一個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的7年臨終關(guān)懷實(shí)踐

張璐晶

緩解癌癥晚期疼痛，讓患者有尊嚴(yán)地離開(kāi);費(fèi)用僅為三級(jí)醫(yī)院的十三分之一

7年前，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的人員編制、沒(méi)有撥款的情況下，開(kāi)始了從事送別晚期癌癥病人這件事。

這7年里，這個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨終關(guān)懷科室，累計(jì)送走了近500位晚期癌癥病患，其中90%以上的病人在這里安詳離世。

從事這樣的事業(yè)困難不少，但他們想得更多的是堅(jiān)持，這么做完全是出于對(duì)生命的敬畏和關(guān)愛(ài)。

讓患者最后的日子活得有質(zhì)量

晚期癌癥病人不僅要面對(duì)生命即將結(jié)束的心理壓力，還要忍受疾病帶來(lái)的劇痛。有研究顯示，晚期惡性腫瘤病人70%以上伴有難以忍受的疼痛。

德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任韓琤琤告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者，當(dāng)初他們決定做臨終關(guān)懷的一個(gè)重要原因就是覺(jué)得晚期癌癥患者太痛苦了，醫(yī)護(hù)工作者的天性促使他們這個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了這件事情。

韓琤琤回憶，當(dāng)年社區(qū)接診的第一位臨終病人是一位退休的老教授，因鼻咽癌晚期顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，眼部被癌細(xì)胞瘤體擠壓，眼球突出在眼眶之外，耳朵隨時(shí)都會(huì)流出血膿和腦脊液。他的妻子輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院間都沒(méi)有找到能夠收治他的地方?？吹讲∪诉@種情形，當(dāng)年的德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收下了這位老人，他的妻子當(dāng)時(shí)就跪在地上感謝醫(yī)生。

一般來(lái)說(shuō)，三甲醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)療資源和床位緊張，對(duì)于已經(jīng)失去治愈希望的晚期癌癥病人，一般是建議回家或者轉(zhuǎn)去基層醫(yī)院。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又受制于技術(shù)、用藥等因素，病人往往得不到良好的鎮(zhèn)痛治療。

“我國(guó)每年有270萬(wàn)人因癌癥離世，大部分人在臨終前的3到6個(gè)月非常痛苦，如何從基層醫(yī)療的角度把患者從臨終的痛苦中解脫出來(lái)是我們一直在做的事情?！?韓琤琤說(shuō)。

雖然癌癥晚期病人極其痛苦，但是有些病患的求生意愿還非常強(qiáng)。該中心曾收治過(guò)一位肺癌骨轉(zhuǎn)移到脊柱的女患者。收治的時(shí)候，她已經(jīng)連續(xù)3個(gè)月無(wú)法臥位睡眠，一天要服用36片含阿片類(lèi)止痛藥。但她依然忍著劇痛堅(jiān)持，希望能堅(jiān)持到兒子高考之后。

韓琤琤表示，這種情況下，中心和北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科的馮藝教授進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，經(jīng)過(guò)科學(xué)和個(gè)性化的疼痛控制，病人最后生存期的質(zhì)量被大大提高，雖然她最終沒(méi)有等到兒子高考結(jié)束，但在臨終的時(shí)候她也露出了安寧的笑容。后來(lái)她考上大學(xué)的兒子給醫(yī)護(hù)人員寫(xiě)了一封信，信里有一句話讓韓琤琤他們頗受感動(dòng)和激勵(lì)：“母親是帶著感激離去的，雖然你們不能創(chuàng)造治愈癌癥的神話，但是你們卻譜寫(xiě)了關(guān)懷生命的贊歌?！?p>

臨終關(guān)懷醫(yī)生與專(zhuān)家對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

與三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程診療控制疼痛

“現(xiàn)在病人煩不煩躁？用了什么藥物？家屬有沒(méi)有陪在身邊？身上的管子越少越好、保持身體干凈?！卑l(fā)問(wèn)的是大屏幕另一端的北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科主任馮藝。

