經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法在錘狀指中的應(yīng)用價值分析

鄭卜真　　蔣燕飛　　顧世林　　鄭有卯　　李博文

[摘要] 目的 分析經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法在錘狀指中的應(yīng)用價值。 方法 將28例符合本研究各項標準的錘狀指患者納入研究，均采用經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法治療。采用Crawford評分進行治療前后錘狀指功能客觀評估；采用Buck-Gramcko分值進行治療后患者主觀療效評估。對比治療前后Crawford優(yōu)良率和不同分期分型組Crawford優(yōu)良率；記錄治療后Buck-Gramcko優(yōu)良率；記錄并發(fā)癥和復(fù)發(fā)例數(shù)。對2例典型病例進行分析。 結(jié)果 治療后Crawford優(yōu)良率從14.29%提高至89.29%（P<0.05）；Ⅱb組、Ⅱc的Crawford優(yōu)率均顯著低于其他組（P<0.05），但不同分型分期組優(yōu)良率差異不大（P>0.05）；治療后主觀評分Buck-Gramcko分值為（53.20±3.52）分，優(yōu)良率為92.86%；無并發(fā)癥和復(fù)發(fā)病例，2例典型病例錘狀指治療后功能明顯改善。 結(jié)論 經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法治療錘狀指能顯著改善客觀功能評分和主觀療效評分，改善患指屈伸功能，提高靈活性；近期無明顯并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲；錘狀指；伸直；屈伸功能

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）10-0080-04

Analysis on the application value of percutaneous guided extracting wire method in mallet finger

ZHENG Buzhen JIANG Yanfei GU Shilin ZHENG Youmao LI Bowen

Department of Hand and Foot Surgery， Taizhou Enze Medical Center（Group） Enze Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To analyze the application value of percutaneous guided extracting wire method in mallet finger. Methods A total of 28 patients with mallet finger who met the criteria of this study were included in the study. All of them were treated by percutaneous guided extracting wire method. Crawford score was used to objectively evaluate the mallet finger function before and after treatment； the Buck-Gramcko score was used to subjectively evaluate the curative effect after the treatment. The Crawford excellent and good rate before and after the treatment were compared， and the Crawford excellent and good rate in different staging and typing groups were compared. The Buck-Gramcko excellent and good rate was recorded after treatment； the number of complications and recurrence was recorded. Two typical cases were analyzed. Results The Crawford excellent and good rate was increased from 14.29% to 89.29% after treatment （P<0.05）； the Crawford excellent rate in Ⅱb group and Ⅱc group was significantly lower than that in other groups （P<0.05）， but the difference of excellent and good rate in different typing and staging groups was not significant（P>0.05）； post-treatment subjective Buck-Gramcko score was（53.20±3.52）， and the excellent and good rate was 92.86%； there were no complications and recurrence， the function was significantly improved in 2 typical cases of mallet finger after the treatment. Conclusion Percutaneous guided wire extracting method in the treatment of mallet finger can significantly improve the objective function score and subjective score of curative effect， which can improve the flexion and extension function and improve flexibility； there are no obvious complications and recurrence recently.

[Key words] Percutaneous guided extracting wire method； Mallet finger； Unbending； Flexion and extension function

