超選擇性栓塞結合手術治療腦膜瘤的臨床觀察

張曙光

（山東省濰坊市昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，山東 濰坊 261300）

超選擇性栓塞結合手術治療腦膜瘤的臨床觀察

張曙光

（山東省濰坊市昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，山東 濰坊 261300）

目的探討術前超選擇性栓塞輔助手術治療大腦凸面腦膜瘤的臨床應用；探討栓塞并發(fā)癥及其原因。方法收集本院神經(jīng)外科自2013年01月～2015年12月術前栓塞結合手術治療且病理回報為腦膜瘤的病例共32例列為栓塞組，單純手術治療腦膜瘤的病例56例列為單純手術組。兩組均采用同樣的納入標準及排除標準。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、腫瘤全切率并進行比較。應用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件對收集數(shù)據(jù)進行分析。結果栓塞組平均出血量為378.59 mL，單純手術組平均出血量為495.36 mL，兩者對比具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），栓塞組出血量少于單純手術組；栓塞組平均手術時間為5.00h，單純手術組平均手術時間為5.96h兩者對比具有統(tǒng)計學意義（P＝0.01），栓塞組手術時間小于單純手術組。栓塞組平均術后住院時間為10.38天，單純手術組平均術后住院時間為11.59天，兩者對比具有統(tǒng)計學意義（P＝0.009），栓塞組術后住院時間小于單純手術組。結論與單一手術治療腦膜瘤相比，超選擇性栓塞結合手術治療腦膜瘤可縮短手術時間、減少術中出血。

腦膜瘤；超選擇栓塞；手術

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院神經(jīng)外科自2013年1月～2015年12月術前栓塞結合手術治療且病理回報為腦膜瘤的病例共32例列為栓塞組。收集本院神經(jīng)外科自2013年1月～2015年12月符合納入標準及排除標準的單純手術治療的病例56例列為單純手術組。兩組均采用同樣的納入標準及排除標準。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、腫瘤全切率并進行比較。

納入標準：①術前核磁診斷為大腦凸面腦膜瘤患者；②術前經(jīng)顱腦核磁顯示占位直徑在4cm以上患者；③患者病例資料收集完整；④患者術前不伴有其他系統(tǒng)嚴重疾?。虎莼颊呒凹覍倥浜现委?。

排除標準：①病例資料不全；②患者患有嚴重的其他系統(tǒng)疾病；③患者術前為其他原因造成的殘疾人；④顱內多發(fā)腦膜瘤。⑤術后病理回報為非腦膜瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備

所有患者均需完善相關術前檢查，評估手術風險，嚴格把握手術適應癥及禁忌。

1.2.2栓塞方法

患者仰臥位，吸氧，連接心電監(jiān)護后，開通靜脈通路，于右側腹股溝處消毒，鋪無菌巾后，采用穿刺點局部麻醉，必要時給予地西泮10 mg靜脈注射，采用Seldinger技術，經(jīng)皮穿刺右側大腿股動脈位置進行穿刺，置入SF導管注入造影劑顯示腫瘤供血動脈使腫瘤染色，X線透視下通過微導管超選擇性進入腫瘤供血動脈，緩慢注入聚乙烯醇（PVA）栓塞顆粒，栓塞腫瘤供血動脈至染色消失。其中需要注意的是在注入栓塞劑的過程中，嚴密觀察導管頭端有無血流反流、減退或顯影減退現(xiàn)象，防止出現(xiàn)誤栓。

1.2.3 手術方法

在栓塞后2～l0d手術切除腦膜瘤。根據(jù)患者癥狀及影像學資料設計手術方案。術中嚴格無菌操作，控制出血量，保護周圍正常血管、神經(jīng)及腦組織。

1.3 數(shù)據(jù)采集

手術過程中觀察記錄腫瘤顏色、質地、出血量、手術時間、腫瘤切除程度切除程度按Simpson腦膜瘤切除程度分級指標進行評價手術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件對收集數(shù)據(jù)進行分析，以均數(shù)士標準差描述計量資料，以例數(shù)及百分數(shù)描述分類指標；其中計量資料的比較用獨立樣本t檢驗，率的比較使用x2檢驗，當P＜0.05時表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 造影結果

栓塞組32例行DSA造影均清晰顯影，其中腫瘤單純ECA脈供血21例（Manelfe分型Ⅰ型），頸內外動脈聯(lián)合供血以ECA供血為主11例（Manelfe分型Ⅱ型）。

2.2 栓塞結果

栓塞組32例患者腫瘤染色完全消失19例，大部分消失10例，部分消失3例。

2.3 手術結果

手術過程中，栓塞組腫瘤多呈灰白色，單純手術組腫瘤多呈紅色，血供豐富。栓塞組患者術后腫瘤切除程度SimpsonⅠ級30例，腫瘤全切率為94%，單純手術組腫瘤切除程度SimpsonⅠ級50例，腫瘤切率為89%。兩組手術時間、術中出血量對比見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量的比較（s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量的比較（s）

組別 n 手術時間（h） 術中出血量（mL）手術組 56 5.97±1.51 495.36±115.67栓塞組 32 5.01±1.88 378.59±117.15 t -2.617 4.534 P -0.01 ＜0.05

