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    肝上長了東西咋辦?

    2017-05-20 08:07:43
    健康管理 2017年4期
    關(guān)鍵詞:膿腫肝炎結(jié)核

    作為一名專業(yè)的消化內(nèi)科醫(yī)生,我經(jīng)常會遇到一些拿著B超報(bào)告單前來咨詢的患者,醫(yī)生,快給看看,肝上長了東西,不會是癌吧!

    肝囊腫,肝血管瘤……不,不是癌,這些都是良性病變,的確,通過現(xiàn)有的檢查手段,肝囊腫或是肝血管瘤還是比較容易分辨,但是你是否碰到過這樣的病人,B超顯示著肝臟占位,但究竟是什么,檢查醫(yī)生還真是不敢妄下定論。

    三個病例帶你飛!

    病例一:

    患者孫某,男,42歲,否認(rèn)“肝炎”病史,因腹痛、發(fā)熱入院,腹部B超發(fā)現(xiàn)右肝占位病變,患者無黃疸。

    病例二:

    患者孫某某,女,60歲,因食欲不振、發(fā)熱入院,腹部B超提示左肝占位病變,患者無腹痛,無黃疸,否認(rèn)“肝炎”病史。

    病例三:

    患者王某,女,45歲,否認(rèn)“肝炎”病史,因上腹部脹痛、消瘦入院,腹部B超提示肝左葉實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)占位,患者無畏寒發(fā)熱,全身皮膚鞏膜輕度黃染。

    沒有公布答案之前,僅根據(jù)現(xiàn)有的病史和資料,你能答對幾個?臨床上除了肝囊腫、肝血管瘤之外,肝上還會長什么?

    我們先來熟悉四個鑒別診斷。

    第一,原發(fā)性肝癌,是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤,是我國常見的惡性腫瘤之一,其死亡率在惡性腫瘤中居第二位,全世界每年平均約有25萬人死于肝癌,而我國約占其中的45%。本病多見于中年男性,男女之比為5:1。臨床表現(xiàn)常有肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、腹脹等,腹部彩超及腹部CT均提示肝臟占位性病變,AFP明顯升高,在我國,肝癌患者中90%有乙型肝炎病毒感染的背景。

    第二,肝膿腫,肝膿腫是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變,肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)豐富,包括膽道系統(tǒng)、門脈系統(tǒng)、肝動靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng),大大增加了微生物寄生、感染的概率,肝膿腫分為三種類型,其中細(xì)菌性肝膿腫常為多種細(xì)菌所致的混合感染,約為80%,阿米巴性肝膿腫約為10%,而真菌性肝膿腫低于10%。臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、壓痛明顯,白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高,超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū),必要時在超聲引導(dǎo)下做診斷性穿刺可明確診斷。

    第三,肝囊腫,是一種常見的肝臟良性疾病,可分為寄生蟲性、非寄生蟲性和先天遺傳性。先天性肝囊腫囊壁由上皮細(xì)胞組成,囊液多呈無色或透明,有出血者可呈棕色,多發(fā)囊腫常較小而遍布肝各部。多無肝炎,肝硬化背景;AFP陰性,肝功能多正常,通常仔細(xì)的超聲顯像即可作出明確診斷。

    第四,肝血管瘤,大多數(shù)屬海綿狀血管瘤,是一種常見的肝臟良性腫瘤,可發(fā)生于任何年齡,但常在成年人出現(xiàn)癥狀,女性為多,肝血管瘤絕大多數(shù)無癥狀,少數(shù)因腫瘤較大而出現(xiàn)肝區(qū)不適。血管瘤表面呈暗紅或紫色,外有包膜,切面呈海綿狀,有時血管瘤內(nèi)可見血栓形成和瘢痕,偶有鈣化。

    理論聯(lián)系實(shí)際,讓我們再回顧上述三個病例。

    病例一:

