滲透性脫髓鞘綜合征合并寰樞椎半脫位1例觀察

陳茵茵，牛爭平

·經(jīng)驗交流·

滲透性脫髓鞘綜合征合并寰樞椎半脫位1例觀察

陳茵茵，牛爭平

滲透性脫髓鞘綜合征是一種臨床上罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，快速糾正低鈉血癥是其主要誘因。該病與寰樞椎半脫位均可導致四肢肌力減退及不同程度的神經(jīng)功能障礙。本文分析1例我院收治的反復出現(xiàn)低鈉血癥，同時患有滲透性脫髓鞘綜合征合并寰樞椎半脫位的病人，分析疾病發(fā)生發(fā)展過程及其可能機制，并對滲透性脫髓鞘綜合征進行簡要概述。

滲透性脫髓鞘綜合征；寰樞椎半脫位；低鈉血癥

滲透性脫髓鞘綜合征(osmotic demyelination syndrome，ODS)是一種罕見、散發(fā)的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病。Adams等于1959年首次提出腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)，指出脫髓鞘病變累及腦橋中央部；1962年發(fā)現(xiàn)脫髓鞘病變還可累及腦橋外其他部位，如殼核、尾狀核、丘腦、小腦等部位，稱為腦橋外髓鞘溶解癥(extra pontine myelinolysis，EPM)。兩者統(tǒng)稱為ODS，可同時發(fā)生也可單獨存在，由于病變累及部位不同其臨床表現(xiàn)不相同，主要為假性球麻痹、四肢遲緩性癱、意識障礙等不同程度的腦部疾病及帕金森綜合征，由于臨床癥狀與影像學表現(xiàn)不同步，故易漏診、誤診，導致病人遺留嚴重的永久性神經(jīng)病變甚至死亡[1]。

寰樞椎半脫位(atlantoaxial subluxation)也稱寰樞椎旋轉性不穩(wěn)定，是上頸椎常見損傷，由于寰樞椎位置特殊，緊鄰椎動脈、延髓、頸神經(jīng)和頸上交感神經(jīng)節(jié)，因此其半脫位多可影響上述組織而引起各種臨床癥狀。影像學檢查是確診寰樞關節(jié)脫位的主要依據(jù)[2]?，F(xiàn)報道我院收治的滲透性脫髓鞘綜合征合并寰樞椎半脫位1例，分析其疾病發(fā)生發(fā)展過程，探討其可能機制，提高對疾病認識，以預防該病發(fā)生。