每周三中午12點(diǎn)，該中心都會(huì)與馮藝主任進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，及時(shí)跟蹤癌癥晚期病人的疼痛控制。這項(xiàng)遠(yuǎn)程診治已經(jīng)開(kāi)展了7年。

早在2000年，世界衛(wèi)生組織就提出“讓所有的癌痛患者不再疼痛”，可是如何讓這些患者有尊嚴(yán)地離世依然面臨嚴(yán)峻的技術(shù)難題。

作為長(zhǎng)期對(duì)抗疼痛的專(zhuān)家，馮藝一直奮斗在一線。2012年，北京大學(xué)人民醫(yī)院與德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開(kāi)展了針對(duì)臨終患者的遠(yuǎn)程診療專(zhuān)項(xiàng)課題研究。項(xiàng)目研究期間，雙方設(shè)計(jì)和建立了遠(yuǎn)程無(wú)線腦功能平臺(tái)系統(tǒng)，指標(biāo)監(jiān)測(cè)可同步到醫(yī)院信息終端。大醫(yī)院里的醫(yī)生可遠(yuǎn)程獲取患者醫(yī)療數(shù)據(jù)，不出醫(yī)院就能與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同為癌癥疼痛患者提供鎮(zhèn)痛方案。

課題結(jié)束后，雙方的定期診療和隨時(shí)溝通并未停止。馮藝告訴記者，對(duì)于癌癥晚期病人來(lái)說(shuō)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是非常好的出口，在某種程度上他們比三甲醫(yī)院的醫(yī)生更有條件去關(guān)心臨終病人。德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這些年的工作充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。

這種模式可否復(fù)制推廣，馮藝說(shuō)，她相信很多醫(yī)生和她一樣愿意承擔(dān)這項(xiàng)工作。在互聯(lián)網(wǎng)的幫助下技術(shù)問(wèn)題不難解決，但遠(yuǎn)程會(huì)診也需要醫(yī)療行政部門(mén)的監(jiān)管，畢竟關(guān)系到病人的生命安危、患者和家庭的隱私等，還需要在醫(yī)療體制行政制度上加以改進(jìn)。

另外，“如果醫(yī)保將院外會(huì)診費(fèi)也納入報(bào)銷(xiāo)范圍，那么不僅會(huì)減輕患者負(fù)擔(dān)，也會(huì)提高醫(yī)生的積極性?！瘪T藝說(shuō)。

安寧療護(hù)供需嚴(yán)重不匹配

成現(xiàn)實(shí)難題

安寧療護(hù)，是為患有不可治愈疾病的患者在臨終前提供減輕痛苦的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。安寧療護(hù)在我國(guó)剛剛起步，但社會(huì)需求卻日益旺盛，服務(wù)與供給嚴(yán)重不匹配成為現(xiàn)實(shí)難題。

今年，農(nóng)工黨組織的調(diào)研組在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聽(tīng)到了這樣一個(gè)暖心的故事：患者魯女士入住安寧療護(hù)病房前已經(jīng)跟癌癥抗?fàn)幜?年之久，她的女兒因?yàn)椴桓蚁胂竽赣H離開(kāi)時(shí)可能出現(xiàn)的全身插滿(mǎn)管子的痛苦形象幾近崩潰。安寧療護(hù)病房的工作人員，除了緩解患者的生理痛苦外，還分別對(duì)患者和家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)和精神關(guān)愛(ài)。最終，母親安寧離世，女兒平靜地接受了這個(gè)事實(shí)。

“在我們服務(wù)中心，一位患者安寧療護(hù)的日均費(fèi)用是243元，而二三級(jí)醫(yī)院相關(guān)的費(fèi)用則達(dá)到3000多元。安寧療護(hù)不僅節(jié)省了患者的費(fèi)用，也節(jié)省了醫(yī)保費(fèi)用?！表n琤琤說(shuō)，“根據(jù)測(cè)算，我國(guó)每年有270萬(wàn)人因?yàn)榘┌Y而離世，如果這些臨終患者每人有一天在基層醫(yī)院接受治療，將給國(guó)家節(jié)省77億元的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)?！?/p>