錘狀指是手足外科的常見損傷，開放性損傷引起的錘狀指是末節(jié)指骨基底背側(cè)受直接撞擊導(dǎo)致末節(jié)指骨基底背側(cè)肌腱附著處發(fā)生骨折，銳器割傷、擠壓傷可引起指伸肌腱斷裂。閉合性損傷引起的錘狀指在臨床中更多見，是遠指間關(guān)節(jié)（digital image processing，DIP）伸直且伸肌腱緊繃狀態(tài)時，垂直外力快速作用指端導(dǎo)致遠指間關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)致末節(jié)指骨基底骨折或伸肌腱止點肌腱斷裂[1]?；謴?fù)解剖結(jié)構(gòu)是錘狀指手術(shù)治療的原則，雖然目前廣泛應(yīng)用的鋼絲抽出法能取得較好的固定效果，實現(xiàn)重建手術(shù)成功，但必須擴大刀口以便縫合和捆扎[2]。研究者們不斷嘗試各種術(shù)式試圖不擴大刀口并能成功完成重建，由此產(chǎn)生了抽出鋼絲法。但傳統(tǒng)抽出鋼絲法無法避免指腹軟組織受紐扣壓迫，之后改良的懸掛式也因為不穩(wěn)定性受限[3]。本研究采用注射針頭引導(dǎo)抽出鋼絲治療錘狀指，分析其臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準[4]：確診為閉合性損傷或開放性損傷，損傷≤3周，傷后發(fā)生手指遠指間關(guān)節(jié)錘狀指；經(jīng)X線片檢查符合1984年Schneider等制定的錘狀指損傷分期分型中的Ⅰa～Ⅱc型；臨床表現(xiàn)有遠指間關(guān)節(jié)屈曲畸形、腫脹、屈曲疼痛、主動伸直不能等；均簽署知情同意書。排除標準[5]：撕脫粉碎性骨折；陳舊錘狀指；嚴重骨質(zhì)疏松；關(guān)節(jié)或骨轉(zhuǎn)移性腫瘤；糖尿?。缓喜⑵渌麌乐貏?chuàng)傷；惡性腫瘤。于2014年1月～2015年1月選取符合各項標準的錘狀指患者28例，男16例，女12例；年齡18～60歲，平均（31.5±7.1）歲；受傷至入院時間為2 h～14 d；小指、環(huán)指、中指、示指、拇指分別為4例、5例、10例、8例、1例；腱性錘狀指、股性錘狀指分別為9例、19例；開放性損傷8例，閉合性損傷20例；Ⅰa 5例，Ⅰb 6例，Ⅱa 4例，Ⅱb 11例，Ⅱc 2例。術(shù)前遠指間關(guān)節(jié)被動伸3°（-5°～0°），主動伸限制45°（-70°～30°）。

1.2 方法

1.2.1 切口 于遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋將皮膚橫向切開直至橫紋邊，從切口緣向遠端和近端分別作0.5 cm長的縱向延長切口，呈橫向“S”形。

1.2.2 經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲及縫合 ①取一枚10 mL注射器針頭鋼針部分，將針尾0.5 cm處插入電鉆卡口，針頭與指骨側(cè)方垂直，進針點選擇在遠節(jié)指骨基底或尺側(cè)側(cè)方，經(jīng)皮橫向穿透指骨直至對側(cè)皮外。在進針點選擇時應(yīng)與骨折線留足夠距離，避免鋼絲拉破骨隧道。②取0.1 mm鋼絲，將尾端傳入進針側(cè)針頭空心中，穿出出針側(cè)，將空針頭自入針側(cè)向出針側(cè)抽出并去除空針頭[6]。鋼絲橫穿末節(jié)指骨基底，并從兩側(cè)皮外穿出，至此完成導(dǎo)引鋼絲橫穿指體操作。③導(dǎo)引鋼絲穿出皮膚切口。在出針側(cè)切口遠端皮下，作遠指骨關(guān)節(jié)背側(cè)進針點，第二枚針頭（10 mL注射器）沿末節(jié)指骨側(cè)方骨皮質(zhì)壁潛行至出針側(cè)鋼絲穿透皮膚的針點，穿出后到達肢體側(cè)皮外；使用空針頭導(dǎo)引出針側(cè)皮外鋼絲從同側(cè)刀口牽出，之后用相同方法將入針側(cè)鋼絲牽出。

1.2.3 縱向穿克氏針完成遠指間關(guān)節(jié)固定，復(fù)位斷裂肌腱和撕脫骨塊并固定 ①腱性錘狀指：用0.8 mm克氏針縱穿指端固定遠指間關(guān)節(jié)過伸位（0°～15°），經(jīng)C型臂X線透視觀察克氏針經(jīng)遠指間關(guān)節(jié)穿過，針尖到達中節(jié)指骨中段；指間關(guān)節(jié)屈曲45°～50°。縫合伸肌腱近端，將刀口內(nèi)兩縫合線收緊，張力調(diào)整好后打結(jié)；保留0.5 cm克氏針針尾后在皮外尖端。②骨性錘狀指：0.8 mm克氏針在指端行縱穿固定，遠指間關(guān)節(jié)0°位，確定克氏針穿過遠指間關(guān)節(jié)且針尖位于中節(jié)指骨中段，為防止克氏針影響骨塊復(fù)位，應(yīng)在遠離骨折線的掌側(cè)附近穿過[7]；注射器針頭經(jīng)撕脫骨塊關(guān)節(jié)唇背側(cè)皮質(zhì)表處潛行穿過抵止伸肌腱，使皮膚刀口內(nèi)鋼絲橫穿伸肌腱。撕脫骨塊復(fù)位、張力調(diào)整完畢，結(jié)扎鋼絲，將鋼絲尾剪斷，埋在緊貼于一側(cè)骨質(zhì)處。透視確定復(fù)位良好，保留0.5 cm克氏針針尾，于皮外剪斷。術(shù)畢行患指夾板固定。

