以工作量為基礎(chǔ)的獎金分配模式的實踐與思考

趙楠，李濤

北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044

以工作量為基礎(chǔ)的獎金分配模式的實踐與思考

趙楠，李濤

北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044

合理的獎金分配方式能夠有效調(diào)動員工積極性，提高醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)前公立醫(yī)院獎金分配多以收入為主導(dǎo)，其弊端和局限性日益顯現(xiàn)，且不能適應(yīng)醫(yī)療改革的需要。該院借鑒RBRVS方法，結(jié)合自身特點，確定了一套以工作量核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量控制為重點、以綜合評價為手段的獎金分配方法。該文以RBRVS在超聲診斷科獎金核算上的應(yīng)用為例，系統(tǒng)介紹該方法的應(yīng)用原理和步驟，并對此方法的應(yīng)用效果與優(yōu)勢，推行中的難點進行評析。

RBRVS；公立醫(yī)院；獎金分配；制度；工作量核算

醫(yī)院獎金分配制度始終伴隨著醫(yī)院改革的發(fā)展不斷調(diào)整和完善[1]。獎金分配具有極大的靈活性。目前，獎金分配普遍存在核算指標(biāo)單一、方案穩(wěn)定性差、領(lǐng)導(dǎo)隨意性大、職工滿意度低等問題[2]。國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》明確要求，深化收入分配制度改革，建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)對象滿意度為核心、以崗位職責(zé)和績效為基礎(chǔ)的考核和激勵機制，堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配機制[3]。建立科學(xué)合理的獎金分配制度是醫(yī)院激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性的有效手段[4]，其一方面可以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員攻堅克難的積極性，進而提高醫(yī)療技術(shù)水平；另一方面通過采取醫(yī)藥分開，取消藥品加成，可以降低病人的負擔(dān)，從而提高病人的滿意度。因此探求獎金分配模式的改革，具有非常重要的現(xiàn)實意義。

1 醫(yī)院現(xiàn)有的獎金分配模式分析

醫(yī)院的獎金分配方式大致有以下幾種：①按科室收支結(jié)余的分配模式；②按工作量的分配模式；③按生產(chǎn)要素的分配模式[2]。以收支結(jié)余為依據(jù)的獎金分配模式是目前醫(yī)院較為普遍的獎金分配模式，其根本目的是增加收入，沒有真正體現(xiàn)按勞分配，沒有實現(xiàn)合理評估醫(yī)務(wù)人員勞動價值的目的[5]，也容易引發(fā)亂收費、多收費現(xiàn)象[6]?？剖谊P(guān)注的重點不是去努力開展新項目，做好技術(shù)研發(fā)工作，而是不惜以加重患者負擔(dān)，加深醫(yī)患矛盾為代價，通過開“大處方”、沒有必要的檢查等手段來提高科室的收入。故而此種獎金分配模式不能起到鼓勵醫(yī)護人員提高工作效率，節(jié)約衛(wèi)生資源的作用。同時，也違背了衛(wèi)生計生委的有關(guān)規(guī)定。

醫(yī)院現(xiàn)有的獎金分配模式存在以下誤區(qū)：①強行量化，量化不準(zhǔn)。②以崗定獎出現(xiàn)大鍋飯。③操作復(fù)雜，檢查滯后。④主次倒掛，總量失衡。究其根源，是在獎金分配方法上缺少明確的量化依據(jù)，科室工作業(yè)績?nèi)鄙倏茖W(xué)評價方法[7]。而下文將要介紹的RBRVS體系正是一種以工作量測算為基礎(chǔ)，具有明確量化依據(jù)的獎金測算方法。

2 RBRVS體系介紹

RBRVS是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，用以支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法。該方法主要是根據(jù)醫(yī)師在為病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本，來客觀地測定費用[8]。

在RBRVS體系中，需要計算的醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)過程中投入的資源主要有以下3種：醫(yī)生的工作量（指包含的工作時間、服務(wù)所需的技巧和強度）、開業(yè)成本、責(zé)任成本（可能的醫(yī)療糾紛所造成的機會成本）。其主要內(nèi)容是把醫(yī)師的工作量、開業(yè)成本和責(zé)任成本作為資源消耗因素，測算出醫(yī)師每次服務(wù)的相對值，客觀地計算出醫(yī)師的勞務(wù)報酬。

