探討當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑聯(lián)合甲氨蝶呤片治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效

袁 麗，趙玉玲

（中國(guó)人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，新疆 烏魯木齊 830000）

探討當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑聯(lián)合甲氨蝶呤片治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效

袁 麗，趙玉玲

（中國(guó)人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，新疆 烏魯木齊 830000）

目的觀(guān)察當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑聯(lián)合甲氨蝶呤片治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的臨床療效。方法將72例RA患者運(yùn)用隨機(jī)法則，分成2組，對(duì)照組采用臨床常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上外用當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑，觀(guān)察2組患者治療前后患者局部關(guān)節(jié)腫脹疼痛緩解情況及VAS疼痛指數(shù)評(píng)分，從而對(duì)最終臨床療效進(jìn)行比較。結(jié)果經(jīng)過(guò)連續(xù)2周的治療,對(duì)治療有效率比對(duì)后發(fā)現(xiàn)，有效率分別為治療組91.67%、對(duì)照組80.56%，治療組的有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。治療組VAS疼痛評(píng)分，局部疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)癥狀總積分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑聯(lián)合甲氨蝶呤療效明顯，減輕患者臨床癥狀，各項(xiàng)指標(biāo)明顯下降，臨床應(yīng)用值得廣泛推廣。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑；外治

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，具有高致殘率，急性發(fā)作期炎癥反應(yīng)劇烈，腫痛明顯，嚴(yán)重影響工作及生活[1]。目前臨床常規(guī)治療為非甾類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥物和生物制劑，且存在不良反應(yīng)多、價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用時(shí)給患者造成了一定層次的精神壓力。活血祛寒散瘀、溫經(jīng)止痛是目前中醫(yī)外治法的治法，起效形式平穩(wěn)安全是內(nèi)服藥物無(wú)法取代的，而通過(guò)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情急性發(fā)作期的癥狀，中醫(yī)認(rèn)為辯證論治“濕熱蘊(yùn)結(jié)關(guān)節(jié)”。當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑系外用貼敷藥，具有活血通絡(luò)祛瘀、止痛消腫的作用，本研究旨在觀(guān)察當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛加重期癥狀緩解的平穩(wěn)性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究所有臨床觀(guān)察病源均為新疆軍區(qū)總醫(yī)院我科自2015年1月～6月門(mén)診患者，分組采用隨機(jī)法，分為2組。36例治療組的患者中，男性9例，女性29例，平均（51.24±10.39）歲，病程7～22個(gè)月，X線(xiàn)分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期4例，Ⅲ期14例。對(duì)照組36例，男性9例，女性29例，平均（51.07±9.31）歲，病程7～21個(gè)月，X線(xiàn)分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期5例，Ⅲ期9例。研究對(duì)所有入組患者的性別、年齡、患病時(shí)間、臨床癥狀等因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)具有臨床可行性。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)本研究進(jìn)行了倫理檢查，符合倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及辯證分型

采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)辨證診斷符《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]證屬風(fēng)濕熱痹者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，VAS疼痛指數(shù)評(píng)分≥3分，對(duì)本研究知情同意，并自愿參與接受隨訪(fǎng)者。排除合并血液、肝臟、心血管疾病等病情復(fù)雜，且無(wú)法耐受本研究的病患、以及肌膚對(duì)中藥敏感人群。

1.4 研究方法

所有入組患者的基礎(chǔ)治療采用臨床診療規(guī)范的正規(guī)西藥治療，予甲氨蝶呤片10 mg 1周口服。治療組：外用當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑，1～2貼/關(guān)節(jié)/次，每24小時(shí)更換1次藥，連用14天。對(duì)照組:外用膏劑的模擬劑，方法同當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑組。當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑及安慰劑，均由我院藥劑科制劑室協(xié)助制作完成。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察評(píng)比分主要及次要指標(biāo)，VAS疼痛指數(shù)評(píng)分、患者局部關(guān)節(jié)腫脹疼痛緩解指數(shù)為主要指標(biāo)。關(guān)節(jié)癥狀總積分、臨床療效評(píng)分為觀(guān)察次要指標(biāo)

1.6 數(shù)據(jù)分析

采用雙側(cè)檢驗(yàn)，運(yùn)用SPSS 20.0軟件對(duì)觀(guān)察結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后VAS、局部疼痛評(píng)分比較

治療后兩組在VAS疼痛指數(shù)評(píng)分方面，較治療前均有下降，當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑組的下降幅度較安慰劑組突出。兩個(gè)觀(guān)察組在局部疼痛評(píng)分方面，較治療前均有下降，但當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑組下降較安慰劑組明顯（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后VAS、局部疼痛評(píng)分比較（s）

表1 治療前后VAS、局部疼痛評(píng)分比較（s）

組別 n VAS疼痛評(píng)分局部疼痛評(píng)分（例）治療前 治療后 治療前 治療后02460246治療組36 5.39±1.41 3.63±1.79**△0 7 20 9 1 24 8 0**△對(duì)照組36 5.74±1.83 5.11±1.85* 0 7 20 9 0 15 15 3*