1 資 料

病人，男，60歲。主因“四肢無力11個月，言語含糊10月余”入院。病人于2014年7月30日晨起后，無明顯誘因出現(xiàn)四肢無力，走路拖沓，頭暈，不伴發(fā)熱，無打噴嚏、流鼻涕，自服“感冒藥”后無緩解，并出現(xiàn)腹部不適，飲食、睡眠差，當?shù)卦\所以“感冒”靜脈輸液治療，予“多譜立酮”治療腹部不適，四肢無力仍未見好轉，并逐漸加重，不能行走。2014年8月4日于當?shù)乜h醫(yī)院行頭顱CT檢查，未見明顯異常，查血鈉低，予補鈉治療(具體不詳)，四肢無力較前略有好轉，治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2 ℃，并出現(xiàn)意識障礙，煩躁，嗜睡。于2014年8月5日轉至北京武警醫(yī)院神經(jīng)內科，中途意識好轉，可扶走，入院查體：神清語利，查體合作，粗測聽力下降，軟腭活動度可，咽反射存在，四肢肌力5-級，左側跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，雙側肢體深淺感覺對稱存在，雙側肢體腱反射(±)，雙側Babinski征(+)?；灒衡?.37 mmol/L；鈉103 mmol/L；顱腦CT示：雙側大腦半球多發(fā)腦梗死，未見出血灶。予糾正低鈉血癥、抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，四肢無力癥狀、精神狀態(tài)較前明顯好轉。2 d后突然出現(xiàn)煩躁且逐漸加重，胡言亂語，反應遲鈍，數(shù)字失認，定向力、計算力差，四肢亂動，予抗病毒、激素沖擊治療1 d～2 d后較前略有改善。治療過程中出現(xiàn)緘默癥，閉鎖狀態(tài)(四肢完全癱瘓，雙側面癱，流口水，二便失禁)，繼續(xù)激素治療，加服美多芭改善肢體活動，對癥支持治療，病人逐漸好轉，四肢力量較前恢復，但仍行走困難，走路前撲，動作刻板，翻身困難，雙側肢體感覺減退，舌僵，構音障礙，語速減慢，聲音嘶啞等椎體外系癥狀。相關輔助檢查：頭顱MRI(2014年8月8日)：因病人躁動不安，圖像偽影明顯；DWI未見異常高信號；MRV未見明顯異常。腦電圖(2014年8月15日)示：輕度異常(合作欠佳，供參考)；頭顱DWI(2014年8月21日)：腦內未見明顯異常高信號。頭顱MRI+DWI(2014年9月2日)：顱底凹陷，幕上腦室系統(tǒng)輕度擴張，頸2～頸5椎體水平脊髓變細伴中央管擴張。診斷為“腦橋中央髓鞘溶解、腦梗死、低鈉血癥”，于2014年9月6日出院。2014年10月3日再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3 ℃，四肢無力，不能行走，嗜睡，煩躁，就診于北京市豐臺醫(yī)院，化驗：鈉121.3 mmol/L，鉀4.63 mmol/L，氯90 mmol/L，白細胞12.6×109/L，中性粒細胞百分比86.9%，予補充氯化鈉治療，血鈉恢復正常，肢體力量恢復，可自行行走，為進一步查明反復低鈉原因，于內分泌科監(jiān)測出入量，證實病人飲水過多，致尿鈉排泄過多，診斷抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)，囑病人控制飲水量。病人院外繼續(xù)口服激素、奧拉西坦，巴氯芬片治療，于2014年12月自覺痊愈，停藥。2015年1月出現(xiàn)雙下肢震顫，僵硬，繼續(xù)口服奧拉西坦，巴氯芬片，未見好轉，同時又出現(xiàn)雙上肢震顫。2015年4月8日就診于我科門診，予美多芭、欣可來、鹽酸乙派立松(妙納)治療，癥狀較前好轉。2015年5月受涼后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38 ℃以上，雙下震顫加重，四肢無力，行走不能，于2015年7月2日收入我科。既往慢性胃炎30余年，未規(guī)律治療；否認高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死病史。吸煙30余年，平均每日1包，戒酒10余年。入院后監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，查體：體型消瘦，雞胸，頭向左側歪斜，神志清楚，構音障礙，查體合作。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，光反應靈敏，眼球各項活動自如，無眼震，伸舌右偏，舌僵。頸抵抗(+)，右下肢肌力Ⅳ級，余肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力高，腱反射減弱，左側病理征(-)，右側病理征(+)，L3～L5棘突右側壓痛(+)，右下肢沿坐骨神經(jīng)走形壓痛(+)。右側肢體膝關節(jié)以下痛溫覺較對側弱。實驗室檢查：血紅蛋白109 g/L；血清總蛋白61 g/L；鈉123 mmol/L；氯86 mmol/L；B型鈉尿肽前體509 ng/L；甲狀腺功能FT3：2.75 pmol/L；FT4：10.38 pmol/L；抗甲狀腺球蛋白抗體320.2 μ/mL；血清促甲狀腺素2.11 μIU/L；初步診斷：腦橋中央髓鞘溶解癥、電解質代謝紊亂、低鈉血癥、帕金森綜合征、慢性胃炎。

