甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的療效評價

韓春英，郭維秀，李亞男

（壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濰坊 262700）

甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的療效評價

韓春英，郭維秀，李亞男

（壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濰坊 262700）

目的探討甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的臨床療效。方法通過經(jīng)陰道彩超引導(dǎo)妊娠囊內(nèi)介入甲氨蝶呤預(yù)處理，待血HCG下降達到手術(shù)指標后再行宮腔鏡電切術(shù)。觀察手術(shù)前血HCG下降至手術(shù)指標所需要的時間，術(shù)后血HCG恢復(fù)正常所需要的時間，術(shù)中出血量，術(shù)中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)例數(shù)，有無不良反應(yīng)發(fā)生等指標進行觀察分析。結(jié)果兩組患者比較達手術(shù)指標所需要的平均天數(shù)、術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血HCG恢復(fù)正常平均天數(shù)、轉(zhuǎn)腹腔鏡病灶切除術(shù)例數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠較傳統(tǒng)治療方式成功率高，療效確切，值得推廣應(yīng)用。

子宮瘢痕妊娠；宮腔鏡；甲氨蝶呤；介入

子宮瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時胚胎著床于子宮切口瘢痕處，它是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠期并發(fā)癥，子宮下段切口瘢痕處肌層薄弱、底蛻膜缺損，胚胎在此著床后滋養(yǎng)層細胞侵入肌層，容易發(fā)生絨毛與子宮壁粘連、植入甚至穿透子宮壁，有可能發(fā)生子宮穿孔、破裂、大出血甚至危及生命，由于近年來剖宮產(chǎn)率的上升。子宮疤痕妊娠也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[1]，隨著婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我院應(yīng)用甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入殺胚聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，取得顯著療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月～2016年2月我院收治的子宮瘢痕妊娠患者46例。根據(jù)隨機分組的原則分為觀察組和對照組，其中觀察組26例行經(jīng)陰道彩超引導(dǎo)下妊囊內(nèi)甲氨蝶呤介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)，對照組20例行甲氨蝶呤肌肉注射聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)。兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、妊娠時間、流產(chǎn)次數(shù)、治療前血HCG水平、治療前孕囊直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 入選條件

患者生命體征平穩(wěn)，孕周＜11周，無心、肝、腎重要器官疾病，無甲氨蝶呤及宮腔鏡治療禁忌癥，

1.3 診斷標準

子宮瘢痕妊娠超聲表現(xiàn)主要有3種類型[2]。1、瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，宮腔和頸管內(nèi)均無妊娠囊，妊囊生長在子宮峽部前壁；膀胱和妊囊之間肌壁薄弱或缺失。2、瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型：孕囊部分伸入或附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變薄。3、包塊型，主要表現(xiàn)為子宮前壁下段囊實性混合回聲包塊，一般伴有陰道流血。此兩種妊娠診斷不明確時，均可以宮腔鏡檢查明確診斷，宮腔鏡可以直視孕囊的準確位置。

1.4 方法

經(jīng)陰道B超探頭引導(dǎo)下12號腰椎穿刺針穿刺抽吸妊囊內(nèi)羊水后孕囊內(nèi)注入50 mg+0.9%氯化鈉液2 mL。術(shù)后檢測血HCG及彩超，待血HCG下降至小于1000mIU/mL后或者彩超提示妊囊周圍無明顯血流時給予宮腔鏡直視下孕囊電切術(shù)，術(shù)中活動性出血則給予電凝止血。對于孕周較大，血HCG下降不明顯者，可以1周后給予第二次甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)介入，介入劑量為40 mg，1周再次復(fù)查血HCG及彩超，達手術(shù)指標后手術(shù)治療。對照組為甲氨蝶呤75 mL單次肌肉注射+米非司酮50 mgbid口服5日，待血HCG下降至小于1000mIU/mL后或者彩超提示妊囊周圍無明顯血流時給予B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，若術(shù)中出血大于300 mL，術(shù)后給予球囊壓迫止血，24小時后取出。術(shù)后