3 RBRVS在獎金分配過程中的應(yīng)用——以超聲診斷科為例

3.1 超聲診斷科獎金分配模式

醫(yī)生的工作量：包含工作時間、服務(wù)的復(fù)雜度（即所需要的技巧和強度）?；赗BRVS體系，先選擇一個在該學(xué)科常見的服務(wù)或操作作為基準(zhǔn)。醫(yī)生比較其他服務(wù)或操作與基準(zhǔn)的差別，進而確定其他服務(wù)的相對值。例如，在超聲診斷科，將并不復(fù)雜的“腹部B超”選為參考項目，并指定其所需勞動量為1，即權(quán)重定為1。如醫(yī)生判斷“經(jīng)直腸彩超”的勞動量是“腹部B超”的4.05倍，即可估定“經(jīng)直腸彩超”的權(quán)重為4.05。

參照RBRVS對每個醫(yī)療操作項目設(shè)定權(quán)重（即項目點數(shù)），在確定每一項操作的權(quán)重時，綜合考慮到了這項操作的時間權(quán)重和操作的難度權(quán)重，兩項相乘，即為每一項操作的最終權(quán)重，并根據(jù)績效獎金總預(yù)算倒推出每權(quán)重的貨幣轉(zhuǎn)換價格CF，通過每個項目權(quán)重、項目數(shù)量、CF乘積匯總得出直接工作量績效獎金，從而取代了單一的分配比例分配給不同的收費項目。

在超聲診斷科醫(yī)生針對本科室現(xiàn)有的操作整理出每個項目的權(quán)重值后，績效考核相關(guān)部門請有關(guān)專家對操作項目權(quán)重映射表提出意見，并對不合理的項目權(quán)重進行了調(diào)整。參照調(diào)整后的操作項目權(quán)重映射表，工作人員整理出超聲診斷科2015年度每個月份的工作量總權(quán)重，對應(yīng)2015年每月實際凈獎金收入，計算出每一權(quán)重值的貨幣價格。為了起到激勵員工積極性的目的，工作量不設(shè)上限，多勞多得；同時為了提高醫(yī)療技術(shù)水平，對于難度較高的操作有針對性的提高了項目的權(quán)重值；為了方便患者就醫(yī)，滿足患者周六日的就醫(yī)需求，在原有操作權(quán)重映射關(guān)系下，對節(jié)假日所做的操作額外乘以

1.5 的獎勵系數(shù)。

醫(yī)院績效分配方案的設(shè)計和使用是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其有效性、合理性、公平性影響醫(yī)院運營和人力資源管理的成效。這項工作需要運營處、信息中心、人事處、財務(wù)處等多個部門人員的通力合作，經(jīng)過大量的數(shù)據(jù)測算及訪談、討論，最終確定實施方案；其次是醫(yī)院的信息系統(tǒng)為績效改革提供了強有力的保障，信息系統(tǒng)自動抓取所有工作量指標(biāo)，保證數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性，使評價結(jié)果客觀、真實、公正、合理，同時也提高了計算的速率。

3.2 分配過程中的質(zhì)量考核

質(zhì)量考核控制是獎金分配的重要環(huán)節(jié)，也是保證醫(yī)院公益性的重要手段。以工作量為核心的獎金分配方式其根本目的是為了激勵醫(yī)護人員的工作熱情，但它也具有局限性：以往以工作量為基礎(chǔ)的獎金分配方式暴露出的主要缺點在于不能很好地做成本控制。因此院方引入了全成本核算的方法，將科室當(dāng)月的醫(yī)療器械支出、大型儀器的維修和折舊費、房屋水電費用等作為科室的支出，在科室的運營指標(biāo)中有所體現(xiàn)。同時為了對科室的質(zhì)量管理、效率效益、科研教學(xué)、科室管理等工作進行很好地監(jiān)督和激勵，采用百分考核制度，分為月度考核與季度考核，并將考核結(jié)果與月（季）度績效獎金掛鉤（科室當(dāng)月實際獎金為：績效獎金×百分考核分數(shù)），這樣有效的把激勵與控制、功利性與公益性、個體與整體等諸多因素結(jié)合起來，從而確保了醫(yī)護個體、科室與醫(yī)院、醫(yī)院與患者之間的各方利益的實現(xiàn)。

