別拿腹痛不當(dāng)神經(jīng)病

急性腹痛起病的患者，病因甚為繁雜，誤診率不低。有人統(tǒng)計，常見的誤診疾病包括急性心肌梗死、爆發(fā)性心肌炎、主動脈夾層/腹主動脈瘤、糖尿病酮癥酸中毒、肺炎、過敏性紫癜、帶狀皰疹及腹型癲癇等。如不能及時識別前三位，將付出慘痛代價。因為機會只有一次，要么病人在另一個世界，要么醫(yī)生在另一個世界。

然而，這么沉重的話題，咱不談。說點輕松的，有關(guān)于腹痛與神經(jīng)系統(tǒng)疾病。之所以輕松，是由于大部分神經(jīng)系統(tǒng)病變相關(guān)性腹痛，雖反復(fù)發(fā)作，卻性命無虞（不盡然）。

盡管醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，說到底仍然是癥狀學(xué)，印象中豪斯醫(yī)生里到最后都是進行癥狀學(xué)的歸納推理。有些疾病存在特異性癥狀，比如說，靜止性震顫之于帕金森病、晨輕暮重之于重癥肌無力，當(dāng)出現(xiàn)如此特異性癥狀時，頭腦中立馬會閃現(xiàn)相應(yīng)的病種。

神經(jīng)系統(tǒng)病變伴發(fā)的腹痛，可急性可慢性，常常輾轉(zhuǎn)于急診、消化科、兒科、外科，百般檢查不能確診，勞心勞力。因此，腸痙攣、胃腸功能紊亂及腸易激綜合征等功能性診斷便應(yīng)運而生，搞不清病因的時候，就扔到這些紙簍子里。因此，總結(jié)一下伴發(fā)腹痛的神經(jīng)科疾病，期望碰見下述情形時，能帶來靈機一動。

1. 腹型癲癇

既往也稱為間腦癲癇、植物神經(jīng)性癲癇，常發(fā)生于兒童青少年，成人少見。誤診率很高，誤診年限0.5～10年，最長有16年報道。反復(fù)就診于急診、消化科，易誤診為急腹癥、胃腸道疾病。

臨床特點是顯著的發(fā)作性臍周或上腹部劇烈絞痛，可伴有植物神經(jīng)癥狀，可有頭痛頭暈、四肢無力感，常無意識障礙和肢體抽搐。發(fā)作時間數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，發(fā)作間期正常，內(nèi)科及神經(jīng)科查體基本無明顯陽性體征。

發(fā)作期腦電圖異常可診斷。抗癲癇藥物治療有效。

2、周期性嘔吐與腹型偏頭痛

以前稱兒童周期性綜合征或偏頭痛等位征，目前重新命名為“可能與偏頭痛相關(guān)的發(fā)作性綜合征”，讀起來很拗口，有人簡化為變異型偏頭痛。周期性嘔吐與腹型偏頭痛只是發(fā)作性綜合征的兩種，常見于兒童和青少年，成人亦可發(fā)病。

此類患者反復(fù)就診于兒科、消化科，常誤診。據(jù)報道，兒童周期性嘔吐確診時間3.1年，成人7.5年。在此簡述兩種疾病的特征（具體診斷標(biāo)準(zhǔn)請參考引文1）。

周期性嘔吐：反復(fù)發(fā)作性嘔吐和劇烈惡心，發(fā)作形式常固定，常夜間或清晨發(fā)作，伴有面色蒼白和思睡，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)日。間歇期完全緩解。

腹型偏頭痛：反復(fù)發(fā)作性腹部中線或臍周中至重度鈍痛，伴有厭食、惡心、嘔吐、面色蒼白，每次持續(xù)1～72小時，發(fā)作間期無癥狀。可有或無頭痛。

插一句。腹型癲癇和腹型偏頭痛似乎傻傻分不清，容易混淆。實際上，癲癇（Epilepsy）和偏頭痛（Migraine）的關(guān)系之爭一直存在，腦電圖均可能存在異常。兩者既可獨立患病，亦可共病存在，甚至有人創(chuàng)造了名詞Migralepsy。