    王某入院后通過進(jìn)一步完善增強(qiáng)CT,考慮右肝占位性病變,原發(fā)巨塊型肝癌,肝炎全套提示為乙肝,甲胎蛋白(AFP)為3000ng/ml。因王某未曾到醫(yī)院做過相關(guān)檢查,所以一直不知道自己是乙肝病毒攜帶者。根據(jù)國際廣泛使用的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn):①具有兩種典型影像學(xué)(超聲、增強(qiáng)CT、MRI或選擇性肝動脈造影)表現(xiàn),病灶>2cm;②一項(xiàng)典型的影像學(xué)表現(xiàn),病灶>2cm,AFP>400ng/ml;③肝臟活檢陽性。滿足其中的一項(xiàng)即可診斷肝癌。所以王某診斷原發(fā)性肝癌是明確的。

    病例二:

    孫某某入院后進(jìn)一步完善增強(qiáng)CT,考慮左肝占位性病變?yōu)楦文撃[,肝炎全套未見異常,AFP正常,降鈣素原,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),C反應(yīng)蛋白均明顯升高,給予B超引導(dǎo)下行診斷性穿刺可見膿液,細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。給予積極抗感染治療后癥狀明顯改善,所以孫某某的診斷細(xì)菌性肝膿腫也是明確的。

    病例三:

    王某入院后進(jìn)一步完善增強(qiáng)CT,考慮肝左葉實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)占位,轉(zhuǎn)移瘤?AFP、肝炎全套、降鈣素原,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),C反應(yīng)蛋白均未見異常。肝臟轉(zhuǎn)移瘤,也就是我們平時所說的繼發(fā)性肝癌,它與原發(fā)性肝癌的區(qū)別在于,原發(fā)于呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝臟,呈多發(fā)性結(jié)節(jié),臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主,血清AFP檢測一般為陰性。那么,真的是轉(zhuǎn)移瘤嗎?

    通過對呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的檢查,我們并未找到明確癌依據(jù)。

    為了明確診斷,我們采用了肝臟穿刺活檢,目前臨床上的肝穿刺是在超聲或CT引導(dǎo)下用細(xì)針經(jīng)皮肝穿刺行組織學(xué)檢查,但屬于創(chuàng)傷性檢查,可能有出血或針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

    只是病理結(jié)果出來后,因?yàn)闃?biāo)本量太少,并沒找到明確腫瘤依據(jù),考慮炎性壞死。

    事已至此,還有一個辦法,那就是剖腹探查,于是王某被轉(zhuǎn)至肝膽外科,手術(shù)順利完成,追蹤術(shù)后病檢,最終診斷明確為肝結(jié)核。

    臨床上,根據(jù)結(jié)核桿菌侵犯肝臟的不同階段將其分為粟粒型肝結(jié)核、肝結(jié)核瘤型、膽管型肝結(jié)核,根據(jù)是否合并肺外結(jié)核,分為原發(fā)性肝結(jié)核和繼發(fā)性肝結(jié)核;①繼發(fā)性肝結(jié)核,多由肺結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散和消化系統(tǒng)結(jié)核經(jīng)門靜脈入肝,亦有少部分經(jīng)淋巴系統(tǒng)或鄰近器官直接浸潤累及肝臟,患者主要表現(xiàn)為肝外肺、腸等結(jié)核引起的臨床表現(xiàn),一般不出現(xiàn)肝病的臨床癥狀,經(jīng)過抗結(jié)核治療肝內(nèi)結(jié)核可隨之治愈。②原發(fā)性肝結(jié)核系指結(jié)核累及肝臟,并成為其全部臨床表現(xiàn)的原因,或者當(dāng)發(fā)生肝結(jié)核時,其他部位的結(jié)核病灶已自愈或非常隱匿而未發(fā)現(xiàn),肝臟為唯一發(fā)現(xiàn)結(jié)核的器官。根據(jù)結(jié)核桿菌侵犯肝臟的不同階段將其分為粟粒型肝結(jié)核、肝結(jié)核瘤型、膽管型肝結(jié)核。

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