盤(pán)點(diǎn)常見(jiàn)高血壓急癥的處理

在某些誘因作用下，高血壓患者的血壓突然顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，此即為高血壓急癥。本文就高血壓急癥患者的治療目標(biāo)和藥物選擇進(jìn)行了介紹。

腦血管疾病

高血壓急癥約30%并發(fā)腦卒中，包括缺血性和出血性腦卒中。腦卒中急性期通常合并血壓的升高，這種血壓升高與急性應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓升高后庫(kù)欣反射有關(guān)，隨著病情的好轉(zhuǎn)血壓大概在一周左右回復(fù)至原來(lái)水平。出現(xiàn)腦卒中時(shí)，腦血流的調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)一步紊亂，特別是急性缺血性腦卒中患者，幾乎完全依靠平均動(dòng)脈血壓的增高來(lái)維持腦組織的血液灌注，因而在嚴(yán)重高血壓合并腦卒中的治療中，需避免血流灌注不足。

1、急性缺血性腦卒中

急性缺血性卒中患者的高血壓對(duì)患者有利。在多數(shù)情況下不應(yīng)降低血壓。是否降壓應(yīng)根據(jù)患者血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓而定。當(dāng)SBP>220mmHg或DBP> 120mmHg；或SBP≥185mmHg或DBP≥110mHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者，應(yīng)考慮降壓。

降壓目標(biāo)值：準(zhǔn)備溶栓治療的患者血壓應(yīng)控制在SBP<185mmHg或DBP<110mmHg水平；在給予rt-PA靜脈溶栓后至少最初24小時(shí)內(nèi)維持其低于180/105mmHg。當(dāng)有降壓治療指征時(shí)，也需要謹(jǐn)懼地降低血壓，降壓速度要慢。

常用的藥物有拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉等。口服可選用卡托普利或尼卡地平。禁止使用舌下含服硝苯地平；急性期不宜使用β受體阻滯劑。

2、急性出血性腦卒中

（1）腦出血

腦出血急性期，降壓治療應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，理想的降壓藥應(yīng)是作用時(shí)間短、容易控制掌握，不會(huì)增 高顱內(nèi)壓或引起血管擴(kuò)張效應(yīng)，以免使血壓過(guò)低和導(dǎo)致腦缺血的危險(xiǎn)。若SBP≥200mmHg，DBP≥110mnHg時(shí)考慮應(yīng)用降壓藥物。

降壓目標(biāo)：在6-12小時(shí)內(nèi)BP逐步下降不超過(guò)25%，一般應(yīng)低于185/110mmHg，平均動(dòng)脈壓維持在130mmHg左右。

常用的藥物有拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾等。要避免血壓下降幅度過(guò)大，同時(shí)應(yīng)脫水治療降低顱內(nèi)壓。舌下含服硝苯地平引起的血壓急劇降低明顯增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止使用。β受體阻滯劑可使腦血流量降低，急性期不宜使用。

（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血

降壓目標(biāo)：首期降壓目標(biāo)值在25%以?xún)?nèi)，對(duì)于平時(shí)血壓正常的患者維持SBP在130-160mmHg。

常用的藥物以不影響患者意識(shí)和腦血流灌注為原則，首選尼莫地平，尚可用尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征

急性冠脈綜合征的治療目標(biāo)在于降低血壓、減少心肌耗氧量，改善預(yù)后，但不可影響到冠狀動(dòng)脈灌注壓及冠脈血流量。

降壓目標(biāo)：治療緊急度<1小時(shí)，盡快將血壓降至正常。

藥物選擇：首選硝酸酯類(lèi)，同時(shí)可早期聯(lián)用其他降壓藥物（靜脈）治療，如鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、β、α受體阻滯劑等。

原發(fā)病的治療：鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、抗凝、ACEI、他汀類(lèi)、開(kāi)通“罪犯血管”（溶栓或 PCI術(shù)）等也非常重要，對(duì)ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下。治療同時(shí)需注意缺血性胸痛、心電圖及心肌標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)性變化，并動(dòng)態(tài)觀(guān)察生命體征及血流動(dòng)力學(xué)。