3.3 RBRVS應(yīng)用于超聲診斷科獎金分配的效果

超聲診斷科自2016年5月開始改革，改革前超聲診斷科采用按人頭付費的獎金核算方式，即固定的人均獎金，按照考勤確定科室當(dāng)月計獎人數(shù)，二者相乘得出當(dāng)月的科室獎金。借鑒RBRVS績效支付方式，超聲科獎金核算從按照人頭核算向按照工作量核算方式轉(zhuǎn)變。經(jīng)過6個月的改革，超聲科月工作量見圖1。

圖1 2016年超聲科改革后與2015年同期相比工作量變化

從圖中可以看出，改革后超聲診斷科的工作量相較于2015年同期，有了顯著的提高。以工作量為基礎(chǔ)的獎金分配模式極大地提高了員工工作的積極性。不過超聲診斷科是一個平臺科室，其工作量的多少受制于臨床科室醫(yī)生開相關(guān)醫(yī)囑的數(shù)量。為了避免這一因素的干擾，我們可以從預(yù)約治療效率是否提高的角度對超聲科的工作量做進一步的分析。

圖2 2016年超聲科改革后與2015年同期相比預(yù)約等候時間的變化

由圖2可以看出，改革后超聲診斷科病人預(yù)約等候時間較2015年同期顯著縮短，2015年同期做一項超聲檢查平均要等上15～20 d，而改革后2016年只需等待不到10 d的時間。預(yù)約等候時間的縮短，一方面提高了病人的滿意度，另一方面也為醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)病灶，提高診治病人的效率提供了有力保障。由此可見，按照工作量的獎金核算方式顯示出了在提高就診效率上顯著的優(yōu)勢。

4 RBRVS應(yīng)用于科室獎金分配的優(yōu)勢

4.1 調(diào)動員工積極性

相較于以往以崗定獎，吃大鍋飯的情況，以工作量為基礎(chǔ)的獎金測算模式，極大地調(diào)動了員工的積極性。這種獎金測算模式能夠體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，具有較好的公平和公正性，并向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，可以有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。

4.2 真正體現(xiàn)按勞計酬，體現(xiàn)員工價值

獎金測算改變了以往單純以科室收入減去支出乘以獎金分配系數(shù)的模式，以工作量為基礎(chǔ)的獎金分配模式考慮了醫(yī)療服務(wù)各項資源消耗的差異，響應(yīng)了國家政策對于建立新的內(nèi)部薪酬分配制度的要求。對于醫(yī)務(wù)人員來說，服務(wù)的績效評價并不單純由其產(chǎn)生的經(jīng)濟價值來衡量，還考慮到在此過程中付出的勞動和成本消耗，是對其勞動價值的尊重。

4.3 醫(yī)生的獎金收入與藥品和材料收入脫鉤

在RBRVS的獎金分配模式下，藥品和材料收入不計入獎金分配基數(shù)，從而將醫(yī)生的獎金收入與藥品和材料收入脫鉤，充分體現(xiàn)其勞動價值而非經(jīng)濟效益。改變了醫(yī)務(wù)人員“開大處方”“濫做檢查”的不良逐利行為，一定程度上減輕了患者的就醫(yī)負擔(dān)?？陀^上也可以改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，減少藥占比，對醫(yī)院的整體績效提高和醫(yī)院的精細化管理也有很大的促進作用。

4.4 合理有效引導(dǎo)，提高醫(yī)療技術(shù)難度、深度

以工作量為基礎(chǔ)的獎金分配模式在針對不同操作項目權(quán)重的確定上，同時考慮到了時間和操作的復(fù)雜程度。通過對難度大的操作給予更高的權(quán)重值，有效引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員多做難度大的操作，努力開展新項目，勇于嘗試技術(shù)革新，不斷鉆研新方法，提高醫(yī)療技術(shù)難度、深度。