診療經(jīng)過：予3%氯化鈉400 mL，持續(xù)24 h泵入，糾正低鈉血癥，2 d后復查鈉140 mmol/L；氯103 mmol/L；恢復正常，停3%氯化鈉，并監(jiān)測電解質變化，6 d后發(fā)現(xiàn)血鈉再次降低。予對癥支持治療，同時尋找反復低鈉血癥原因?；灒浩べ|醇(08：00)>1 750 nmol/L；皮質醇(16：00)>59.42 nmol/L；皮質醇(24：00)>1 750 nmol/L。予甲潑尼龍50 mg補充治療，2 d后復查：3次皮質醇結果分別為：23.32 nmol/L，49.36 nmol/L，26.19 nmol/L，不排除垂體前葉功能減退，進一步化驗：促腎上腺皮質激素(ACTH)0.26 pmol/L，促黃體生成素(LH)7.88 mIU/mL；促卵泡生成素(FSH)10.25 mIU/mL；需進一步行垂體MRI。頭顱MRI：寰枕關節(jié)半脫位，伴枕骨大孔變窄，相應水平脊髓受壓變細，頸椎椎管狹窄；腰椎MRI：L3～S1椎間盤突出，腰椎骨質增生，腰椎椎管狹窄，L2～S1雙側椎間孔狹窄，腰椎椎體左側彎。基于病人病情及家屬意見，建議其于上級醫(yī)院進一步行寰樞椎復位手術。出院診斷：滲透性脫髓鞘綜合征、腦橋中央髓鞘溶解癥合并腦橋外髓鞘溶解癥、腦性鹽耗綜合征、輕度貧血、慢性胃炎。

2 討 論

1959年Adams等首次描述CMP是在長期酗酒和營養(yǎng)不良病人中發(fā)現(xiàn)，1982年發(fā)現(xiàn)CPM和快速糾正低鈉血癥相關。CPM和EPM有相同的致病機制，由于各種原因所致體內滲透壓急劇改變，導致腦細胞脫水，繼發(fā)脫髓鞘改變，病灶均為雙側對稱性受累。臨床第1期由低鈉血癥引發(fā)的腦病，且隨低鈉血癥糾正而改善，并很快進入第2期，CPM主要表現(xiàn)為吞咽困難、構音障礙、四肢癱瘓和閉鎖綜合征；EPM表現(xiàn)為緘默癥、肌緊張、共濟失調和各種運動障礙，如肌張力障礙、姿勢性震顫、舞蹈癥和震顫麻痹[3]。病灶在CT上表現(xiàn)為腦橋中央或腦橋外病灶處的低密度影，但MRI可較好反映病灶的數(shù)量和程度，多在發(fā)病后1周～2周才可在MRI上顯示，呈長T1、長T2異常信號影，未見強化，DWI呈高信號改變[4]。多數(shù)病人預后差，死亡率高，少數(shù)存活者遺留痙攣性四肢癱瘓等嚴重神經(jīng)功能障礙。

本病例病人體型消瘦，既往慢性胃炎30余年，化驗示輕度貧血，血清總蛋白低，處于長期營養(yǎng)不良狀態(tài)，起病時處于空腹狀態(tài)，出現(xiàn)四肢無力，頭暈，腹部不適癥狀，考慮由低鈉血癥引起，隨后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，意識障礙，懷疑低鈉血癥加重。轉至北京武警醫(yī)院時，首次化驗血鈉103 mmol/L，補鈉治療過程中癥狀一過性好轉，之后迅速出現(xiàn)意識障礙，閉鎖狀態(tài)，緘默癥，隨激素沖擊治療逐漸好轉，四肢力量恢復，但椎體外系癥狀明顯，動作刻板，肌張力增高，不能翻身，雙側肢體感覺減退，構音障礙。糾正低鈉血癥過程中出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，且先后出現(xiàn)閉鎖狀態(tài)和椎體外系癥狀，考慮同時發(fā)生OPM和EPM，而且營養(yǎng)不良也是ODS的危險因素。頭顱MRI未見腦橋部和腦橋外異常信號，但因當時病人煩躁，不能配合，結果不完全可靠，給予激素沖擊治療后，癥狀較前略有好轉，考慮ODS診斷。