韓琤琤介紹，安寧療護(hù)服務(wù)覆蓋患者生理、心理、生活等各方面，包括姑息治療、止痛指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等。前期病情穩(wěn)定可居家護(hù)理，后期病情加重可收入社區(qū)病房，當(dāng)出現(xiàn)社區(qū)不能控制的癌痛、嚴(yán)重感染等情況時(shí)轉(zhuǎn)到三甲醫(yī)院治療。病房還提供上網(wǎng)、音樂(lè)、志愿者陪伴等人性化服務(wù)，提高臨終者的生活質(zhì)量。

2016年4月，在全國(guó)政協(xié)第49次雙周協(xié)商座談會(huì)上，全國(guó)政協(xié)常委、教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任，原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫表示，我國(guó)每年平均有1000萬(wàn)人死亡，另有500萬(wàn)人處于臨終狀態(tài)。結(jié)合醫(yī)改對(duì)安寧療護(hù)加以推進(jìn)，可以為我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出很大貢獻(xiàn)。

缺錢(qián)少人的難題待解

黃潔夫在上述座談會(huì)上指出，目前安寧療護(hù)這類(lèi)服務(wù)對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)不賺錢(qián)，這是其難以快速推廣的原因之一。事實(shí)上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)，面臨的困難比想象中更多。

德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有醫(yī)護(hù)人員197人，抽出22人組成臨終關(guān)懷科室，其中包含3個(gè)人的出診小分隊(duì)。建立22張床位的臨終關(guān)懷病房后，該中心的運(yùn)行成本大大提高了， 增加了24小時(shí)電梯、熱水、三餐、保安、保潔等多項(xiàng)工作。

韓琤琤告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者，這22位臨終關(guān)懷科室人員的處境也很尷尬，工作經(jīng)常滿(mǎn)負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，工作量還不被納入日?？?jī)效考核，個(gè)人收入自然無(wú)法額外增加，大家都是憑著對(duì)臨終關(guān)懷的熱情在堅(jiān)持努力工作。

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者采訪見(jiàn)到臨終關(guān)懷科醫(yī)生曹曉鵬的時(shí)候，他顯得格外疲憊。他告訴記者，“兩周內(nèi)送走了7位病人。我作為治療腫瘤晚期病人的醫(yī)生，成就感很差，久而久之這種悲傷和壓抑也會(huì)帶回家中，很多朋友覺(jué)得我的工作晦氣，交往也少了?！?/p>

業(yè)內(nèi)專(zhuān)家曾建言：應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供安寧療護(hù)服務(wù)。

實(shí)踐層面，相關(guān)部門(mén)已經(jīng)在推動(dòng)了。從2016年1月起，北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與北京市財(cái)政局取消了北京基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線，以前收入的部分不用交回給財(cái)政，但對(duì)于這一部分錢(qián)如何分配使用還沒(méi)有明確的說(shuō)明。

“今天推行的分級(jí)診療，如果允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這部分收入進(jìn)行二次分配，相信會(huì)有更多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意接納和收留臨終病人，推行臨終關(guān)懷?！表n琤琤說(shuō)。

2016年11月，北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于遴選臨終關(guān)懷試點(diǎn)單位的通知》，包括德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的11家基層衛(wèi)生服務(wù)中心被選為試點(diǎn)，已經(jīng)做了7年、積累了經(jīng)驗(yàn)的德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將作為試點(diǎn)的培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)分享方繼續(xù)推進(jìn)臨終關(guān)懷工作。

韓琤琤說(shuō)，臨終關(guān)懷在基層的探索之所以能走到今天和西城區(qū)衛(wèi)計(jì)委及北京市衛(wèi)計(jì)委的支持密不可分，未來(lái)希望有更多的機(jī)構(gòu)參與其中，幫助更多的人走完人生最后一程。

“星星之火可以燎原，通過(guò)基層的探索，北京的居家臨終關(guān)懷模式也很適合在全國(guó)范圍內(nèi)推廣和示范?！表n琤琤說(shuō)。