5 RBRVS推行的難點

在我國嚴(yán)格應(yīng)用RBRVS的方法進行薪酬分配比較困難，究其原因主要有以下幾點：

5.1 開業(yè)成本和專業(yè)培訓(xùn)成本難以厘定

如上文所述，在RBRVS體系包含的三要素中，除醫(yī)生工作量外，另外兩個因素開業(yè)成本與責(zé)任成本目前很難厘定清楚。一方面由于我國目前對于開業(yè)成本和專業(yè)培訓(xùn)成本的管理欠缺嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，同時，不完善的信息系統(tǒng)也不利于對醫(yī)師開業(yè)成本和專業(yè)培訓(xùn)成本的厘定；另一方面，我國獨立開業(yè)的醫(yī)生較少，在現(xiàn)有醫(yī)療體系中，醫(yī)院承擔(dān)了較多的因醫(yī)療糾紛所引起的責(zé)任成本。因此目前在我國嚴(yán)格照搬RBRVS的方法進行薪酬分配比較困難。

5.2 操作項目權(quán)重的確定容易受到項目收費價格的影響

在請醫(yī)生做操作項目權(quán)重的確定時，很容易受到項目收費價格的影響。原因是在按收支結(jié)余為獎金分配方式的傳統(tǒng)模式下，每個醫(yī)生對于醫(yī)療服務(wù)價格目錄中的各個項目的收費價格都非常熟悉，在做權(quán)重值的確定時很容易受到收費價格的影響。然而公立醫(yī)院執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項目收費價格嚴(yán)重偏離其本身的價值，尤其是反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的服務(wù)項目。因此，在確定項目權(quán)重的過程中，為了擺脫價格目錄既定框架的影響，我們要求醫(yī)生完整填寫工作時間、技術(shù)難度等各個維度值，這樣可以提醒醫(yī)生從這些維度來考慮工作量，而不是從服務(wù)價格的高低來考慮。

5.3 對于不同醫(yī)生在同一醫(yī)療服務(wù)項目處理上的水平和能力差異沒有體現(xiàn)

傳統(tǒng)的RBRVS方法是將獎金直接計算到醫(yī)生個人，但是由于上文所述，醫(yī)生的開業(yè)成本和專業(yè)培訓(xùn)成本在現(xiàn)有條件下很難厘定清楚，因此在改革中醫(yī)院采用了計算科室的工作量績效獎金，由科室領(lǐng)導(dǎo)實行二次分配的權(quán)利。一方面是由于計算科室的工作量和相應(yīng)成本支出比較方便和準(zhǔn)確，且便于考核科室整體的服務(wù)質(zhì)量和教學(xué)科研等工作；另一方面，科室領(lǐng)導(dǎo)更加清楚不同醫(yī)生在同一操作項目處理上的水平和能力差異，更好地體現(xiàn)了獎金分配的公平性。

6 結(jié)語

醫(yī)院獎金分配制度改革是不斷完善的過程。參照RBRVS體系，對不同的醫(yī)療服務(wù)項目賦予相應(yīng)的權(quán)重，通過有效引導(dǎo)、科學(xué)計算科室的工作量，并輔以質(zhì)量考核、綜合評價的獎金分配方法，兼顧了公平與效率。其按照醫(yī)務(wù)人員的工作量和服務(wù)項目來計算薪酬的核心思想和做法響應(yīng)了國家醫(yī)改的政策導(dǎo)向，體現(xiàn)了按勞分配的薪酬分配原則，保證了醫(yī)院公益性目標(biāo)的實現(xiàn)，能夠促進醫(yī)院健康、和諧，可持續(xù)發(fā)展。

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Practice and Consideration of Bonus Allocation Model based on the Workload

ZHAO Nan,LI Tao
Peking University People's Hospital,Beijing,100044 China

The rational bonus allocation method can effectively motivate the enthusiasm of staff and improve the medical quality,currently,the bonus allocation takes the income as the lead in the public hospital and its shortcoming is increasingly reflected,failing to meet the demands of medical reform,our hospital determines a set of bonus allocation methods taking the workload accounting as the basis,quality control as the key point and general evaluation as the means combined with the RBRVS method and its own features.The paper systematically introduces the application principle and procedures and analyzes the application effect and advantages and difficult points in promotion by taking the application of RBRVS in the bonus accounting in the department of ultrasound diagnosis.

RBRVS;Public hospital;Bonus allocation;System;Work volume accounting

R197.3

A

1672-5654（2017）03（c）-0145-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.145

2016-12-30）

趙楠（1989-），女，北京人，碩士，實習(xí)研究員，研究方向：衛(wèi)生政策研究、醫(yī)院管理。

李濤（1981-），男，河北人，碩士，助理研究員，研究方向：醫(yī)院管理，E-mail:litao@pkuph.edu.cn。