低鈉血癥常繼發(fā)于消化系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、腺垂體病變、惡性腫瘤等，部分惡性腫瘤病人甚至以低鈉血癥為首發(fā)癥狀[5]。該病人外院已完成全身PET-CT檢查以排除惡性腫瘤可能；腺垂體即垂體前葉，分泌促甲狀腺激素、促腎上腺皮質醇激素、促性腺激素等促激素，該病人TSH、LH、FSH均未見減低，僅ACTH分泌明顯減低，不支持腺垂體病變，需行垂體MRI進一步排除；無明顯誘因出現(xiàn)頑固性低鈉血癥，且補鈉困難，考慮可能與消化系統(tǒng)疾病、飲食差有關，也可能存在腦性鹽耗綜合征(cere bral salt wasting syndrome，CSWS)，CSWS的臨床特點是低鈉血癥(血清鈉<120 mmol/L)，排鈉過多(無法阻止鈉鹽由尿大量流失)，促腎上腺皮質激素(ACTH)下降，B型鈉尿肽升高，對補充鹽分反應良好，認為可能與腦功能失調有關[6]。該病人存在上述典型臨床特征，因此CSWS導致反復低鈉血癥的可能性大。在我院治療期間，行頭顱MRI檢查，T1WI、T2WI未見腦橋部異常信號，DWI可見腦橋中央部稍高信號(見圖1)。未見典型頭顱MRI表現(xiàn)，可能與已發(fā)病11個月有關。同時發(fā)現(xiàn)該病人合并寰樞椎半脫位(見圖2)，不排除四肢活動障礙等癥狀由寰樞椎半脫位壓迫頸髓所致。

ODS是神經(jīng)內科一種不常見疾病，該病重在預防，一旦發(fā)生無特效治療方法。臨床上常見誘因為快速糾正低鈉血癥，CPM預防首要提高相關科室醫(yī)生對該病的認識，CPM有3個危險因素：就診時血鈉水平、低鈉血癥持續(xù)時間及糾正速率。臨床中遇到低鈉血癥時，切忌迅速補鈉，建議補鈉每24 h不超過8 mmol/L，嚴格限制液體量，酌情予以利尿劑輔助治療并密切監(jiān)測血鈉值，防止髓鞘溶解發(fā)生；糾正血鈉過程中應嚴密觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及體征，一旦出現(xiàn) EPM典型臨床表現(xiàn)，及時完善頭顱MRI尋找相關證據(jù)，早期予以激素、高壓氧、免疫球蛋白等治療，可改善其預后[5，7]。

圖1 頭顱T1WI、T2WI未見腦橋部異常信號，DWI可見腦橋中央部稍高信號(箭頭所示)

圖2 頭顱MRI矢狀位可見寰枕關節(jié)半脫位，伴枕骨大孔變窄，相應水平脊髓受壓變細，頸椎椎管狹窄

[1] 黃祺，卜瑞芳，程海燕，等.低鈉血癥糾正時誘發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征1例[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2016，42(2)：126-128.

[2] 趙龍輝，趙鎖玲，高秋紅.寰樞椎半脫位的三維診斷及治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，6(16)：4-6.

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[7] 陳魯魯，辛秀峰，費建林，等.重癥滲透性脫髓鞘綜合征2例報告并文獻復習[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2016，42(5)：314-317.

(本文編輯薛妮)

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：nzp105@sina.com

引用信息：陳茵茵，牛爭平.滲透性脫髓鞘綜合征合并寰樞椎半脫位1例觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(8)：1019-1021.

R744.5 R255

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.039

1672-1349(2017)08-1019-03

2016-12-26)