1.5 觀察指標

在治療過程中有無生殖道感染，手術(shù)前血HCG下降至手術(shù)指標所需要的時間，術(shù)后血HCG恢復(fù)正常所需要的時間，術(shù)中出血量，不良反應(yīng)發(fā)生情況，手術(shù)是否成功，有無并發(fā)生發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均未發(fā)生生殖道感染情況。觀察組患者血HCG或者彩超情況達手術(shù)指標平均7.07天，對照組患者達手術(shù)指標平均12.2天，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組有8例患者1周后血HCG下降＜50%，給予甲氨蝶呤二次介入，對照組中有9例給予二次甲氨蝶呤注入。兩組患者比較術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血HCG恢復(fù)正常時間相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組有3例患者發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，1例出現(xiàn)白細胞一過性降低，對照組有3例發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，出院后1周復(fù)查均恢復(fù)正常，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組有2例病人術(shù)中出血＞300 mL后轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)病灶切除術(shù)，對照組有7例病人術(shù)中出血＞300 mL術(shù)后給予氣囊導(dǎo)尿管注水宮腔壓迫止血，其中3例病人24 h取出球囊后仍術(shù)后均無活動性出血轉(zhuǎn)為腹腔鏡病灶切除術(shù)，兩組患者轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較

3 討 論

子宮瘢痕是一種罕見的異位妊娠，近年來逐漸引起臨床學(xué)者的重視，它的發(fā)病率在有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生率為0.15%，占剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%[3]。近年來，隨著生育政策的調(diào)整，子宮瘢痕妊娠發(fā)病率有升高趨勢，如何安全、有效治療成為婦產(chǎn)科領(lǐng)域亟待解決的問題。

子宮瘢痕妊娠的治療方案：①藥物保守治療，方案與輸卵管妊娠方案相似，主要包括甲氨蝶呤局部妊囊內(nèi)注射給藥和全身用藥、米非司酮口服、中草藥口服，優(yōu)點是減少創(chuàng)傷，有利于保留患者生育功能，缺點是治療及隨訪觀察時間比較長，保守失敗率高。②清宮術(shù)，優(yōu)點是清除胚胎后可以迅速降低血HCG水平，缺點是成功率低，術(shù)后持續(xù)出血率高，術(shù)后生殖道感染率高。③藥物治療后宮腔鏡下病灶電切術(shù)，該方法先用甲氨蝶呤將胚胎進行預(yù)處理，血HCG下降到一定數(shù)值或者彩超提示孕囊周圍無血流是可以進行宮腔鏡手術(shù)，有效、安全，具備宮腔鏡手術(shù)條件的基層醫(yī)院適用。④子宮動脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)，該方法安全、快捷、創(chuàng)傷小，效果確切，但設(shè)備技術(shù)要求較高，費用較高。⑤病灶切除術(shù)，可通過經(jīng)陰、經(jīng)腹、腹腔鏡路徑進行，是子宮瘢痕妊娠的最終治療方法。綜合分析以上各種治療方法，藥物預(yù)處理后再行宮腔鏡電切術(shù)是相對較好的治療方案。

本研究顯示，甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入與肌肉注射用藥途徑相比較，轉(zhuǎn)氨酶一過性升高和白細胞減少的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，但兩組患者術(shù)前血HCG水平下降速度有顯著差異。張清偉等[4]的研究表明，甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入給藥途徑用藥量顯著少于肌肉注射給藥途徑，其預(yù)處理成功情況與全身用藥無明顯差異。

宮腔鏡電切在子宮瘢痕妊娠中的效果分析：宮腔鏡電切可以在直視下對妊娠囊進行徹底的剝離及植入部位的電切，能夠保證對妊娠囊徹底清除，同時對活動性出血點進行點對點的電凝止血，有效減少術(shù)后大出血發(fā)生率，它的缺點是術(shù)前甲氨蝶呤預(yù)處理要做好，甲氨蝶呤術(shù)前殺胚成功才能保證手術(shù)順利進行，術(shù)中一但出血較多，可能會干擾手術(shù)視野，影響術(shù)中止血成功率。本研究中，觀察組出血量平均95.76 mL，而對照組普通刮宮術(shù)術(shù)中出血量平均值高達172 mL，差異具有顯著性。本研究表明，相對于傳統(tǒng)的刮宮術(shù)，直視下的宮腔鏡電切術(shù)在子宮瘢痕妊娠的治療中具有顯著優(yōu)勢。何麗楊等[5]的研究也表明，經(jīng)過甲氨蝶呤預(yù)處理后的子宮瘢痕宮腔鏡電切療法安全、療效高。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92:1731-1733.

[2] 袁 巖,戴 晴,蔡 勝,等.超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價值(J).中華超聲影像學(xué)雜志,2010,19(4):321.

[3] 王丹丹,楊清.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診治.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28:651-654.

[4] 張清偉,宋佳玉,趙曉等.超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤囊內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2015,16(2):169-171.

[5] 何麗楊,張?zhí)毂?張 磊.彩超引導(dǎo)孕囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(4):638-640.

本文編輯：王雨辰

R714.22

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ISSN.2095-8242.2017.010.1874.02