通常情況下，腹型癲癇發(fā)作時間短暫，中位時間1～2min，腹型偏頭痛按照最新診斷標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1小時以上，中位時間24小時。有人認為，最重要的鑒別要點是發(fā)作間期是否存在癇性放電。這個話題很大，按下不表。

3、急性間歇性血卟啉病

血卟啉病，即所謂“吸血鬼病”，常見類型為急性間歇性卟啉?。ˋIP），多見于20～40歲，女性多見，男女之比約2：3。誘因通常為飲酒、饑餓、低糖飲食、感染、創(chuàng)傷和服用某些藥物及月經(jīng)/妊娠等。

AIP臨床表現(xiàn)各異，異質(zhì)性很大，典型臨床表現(xiàn)為腹痛、神經(jīng)精神異常和紅色尿三聯(lián)征。

發(fā)病早期可僅表現(xiàn)為腹痛，發(fā)作性臍周劇烈性絞痛，疼痛部位不固定，反復(fù)就診于消化科、普外科，常被誤診為外科急腹癥、腸易激綜合征，甚至行剖腹探查。周圍神經(jīng)受累出現(xiàn)四肢無力、腱反射減低，易誤診為吉蘭巴雷綜合征；中樞神經(jīng)受累表現(xiàn)抽搐、意識障礙，易被誤診為腦炎、癲癇等；精神障礙和自主神經(jīng)受累，易被誤診為精神分裂癥和焦慮等。

臨床常用的方法即“曬尿”，尿液在陽光下暴曬變成酒紅色即支持診斷，但不變色不能排除。確診需行查尿卟膽原（PBG）檢查。

4、帶狀皰疹

腹部帶狀皰疹在出疹前引起的腹痛，易誤診為急腹癥，癥狀重、體征輕，癥狀與體征不符。出疹后可確診。

5、脊柱源性腹痛

文獻報道較多。當(dāng)僅表現(xiàn)為腹痛而無脊髓或脊神經(jīng)根壓迫癥狀時，常被誤診為消化系統(tǒng)疾病，甚至因此而行手術(shù)治療，術(shù)后腹痛仍不能緩解，方才重新審視病因。常見的脊柱脊髓病因包括：椎體壓縮性骨折、脊柱結(jié)核、椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤突出癥等。

6、線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌病（MNGIE）

罕見病。常染色體隱性遺傳，發(fā)病年齡多在青少年期。首發(fā)癥狀為胃腸道癥狀者占45%～67%，主要特點是胃腸動力障礙，臨床表現(xiàn)為惡心、腹脹、腹痛、腹瀉、吞咽困難、胃食管反流、便秘或周期性的假性腸梗阻或胃癱，導(dǎo)致消瘦或惡病質(zhì)。伴隨或隨后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)癥狀：眼外肌癱瘓、周圍神經(jīng)病、白質(zhì)腦病和感音神經(jīng)性耳聾。國內(nèi)賈建平教授2013年報道1例。

7、其他

尚有其他報道，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可表現(xiàn)為腹痛癥狀，比如蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)性硬化、腦出血等等，因不具有特異性，不再贅述。

因此，神經(jīng)疾病伴發(fā)腹痛不常有。然而，對于反復(fù)腹痛、排除器質(zhì)性消化系統(tǒng)病變患者，別拿腹痛不當(dāng)神經(jīng)病，最好能讓神經(jīng)科大夫瞧一眼。

參考文獻

1. Rothner， A.D. and S. Parikh， Migraine Variants or Episodic Syndromes That May Be Associated With Migraine and Other Unusual Pediatric Headache Syndromes. Headache， 2016. 56（1）： p. 206-14.

2. 張君怡， 朱以誠， 崔麗英. 反復(fù)腹痛四肢無力呼吸困難[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2013， 4： 033.

3. 許二赫， 張彌蘭， 董會卿， 賈建平. 線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌病的臨床和病理分析[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志， 2013， 30（5）： 396-399.

來源：醫(yī)脈通