栓塞組與單純手術組相比，手術時間明顯縮短、術中出血量明顯減少（P＜0. 05）。

2.4 栓塞并發(fā)癥

栓塞組發(fā)生栓塞并發(fā)癥1例，為栓塞后水腫加重引起顱內壓增高。

3 討 論

3.1 腦膜瘤栓塞發(fā)展歷程

1927年，Egas Moniz道了全腦血管造影的技術，血管內介入治療的方法從此進入人們的視野。1930年，Brooks對ICA海綿竇屢創(chuàng)新性地使用肌肉堵塞，從而拓寬了血管內治療的發(fā)展方向，向醫(yī)學界展現(xiàn)了血管內栓塞這種新技術。Luessenhop等人于上世紀六十年代通過ICA和VA使用特殊材料栓塞腦動靜脈畸形。1973年，Manelfe等第一次對術前選擇性栓塞腦膜瘤供瘤血管，從而開啟了腦膜瘤術前栓塞在臨床中的廣泛應用。

3.2 栓塞劑的選擇

通常根據(jù)腫瘤的大小、部位、供血血管的種類、腫瘤的血流量、和是否存在危險的吻合支及側支循環(huán)來確定選擇栓塞劑的種類。栓塞劑可分為性狀是固體或液體，是否是暫時性或永久性，非吸收材料相對于可吸收材料可實現(xiàn)更持久的栓塞。通常暫時性的、可吸收的材料為首選。同時，顆粒的大小也是重要的考慮因素，雖然沒有明確的規(guī)定限制顆粒的大小，但是小于100um的顆粒為通過危險吻合造成相應顱神經(jīng)損傷的重要危險因素。

3.3 栓塞注意事項

栓塞前必須經(jīng)過血管造影的評價。從而評估操作的安全性。栓塞時大部分時間是講微導管送至腫瘤的供血動脈。因此，必須確認微導管在最恰當?shù)牡奈恢?，從而防止誤栓的可能。危險吻合的存在則是栓塞的禁忌癥。由于存在缺血性腦卒中的可能，所以不推薦軟腦膜血供的腫瘤進行術前栓塞。經(jīng)過仔細栓塞的患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的風險很小。有時，可通過微導管注射少量利多卡因進行刺激試驗。若出現(xiàn)一過性的腦功能損害，則提示會增加栓塞的風險，應該替換其他方案。

3.4 栓塞術后監(jiān)測

大部分并發(fā)癥在術后數(shù)小時內發(fā)生。病人術后24小時內應進行病情監(jiān)測。應特別注意的是腦內缺血或出血性卒中的發(fā)生。圍手術期出血則應行腫瘤切除與血腫清除術，有時需要使用激素控制瘤周水腫。

3.5 栓塞術后手術時機的選擇

栓塞后多久進行手術一直備受爭議，從3天到2周的時間都被推薦過。理想的手術時機應該是栓塞后腫瘤血供減少，腫瘤壞死、軟化而新的血供尚未形成時。以前應用的舊的栓塞材料易吸收。所以栓塞后手術時機一般較短，否則己栓塞的血管會再通。隨著PVA等持久性栓塞材料的應用，栓塞后手術時機可等到腫瘤去血管化。栓塞的最佳效果是腫瘤的凝固性壞死導致腫瘤軟化。壞死程度會隨腫瘤逐漸缺血而加重。Kai及其同事報道，栓塞后7-9天腫瘤的壞死程度不在加深。此時向后推遲手術時間則無益。

3.6 栓塞后并發(fā)癥

腦膜瘤術前栓塞并發(fā)癥少見，與人為操作有關的并發(fā)癥較少且富有爭議。其中最重要的為栓塞后神經(jīng)功能障礙，這主要是由于栓塞血管或者栓塞劑的選擇不當，出現(xiàn)栓塞劑的反流現(xiàn)象，或者是由于栓塞后腫瘤周圍水腫或者腫瘤出血導致。為避免此種現(xiàn)象出現(xiàn)，一般不建議使用直徑＜100um的超微顆粒進行栓塞。栓塞前會使用利多卡因做刺激試驗，若出現(xiàn)陽性反應，能則表明栓塞的風險較大，應該選擇其他血管或者放棄栓塞。其他并發(fā)癥包括蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭皮壞死，瘤內出血，腹股溝血腫等。囊性腦膜瘤或者伴有瘤內壞死的腦膜瘤栓塞后瘤內出血的可能性大，其出血原因可能與腫瘤血管的滲透脆性增高有關。

4 結 論

本組研究表明，術前超選擇性栓塞供瘤動脈結合手術治療腦膜瘤能降低手術難度、減少手術風險、提高手術效果。術前超選擇栓塞是一種有效的、應用前景廣闊的、值得推廣的輔助外科治療腦膜瘤的方式。

[1] 孟 蕾,董亞南,姜 勇,等.腦膜瘤的術前栓塞[J].中國醫(yī)師雜志,2004, 6:956.

[2] 宗登偉,郭晨陽,黎海亮,胡洪濤,等.富血供巨大腦膜瘤全腦血管造影及術前栓塞療效觀察[J].介入放射學雜志,2014,23:195-197.

本文編輯：吳玲麗

R739.4

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ISSN.2095-8242.2017.010.1843.02