1.3觀察指標

隨訪12個月。使用Crawford標準評估治療前后患者錘狀指功能[8]：活動或靜息狀態(tài)時患處無疼痛，遠指間關(guān)節(jié)（DIP）屈伸范圍自然且充分，判定為優(yōu)；靜息時無痛而活動時偶有痛感，DIP伸直受限為0°～10°，DIP屈曲充分，判定為良；DIP有明顯屈曲障礙或伸直受限為10°～25°，無持續(xù)疼痛，判定為可；DIP伸直受限>25°，或有明顯持續(xù)疼痛，判定為差。對比治療前后Crawford優(yōu)良率及治療后不同分期分型組Crawford優(yōu)良率。使用Buck-Gramcko制定錘狀指主觀評定法評估治療后主觀療效，包括術(shù)后術(shù)后疼痛頻率及程度是否明顯緩解，術(shù)后手指力量是否提高，術(shù)后長期工作及生活中患指是否造成影響，手指靈活性是否改善，是否對外觀滿意等共10項，最高60分，<28分為差，28～39分為可，40～49分為良，50～60分為優(yōu)[9-10]。記錄并發(fā)癥和復(fù)發(fā)例數(shù)，分析典型病例。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者錘狀指功能客觀評定結(jié)果比較

治療前患者Crawford評定結(jié)果以差、可為主，功能優(yōu)良的患者僅占14.29%；治療后優(yōu)良率高達89.29%，與治療前差異顯著（P<0.05）。

2.2 治療后不同分期分型錘狀指功能客觀評估結(jié)果比較

治療后不同分期分型組錘狀指Crawford評分優(yōu)良率無差異（P>0.05）；各組優(yōu)率及各組良率比較，P均<0.05。Ⅱb組、Ⅱc的Crawford優(yōu)率均顯著低于其他組（P<0.05）。見表2。提示在Ⅰa～Ⅱa型中療效更好。

2.3 治療后患者錘狀指治療效果主觀評估結(jié)果

本組28例患者治療后Buck-Gramcko分值平均為（53.20±3.52）分，優(yōu)、良、可、差分別為22例、4例、2例、0例，優(yōu)良率為92.86%（26/28）。

2.4 并發(fā)癥

本組無切口感染、骨髓炎、畸形愈合等并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。

2.5典型病例分析

①病例1：男，32歲，趙某，左手中指伸直時遠端碰撞導(dǎo)致遠端指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、伸直功能障礙、屈曲3個月。查體：遠端指間關(guān)節(jié)屈曲，無局部壓痛，背側(cè)腫脹，指端主觀感覺正常；遠指間關(guān)節(jié)主動屈曲70°，伸直30°，被動屈曲80°，伸直-5°。X線結(jié)果：遠端指間關(guān)節(jié)屈曲，末端指節(jié)骨基底背側(cè)關(guān)節(jié)唇有缺損影，關(guān)節(jié)間隙無異常，關(guān)節(jié)面完好。經(jīng)本研究方法治療，伸肌腱假性愈合，分離瘢痕組織后有斷端，術(shù)后愈合良好，無局部壓痛和背側(cè)腫脹，指端感覺正常；主動屈曲70°，伸直0°，被動屈曲80°，伸直-5°。②病例2：男，41歲，李某，左小指伸直被碰撞至屈曲畸形、指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伸直障礙18 d。查體：遠端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，無局部壓痛，背側(cè)腫脹，指端感覺無異常；主動屈曲80°，伸直45°，被動屈曲80°，伸直-8°。X線結(jié)果：末端指節(jié)骨基底背側(cè)關(guān)節(jié)唇骨折，缺損超過1/3末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面，骨塊完整但向近背側(cè)分離。經(jīng)本研究治療后切口Ⅰ級愈合，無局部壓痛和背側(cè)腫脹畸形，無指端感覺異常；主動屈曲70°，伸直0°，被動屈曲80°，伸直-5°。

