右心室間隔部起搏對(duì)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人心功能的影響

吳 磊

右心室間隔部起搏對(duì)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人心功能的影響

吳 磊

目的 分析右心室間隔部起搏對(duì)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人心功能的影響。方法 選擇2008年3月—2013年3月因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院和山西大醫(yī)院就診并行右心室間隔部起搏治療病人175例，術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查；分別于術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，比較術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月心功能相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 病人心功能相關(guān)指標(biāo)均未明顯變化，左室射血分?jǐn)?shù)較前略有提高。結(jié)論 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人接受右心室間隔部起搏治療后24個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對(duì)心功能有影響。

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；間隔部；心功能

人工心臟起搏器植入是治療嚴(yán)重緩慢型心律失常的重要措施。右心室心尖部(right ven-tricular apical，RVA)起搏是過(guò)去常用的起搏電極植入部位，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，RVA起搏可導(dǎo)致心功能不全，使病人再住院率及病死率增加[1-5]。右室流出道間隔部(RVOTS)作為RVA起搏的替代部位已進(jìn)行較多研究，多數(shù)研究?jī)A向RVOTS起搏優(yōu)于RVA起搏[6-7]，但關(guān)于RVOTS起搏器的長(zhǎng)期安全性國(guó)內(nèi)外研究較少。本研究分析175例接受RVOTS起搏治療的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人的臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行24個(gè)月隨訪，分析術(shù)后近遠(yuǎn)期病人心功能相關(guān)參數(shù)，評(píng)價(jià)RVOTS起搏治療Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年3月—2013年3月由于Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院和山西大醫(yī)院就診并行心臟起搏治療的病人175例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人；均取得知情同意；根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及心電圖等檢查確診，符合《心臟節(jié)律異常的裝置治療指南》和《植入性心臟起搏器治療目前認(rèn)識(shí)和建議2010修訂版》起搏器植入標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，并植入起搏器病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受手術(shù)者；植入起搏器前已存在影響心功能的基礎(chǔ)疾病，如擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、中重度瓣膜??；不能進(jìn)行隨訪者及隨訪期出現(xiàn)心肌梗死、中重度心肌炎(病)者。

1.2 方法 起搏器為美敦力、百多利、圣猶達(dá)公司DDDR型雙腔起搏器。手術(shù)由右鎖骨下靜脈路徑置入起搏電極，將導(dǎo)線最終固定于右心室間隔部，連接電極與起搏器，將起搏器植于右胸前皮下囊袋，調(diào)試心室起搏比例100%，縫合。心室起搏導(dǎo)線為主動(dòng)螺旋固定導(dǎo)線。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，測(cè)量QRS波寬度。術(shù)前常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查；分別于術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，超聲心動(dòng)圖采用心尖四腔心切面，儀器為GE VIVID 7彩色超聲診斷儀，探頭頻率：2.5 Hz，測(cè)量左心室舒縮末期容量和射血分?jǐn)?shù)。同時(shí)觀察記錄穿刺相關(guān)氣胸、電極脫位、心臟穿孔、囊袋感染等并發(fā)癥的情況。

2 結(jié) 果

2.1 病人一般資料情況 本研究共入選病人175例，男91例，女84例；年齡55.42歲±10.25歲；術(shù)前QRS波時(shí)限116 ms±16 ms，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)56.8%±4.9%，左室舒張末期容積(LVEDV)127.3 mL±16.8 mL，左室收縮末期容積(LVESV)55.2 mL±10.8 mL。

2.2 病人術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月心功能指標(biāo)比較 病人術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示心功能相關(guān)指標(biāo)未見顯著改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2，圖1。

表2 病人術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后 24個(gè)月心功能指標(biāo)比較(±s)

圖1 病人術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月的心功能相關(guān)指標(biāo)變化趨勢(shì)

3 討 論

正常竇性心律，心室激動(dòng)沿希氏-浦肯野迅速擴(kuò)布，幾乎同時(shí)擴(kuò)布至左、右心室。而右室心尖部起搏時(shí)，右室心尖部首先激動(dòng)，經(jīng)心肌間直接傳導(dǎo)，沿室間隔向上分別激動(dòng)左、右心室，使整個(gè)心室收縮形態(tài)和起始方向與正常傳導(dǎo)相反，心室舒縮同步性下降，從而影響心功能[10-11]。Nielsen等[12]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期右室心尖部起搏導(dǎo)致心肌缺血，造成左室功能下降。由于心尖起搏的弊端，人們一直尋找更好的起搏位置，盡可能保持和重建正常心室激動(dòng)順序，以獲得更好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。右室間隔部位起搏貼近正常電激動(dòng)傳導(dǎo)通路希-浦系統(tǒng)，因此理論上能更大程度恢復(fù)生理激動(dòng)順序[13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)右室間隔部起搏與右室心尖部起搏相比，可產(chǎn)生更好的血流動(dòng)力學(xué)效果[14]。Kolettis等[15]研究表明，與右室心尖部起搏相比，短期右室間隔部起搏能改善病人的舒張功能，但這些研究由于臨床實(shí)踐時(shí)間不長(zhǎng)，尚需進(jìn)一步研究以評(píng)價(jià)其長(zhǎng)期療效。

術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行隨訪，復(fù)查并記錄病人術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月左室舒縮末期容量和左室射血分?jǐn)?shù)，結(jié)果顯示，其心功能相關(guān)指標(biāo)均未明顯改變(P>0.05)；左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前略有提高(P<0.05)。

Zhang等[16]隨訪39例接受起搏器治療的完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，術(shù)后第1周和第6個(gè)月進(jìn)行心肌灌注顯像檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)間隔部起搏組更利于左心室電活動(dòng)與機(jī)械活動(dòng)同步化，這與本研究結(jié)果一致。Liang等[17]對(duì)192例心動(dòng)過(guò)緩病人隨機(jī)分組，比較5年內(nèi)間隔部起搏與心尖部起搏的電極固定和起搏閾值等指標(biāo)間的差異，分別觀察術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月、60個(gè)月參數(shù)，結(jié)果顯示二者未見差異，可能與病例選擇，右室電極位置，隨訪時(shí)間等有關(guān)。由于心肌收縮時(shí)，心腔內(nèi)血流由最早收縮的心肌段流向尚在收縮的心肌，當(dāng)延遲的心肌開始收縮時(shí)，最早收縮的心肌已進(jìn)入舒張期，此時(shí)心腔血液由延遲節(jié)段心肌涌向最初激動(dòng)部位，引起心腔內(nèi)分流，導(dǎo)致外周循環(huán)血流減少，舒張末期殘留血液增多，引起舒張末期腔內(nèi)壓力增大，室壁應(yīng)力增加。長(zhǎng)期腔內(nèi)分流，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，間隔部起搏點(diǎn)臨近心肌的電活動(dòng)刺激正常希浦氏傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起生理性雙心室同步激動(dòng)；雙心室除極時(shí)間縮短；減輕功能性左房室瓣反流，增加左心室充盈[18]，結(jié)合本研究結(jié)果，提示間隔部起搏對(duì)心功能無(wú)顯著影響，且能有效提高左室射血分?jǐn)?shù)。

綜上所述，間隔部起搏治療Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安全性好，對(duì)心功能無(wú)顯著影響。

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(本文編輯薛妮)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：wnvdrs5566@126.com

引用信息：吳磊.右心室間隔部起搏對(duì)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人心功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(8)：968-970.

R541 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.021

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2016-10-16)