2.2 關(guān)節(jié)癥狀總積分及臨床療效比較

經(jīng)治療后，治療組及對(duì)照組用藥前后疼痛總積分方面，與治療前對(duì)比，統(tǒng)計(jì)后都有所緩解，但本研究的治療組下降幅度較常規(guī)治療組大。對(duì)2組治療前后療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后關(guān)節(jié)癥狀總積分及臨床療效比較（s）

表2 2組治療前后關(guān)節(jié)癥狀總積分及臨床療效比較（s）

組別 n 關(guān)節(jié)癥狀總積分（分） 臨床療效（n）治療前 治療后 顯效 有效 無(wú)效治療組 36 12.39±3.47 8.36±3.17**△△16 17 3△對(duì)照組 36 13.26±3.28 8.36±3.17** 4 25 7

3 討 論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。現(xiàn)代名醫(yī)焦樹(shù)德教授于1981年12月在武漢召開(kāi)的“中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)會(huì)成立暨首屆學(xué)術(shù)交流會(huì)”上正式提出“尪痹”病名[5]，并納入中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，并明確指出：“本病主指類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。此病在中國(guó)的罹患率約為0.32%～0.36%，其臨床癥狀主要是以對(duì)稱(chēng)性、病程久、游走性為特性的多關(guān)節(jié)炎。早期以關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥為前驅(qū)表現(xiàn)，隨著病程遷延逐漸形成因增生而導(dǎo)致血管翳的形成，并開(kāi)始侵犯至患者的關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，晚期會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊的嚴(yán)重侵蝕破壞，病情控制不佳的患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，給患者的精神及經(jīng)濟(jì)造成很大影響，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量。

本膏劑的基礎(chǔ)方是名醫(yī)張?jiān)氐慕?jīng)典方劑當(dāng)歸拈痛湯，通過(guò)臨床對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療的觀(guān)察，在原方的基礎(chǔ)上，通過(guò)辯證論治，進(jìn)行加減，并在臨床實(shí)踐中長(zhǎng)時(shí)間觀(guān)察患者療效總結(jié)出此方，清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中盛贊該方為“濕熱疼痛之圣方”。方中君藥為羌活、防風(fēng)，具有透關(guān)節(jié)、祛風(fēng)寒濕痹之功效。升麻、葛根可祛除肌肉間風(fēng)寒濕；本方臣藥白術(shù)、蒼術(shù)，其主要功效是健脾的同時(shí)兼顧燥濕。苦參、黃芩、知母、茵陳四藥，其藥效為苦寒，可泄?jié)駸岷闲?，以達(dá)到祛痛之效；當(dāng)歸辛溫，可行血通絡(luò)止痛；佐藥甘草，以補(bǔ)養(yǎng)正氣為用，護(hù)脾胃免受苦寒藥損之。豬苓、澤瀉其性甘淡咸，導(dǎo)其濕濁，治濕而不利小便，為之使也?？v觀(guān)當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑全方，有清熱利濕，祛風(fēng)止痛之功效，而根據(jù)RA活動(dòng)期的臨床表現(xiàn)，我們認(rèn)為其證當(dāng)屬”熱毒蘊(yùn)結(jié)、濕氣阻滯”，筆者已通過(guò)前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)本膏劑在改善滑膜細(xì)胞的凋亡率、抑制大鼠足跖腫脹程度有顯著療效，并降低大鼠的IL-17、TNF-α血清水平。在本次臨床實(shí)驗(yàn)觀(guān)察中，對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、降低炎性指標(biāo)方面均收到滿(mǎn)意療效。故本膏劑的現(xiàn)代藥理學(xué)意義在于其抗炎解熱鎮(zhèn)痛的效應(yīng)。故在臨床運(yùn)用中，非常適合活動(dòng)期RA證屬風(fēng)濕熱痹患者的治療。

總之，根據(jù)當(dāng)歸拈痛湯加味膏劑的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀(guān)察研究表明，本膏劑外敷在治療RA關(guān)節(jié)疼痛方面具有良好的療效，外治法有內(nèi)治法無(wú)法比擬的低風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)。在進(jìn)行中藥外治法的臨床研究時(shí)，質(zhì)量控制尤為重要，臨床中在慢性疾病，且容易復(fù)發(fā)的疼痛等情況時(shí)，治療方案的安全且使用便捷方面，對(duì)患者的依從性提高有明顯的作用，從而對(duì)患者后期的疾病控制起到積極的掌控。

[1] 曾小峰,朱松林,譚愛(ài)春,等.我國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病負(fù)擔(dān)和生存質(zhì)量研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(3):300-307.

[2] 路志正,焦樹(shù)德.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:456.

[3] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:115-119.

[4] 閻小萍.常見(jiàn)風(fēng)濕病診治手冊(cè)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:6.

[5] 錢(qián) 銀,朱冠鈺.除痹湯熏洗敷治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀(guān)察[J].中醫(yī)外治雜志,2001,10(3):39.

本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.010.1812.02