不適者保持臥位2 h。如患者出現(xiàn)不適癥狀，給予相應(yīng)處理，主要為止痛、抗感染。保守治療患者就診后平臥于硬板床上，并在傷椎下墊高5 cm，嚴(yán)格臥床并于床上進(jìn)行腰背部肌肉等長(zhǎng)收縮。一般臥床時(shí)間為8 w，臥床期間給予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 疼痛評(píng)分及隨訪 兩組患者入院后當(dāng)天進(jìn)行疼痛評(píng)分，治療后第1、4、12、24和48周通過電話方法分別進(jìn)行評(píng)分，比較兩組患者上述時(shí)間范圍內(nèi)疼痛緩解程度。總疼痛緩解：患者入院時(shí)的總的疼痛評(píng)分-再評(píng)價(jià)時(shí)總的疼痛評(píng)分；夜間休息疼痛緩解：患者入院時(shí)的夜間休息疼痛評(píng)分-再評(píng)價(jià)時(shí)夜間休息時(shí)的疼痛評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組共66例患者完成48 w的隨訪，PKP組均順利完成手術(shù)，2例患者術(shù)中發(fā)生輕微骨水泥外漏現(xiàn)象，無(wú)圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生。

2.2 疼痛評(píng)分比較 PKP組與保守組比較，治療后第1周疼痛緩解無(wú)差異(P=0.65)，治療后第4、12、24和48周PKP組疼痛緩解程度均好于保守組(P均<0.01)。見表1。

2.3 夜間靜息痛評(píng)分比較 PKP組與保守組比較，治療后第1、4周疼痛緩解無(wú)差異(P>0.05)，治療后第12、24和48周PKP組疼痛緩解程度均好于保守組(P均<0.05)。見表1。

表1 治療后兩組患者各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較±s)

3 討 論

來(lái)自北美的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)每年大約有7.5萬(wàn)例脊柱壓縮骨新發(fā)病例〔3〕，大約有25%的老年患者會(huì)發(fā)生椎體壓縮骨折 。老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折大多比較穩(wěn)定，既往此類骨折主要以臥硬板床制動(dòng)為主，同時(shí)受傷部位墊高，靠自身重力將壓縮的骨折復(fù)原，臥床后可于床上進(jìn)行腰背部肌肉鍛煉〔4〕。絕大多數(shù)患者可于3個(gè)月內(nèi)骨折愈合，但長(zhǎng)時(shí)間臥床保守治療存在一定的弊端，首先長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致患者腰背部肌肉廢用性萎縮，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松；老年患者長(zhǎng)期臥床增加肺感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)增加患者泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)；由于臥床患者下肢靜脈回流速度降低容易發(fā)生下肢靜脈血栓，栓子脫落導(dǎo)致發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)研究顯示，脊柱壓縮骨折患者臥床保守治療后影像學(xué)顯示骨折雖然已完全愈合，但很多患者遺留有長(zhǎng)時(shí)間的腰背部疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔2，3〕。同時(shí)患者由于長(zhǎng)時(shí)間的腰背部慢性疼痛往往需要長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥，增加了消化性潰瘍及出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折在促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)降低相關(guān)并發(fā)癥和緩解患者腰背部疼痛為其研究和治療的重點(diǎn)內(nèi)容。