3討論

錘狀指手術(shù)治療方法較多，但目前已有的手術(shù)方法均各有優(yōu)缺點，且尚未制定一個標準術(shù)式解決不同手術(shù)方法的缺點。而有效、良好的錘狀指畸形手術(shù)治療應(yīng)滿足以下要求：①手術(shù)切口不可損傷甲基質(zhì)和血運，切口不能過大[11]。②肌腱線或鋼絲能通過隧道直接將斷裂肌腱或骨塊固定在末節(jié)指骨基部，且確保固定牢靠[12]。③鉆取點能在末節(jié)指骨上任意選擇則較理想，這是因為骨量足夠時方能滿足鋼絲懸掛需要的強度，且實現(xiàn)鉆取點隨意選取能使骨折線與鋼絲呈相互垂直狀態(tài)[13]。

傳統(tǒng)鋼絲抽出貫穿指腹軟組織時容易導(dǎo)致神經(jīng)血管束損傷，引起末節(jié)血運和感覺障礙，甚至導(dǎo)致末節(jié)缺血性壞死[14]。傳統(tǒng)鋼絲抽出法中鋼絲的松緊度掌握較困難，固定較松難以確保固定，甚至無法確保肌腱止點在術(shù)后順利愈合，導(dǎo)致愈合延長，牢固性不理想，遭受外力后容易再斷裂，畸形復(fù)發(fā)等；若固定太緊導(dǎo)致末節(jié)指腹紐扣壓迫軟組織形成瘢痕，甚至出現(xiàn)壞死、感染、壓瘡等并發(fā)癥[15]。本次研究中應(yīng)用經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法解決了以上大部分問題。

經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法以注射器針頭經(jīng)皮引導(dǎo)鋼絲實現(xiàn)末節(jié)指骨基底骨隧道直接懸掛，且也可使用肌腱縫合線懸掛；之后在有限切口中將鋼絲抽出并將撕脫骨塊或肌腱固定，取得良好療效，避免復(fù)發(fā)[16-19]。本研究中28例患者治療后治療后Crawford優(yōu)良率高達89.29%，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1年無復(fù)發(fā)。通過本次研究發(fā)現(xiàn)治療中穿針區(qū)域避開了甲基質(zhì)，能為鋼絲（或肌腱縫合線）在骨隧道與骨折面指間懸掛保證充足的骨量，使鋼絲垂直骨折線。本研究中應(yīng)用的手術(shù)方法經(jīng)三次穿針引導(dǎo)鋼絲經(jīng)過皮下，在皮內(nèi)形成從手術(shù)刀口指導(dǎo)末節(jié)指骨骨底部的懸掛半環(huán)形隧道，使鋼絲以及肌腱縫合線在皮下環(huán)繞并懸掛于骨隧道中，是對抽出鋼絲法體外懸掛物移入刀口方法的改良。在應(yīng)用經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲時充分考慮到錘狀指患者末節(jié)指骨基底部原本的組織結(jié)構(gòu)解剖特點，選擇安全的鉆針點作骨隧道，穿刺針時避免重要組織以減少不必要的損傷，從而有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[20-22]。因此，本研究中28例隨訪1年期間無并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)治療后不同分期分型組錘狀指Crawford評分優(yōu)良率無差異（P>0.05）；但各組良率及優(yōu)率比較均有顯著差異（P均<0.05）。結(jié)果顯示此方法在Ⅰa～Ⅱa型中療效更好，幾乎所有患者術(shù)后錘狀指功能均能達到優(yōu)。從主觀方面評價，本次研究中患者對治療頗為滿意，Buck-Gramcko分值平均為（53.20±3.52）分，提示治療后患指疼痛顯著緩解，力量和靈活性明顯提高，未對患者工作和生活造成不良影響。通過典型案例分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者主動屈伸度明顯改善，無局部壓痛、背側(cè)腫脹、指端感覺異常等現(xiàn)象。

本研究所用固定方法固定效果好、易于掌握、操作簡單，然而本研究所用手術(shù)方法仍然避免不了廣泛切開皮膚問題及僅依靠掌側(cè)紐扣就能在末節(jié)指骨基部實施止點重建的問題[23]；此外，由于并未通過生物力學研究分析保留骨隧道與骨折線間充足骨量的懸掛強度，故尚不明確該手術(shù)方法是否能縮短固定時間以提前進行功能鍛煉。

綜上所述，經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法用于錘狀指臨床治療具有良好固定效果，可有效改善患指功能，術(shù)后無并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，是安全有效的手術(shù)方法。

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