急性心力衰竭肺水腫

高血壓性心力衰竭主要特點(diǎn)是：具有心衰的癥狀和體征，同時(shí)伴有高血壓，左室收縮功能多正常，患者一般無(wú)或僅輕度容量過(guò)多，多有肺水腫表現(xiàn)而沒(méi)有其他部位水腫。對(duì)于每一個(gè)急性心力衰竭的患者，可能出現(xiàn)的臨床情況多種多樣，應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)估選擇相應(yīng)的處理手段。

降壓目標(biāo)：治療緊急度<1小時(shí)；血壓降至正常。

藥物選擇：血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油或硝酸異山梨酯、硝普鈉）、利尿劑（呋塞米）、ACEI、烏拉地爾、嗎啡、洋地黃類(lèi)等。拉貝洛爾、非二氫吡啶類(lèi)CCB、二氫吡啶類(lèi)CCB須慎用。

主動(dòng)脈夾層

80%以上的主動(dòng)脈夾層患者有高血壓，不少患者有囊性動(dòng)脈中層壞死，高血壓可促進(jìn)其發(fā)展。治療目標(biāo)為擴(kuò)張血管、減緩心動(dòng)過(guò)速、抑制心臟收縮、降低血壓及左室射血速度以降低血流對(duì)動(dòng)脈的剪切力；急性近端剝離及有并發(fā)癥者盡快手術(shù)治療。

降壓目標(biāo)：在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平，收縮壓至少降至120mmHg，在保證器官灌注的基礎(chǔ)上，能夠降至100mmHg左右則更理想，心率控制在60-80次/分。

藥物選擇：硝普鈉、尼卡地平或?yàn)趵貭柕褥o脈點(diǎn)滴，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑降低心肌收縮力和減慢心率，且β受體阻滯劑應(yīng)在降壓藥物使用之前應(yīng)用；此外，作為兼有α、β受體阻滯作用的拉貝洛爾，可以同時(shí)有效降低dp/dt和動(dòng)脈壓，對(duì)主動(dòng)脈夾層分離的治療效果良好，可單—用藥，無(wú)需聯(lián)合。肼屈嗪能反射性興奮交感神經(jīng)，增加主動(dòng)脈管壁的切變應(yīng)力，因此屬于應(yīng)用禁忌，主動(dòng)脈大分支阻塞患者，因降壓后使缺血加重，不宜過(guò)度降壓。

其他治療：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血管受累征象，給予有效止痛、迅速降壓、鎮(zhèn)靜和吸氧，忌用抗凝或溶栓治療，疼痛劇烈者立即靜脈使用嗎啡或哌替啶。

急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭時(shí)，高血壓常呈頑固性。血壓長(zhǎng)期大于200/120mmHg更加劇腎衰。

降壓目標(biāo)：治療緊急度24-48小時(shí)，降至正常。

藥物治療：首選非諾多泮，也可選用尼卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油等，糖尿病腎病GFR>20ml/min時(shí)可首選ACEI，當(dāng)Scr>3mg/dl，ACEI一般不用。

圍術(shù)期高血壓

患者對(duì)疾病、手術(shù)的恐懼，尤其急癥患者對(duì)疼痛、意外傷害等均可造成血壓升高，其升高的程度與患者的基礎(chǔ)血壓、受刺激的程度相關(guān)。因此，對(duì)無(wú)高血壓病史者如果血壓僅輕、中度升高可不急于處理，部分患者待情緒和病情穩(wěn)定后血壓可恢復(fù)正常，對(duì)血壓仍高和有高血壓病史者要依據(jù)血壓的具體情況采取相應(yīng)的治療措施。