PKP是近年發(fā)展起來(lái)的用于治療脊柱壓縮骨折的新技術(shù)，該技術(shù)是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的改良與發(fā)展。該技術(shù)采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)氣囊擴(kuò)張的方法使椎體復(fù)位，在椎體內(nèi)部形成空間，這樣可減小注入骨水泥時(shí)所需的推力，而且骨水泥置于其內(nèi)不易流動(dòng)。這種方式和常規(guī)方式相比，兩者生物力學(xué)性質(zhì)無(wú)區(qū)別，臨床應(yīng)用顯示其不僅可解除或緩解疼痛癥狀，還可以明顯恢復(fù)被壓縮椎體的高度，增加椎體的剛度和強(qiáng)度，使脊柱的生理曲度得到恢復(fù)，并可增加胸腹腔的容積與改善臟器功能，提高患者的生活質(zhì)量。目前已有研究顯示，PKP技術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)傷椎椎體高度，減輕患者骨折后的腰背部疼痛〔1，3，5〕。但該手術(shù)緩解疼痛的機(jī)制并不十分清楚，可能與下列因素有關(guān)：PKP手術(shù)使得椎體內(nèi)的微小骨折在PKP術(shù)后得以穩(wěn)定，減輕了骨折斷端對(duì)神經(jīng)末梢的反復(fù)刺激，同時(shí)骨水泥承擔(dān)了部分軀體的軸向壓力，緩解了骨折端因重力作用造成的對(duì)神經(jīng)末端的反復(fù)刺激〔6〕。但亦有研究顯示PKP手術(shù)早期緩解患者疼痛的療效有限，尤其是最近Buchbinder等〔7〕關(guān)于PKP治療脊柱壓縮骨折的前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照研究。在該研究中，共入組了78例脊柱壓縮骨折患者，試驗(yàn)組給予PKP手術(shù)治療，對(duì)照組給予模擬手術(shù)治療，結(jié)果顯示與模擬手術(shù)的保守治療相比，PKP手術(shù)本身止痛并無(wú)優(yōu)勢(shì)。因此，目前關(guān)于PKP手術(shù)對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果出現(xiàn)了相反的結(jié)論。但Buchbinder等〔7〕認(rèn)為PKP手術(shù)在緩解患者疼痛方并不優(yōu)于保守治療。我們對(duì)Buchbinder等〔7〕研究結(jié)果進(jìn)行了分析后發(fā)現(xiàn)，雖然該研究為前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，且其對(duì)照組采取了模擬手術(shù)的方法，與大多數(shù)回顧性分析比其結(jié)果應(yīng)更為可靠，但該研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上同樣存在缺陷。該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)中包含了12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)椎體壓縮骨折的患者，這些受試者當(dāng)中可能有很大一部分不是新近骨折的患者，因此入選患者的異質(zhì)性可能較大，這種異質(zhì)性可能會(huì)對(duì)結(jié)論造成一定的影響，是導(dǎo)致研究者得出止痛效果無(wú)差別的重要原因之一。

我們對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了分析后認(rèn)為，不同的研究結(jié)果得出不同的結(jié)論可能與下列因素有關(guān)：第一，研究設(shè)計(jì)方案存在差異，前瞻性和回顧性分析在信息偏倚方面不同，這是導(dǎo)致結(jié)論不一致的一個(gè)重要原因；第二，患者納入標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致試者之間存在差異；第三，缺乏客觀有效的疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，疼痛評(píng)分大多根據(jù)視覺模糊評(píng)分法進(jìn)行，該評(píng)分方法主要依據(jù)患者的主觀感受，不同的患者對(duì)疼痛的耐受程度不同，這是導(dǎo)致結(jié)果不一致的一個(gè)重要原因。因此我們認(rèn)為，PKP可能并非對(duì)所有的椎體壓縮骨折患者止痛效果均較好，應(yīng)篩選出PKP治療的優(yōu)勢(shì)人群，建立椎體壓縮骨折的個(gè)體化治療方案，避免不必要的手術(shù)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1 Yimin Y，Zhiwei R，Wei M，etal.Current status of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty-a review〔J〕.Med Sci Monit，2013；19(26)：826-36.

2 欒 廣，邸 軍，王英民，等.CASNS指引下球囊擴(kuò)張椎體成型術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.河北醫(yī)藥，2010；32(5)：528-30.

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〔2015-10-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.Y20110746)

李 堅(jiān)(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科疾病臨床研究。

R684.7

A

1005-9202(2017)09-2231-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.069

1 浙江省中醫(yī)院骨科