1、術(shù)前準(zhǔn)備

除緊急手術(shù)，擇期手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行?；颊咔榫w和病情穩(wěn)定血壓仍高于140/90mmHg 和既往有高血壓病史的患者，術(shù)前給予適當(dāng)?shù)慕祲禾幚韺?duì)預(yù)防手術(shù)過(guò)程中的血壓劇烈波動(dòng)及心肺血管意外十分重要，其降壓目標(biāo)為降至正常或“理想”水平。即對(duì)于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血壓降至140/85mmHg以下或正常范圍內(nèi)；對(duì)>60歲的老年患者將血壓降至150/90mmHg以下。其降壓的速度和方法應(yīng)該依據(jù)患者的基本情況，心、腦、腎等主要器官功能情況，手術(shù)的急緩選擇合理的降壓措施，切忌造成血壓劇烈下降，一般不主張靜脈應(yīng)用降壓藥物，除非合并高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓、急性左心衰竭等高血壓急癥或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓。

2、手術(shù)過(guò)程中血壓的控制

血壓劇升，超過(guò)基礎(chǔ)血壓25%-30%即應(yīng)處理，在全麻時(shí)氣管內(nèi)插管最易引起血壓劇升，目前尚無(wú)安全、確切的預(yù)防方法，可行的措施有咽喉部與氣管內(nèi)的充分表面麻醉，小量芬太尼靜注，適宜的麻醉深度，誘導(dǎo)用藥加深麻醉至血壓降到波動(dòng)允許的下限。對(duì)于氣管內(nèi)插管、手術(shù)切皮、開(kāi)胸、開(kāi)腹、內(nèi)臟探查等刺激性強(qiáng)的操作一旦引起血壓劇升，首先應(yīng)適當(dāng)加深麻醉，必要時(shí)可補(bǔ)注異丙芬、芬太尼，倘若仍未能有效控制，可選用靜脈注射或靜脈滴注降壓藥物。對(duì)于蘇醒期的血壓升高首先應(yīng)確保無(wú)痛、無(wú)躁動(dòng)掙扎、無(wú)惡心嘔吐，血壓仍高時(shí)，可給適量降壓藥調(diào)控至允許范圍之內(nèi)。常用的靜脈降壓藥物如下：硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝 洛爾、尼卡地平等。而硝苯地平，肼屈嗪及ACEI類(lèi)藥物，由于其可能導(dǎo)致不可預(yù)見(jiàn)的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用。

3、術(shù)后血壓控制

術(shù)后血壓與術(shù)前高血壓的程度、血壓準(zhǔn)備是否充分、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、失血的多少、麻醉方式、術(shù)中用藥尤其是血管活性藥物等多種因素有關(guān)。對(duì)于較大的手術(shù)，患者受失血、麻醉藥物、鎮(zhèn)靜藥物、止痛藥物等因素的影響，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)血壓一般不會(huì)太高，有時(shí)甚至偏低。但隨著血容量的補(bǔ)足，麻醉藥物、鎮(zhèn)靜藥物、止痛藥物作用的逐漸消退，血壓逐漸升高，對(duì)血壓超過(guò)基礎(chǔ)血壓25%-30% 和血壓>160/100mmHg的患者可采用靜脈滴注降壓藥物將血壓控制在理想范圍，待病情穩(wěn)定禁食解除后改為口服藥物維持。對(duì)于較小的手術(shù)，局部麻醉，患者處于清醒狀態(tài)的患者，術(shù)后血壓多升高，對(duì)血壓不超過(guò)基礎(chǔ)血壓25%-30%和血壓<160/100mmHg的患者可根據(jù)患者的不同情況給予鎮(zhèn)靜藥物或止痛藥物結(jié)合口服降壓藥物治療。

兒茶酚胺危象

兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起。通常由于突然停用降壓藥物造成，如撤除可樂(lè)定后反彈性血壓升高；攝入擬交感類(lèi)藥物并發(fā)的高血壓；嗜鉻細(xì)胞瘤有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)高血壓危象。

降壓目標(biāo)：治療緊急度<1小時(shí)，降至正常。

常用的藥物有酚妥拉明、尼卡地平、烏拉地爾等，若選用硝普鈉，一定要在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上應(yīng)用，防止低血壓，應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑，因?yàn)棣率荏w誘發(fā)的血管擴(kuò)張以后，α受體縮血管活性會(huì)占優(yōu)勢(shì)，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的血壓升高。

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來(lái)源：醫(yī)脈通