不穩(wěn)定性心絞痛中醫(yī)優(yōu)化治療初探

李 濱，郭進建*，陳 飛，唐恒宥，溫佳寶，董芳芳，張 碩

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350001；2.福建省第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

不穩(wěn)定性心絞痛中醫(yī)優(yōu)化治療初探

李 濱1，郭進建2*，陳 飛1，唐恒宥1，溫佳寶1，董芳芳1，張 碩1

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350001；2.福建省第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

目的初步觀察中醫(yī)優(yōu)化診療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床療效和安全性，為進一步進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評估提供臨床依據(jù)。方法選擇本院門診及住院的不穩(wěn)定心絞痛患者300例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，對照組給予西醫(yī)常規(guī)藥物治療，治療組在對照組治療基礎上根據(jù)辨證分型，分別給予協(xié)定處方暢脈飲、化痰活血方、心脈2號；兩組均以治療30天為一療程。結果治療組心絞痛療效、心電圖療效、心血管事件的發(fā)生率，中醫(yī)證候積分及治療前后積分差值比較等均較對照組優(yōu)（P均＜0.05）。結論中醫(yī)優(yōu)化治療不穩(wěn)定性心絞痛療效確切。

不穩(wěn)定性心絞痛；中醫(yī)藥療法；優(yōu)化治療；療效觀察

本研究系福建省中醫(yī)臨床研究基地重點專病（不穩(wěn)定型心絞痛）主要病種臨床診療優(yōu)化方案的部分內容，該課題采用前瞻性、治療性隊列研究，以心血管事件發(fā)生率降低為主要療效評價指標，確定不穩(wěn)定性心絞痛中西醫(yī)結合綜合治療方案的近期療效和安全性，為進一步優(yōu)化診療方案奠定基礎，以求建立療效更為確切的不穩(wěn)定心絞痛中醫(yī)藥綜合診療方案。2009年12月-2012年12月，筆者采用不穩(wěn)定心絞痛中西醫(yī)結合診療方案治療不穩(wěn)定心絞痛300例，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院門診及住院的不穩(wěn)定型心絞痛患者300例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組150例，其中男78例，女72例；年齡46～74歲；病程6個月～23年。對照組150例，其中男76例，女74例；年齡47～74歲；病程5個月～22年。兩組在性別、年齡、病程、兼見?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、血脂異常）、不穩(wěn)定心絞痛類型等方面經(jīng)卡方檢驗差異無顯著性意義，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]及《中醫(yī)內科學》[2]確定中醫(yī)胸痹的相關診斷標準。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準

參照《實用內科學》[3]制定不穩(wěn)定性心絞痛診斷標準。

1.2.3 中醫(yī)辨證標準

①氣虛血瘀型

辨證依據(jù)：乏力，心悸氣短，動則益甚，胸痛時作，勞則加劇，舌體淡嫩或胖大，或舌暗淡，或有瘀斑，脈細弦或澀或無力。

②痰瘀互結型

辨證依據(jù)：胸悶痛或刺痛，痛有定處或遇陰雨天而發(fā)作或加重，甚則胸痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，或痰多，舌質紫暗，或舌胖大邊有齒痕，或有瘀斑，苔濁膩，脈弦或滑或澀。

③氣陰兩虛型

辨證依據(jù)：心胸隱痛，時做時休，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色晄白，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白或少苔，脈虛細緩或結代。

1.3 治療方法

對照組予西醫(yī)常規(guī)治療：包括心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、抗凝、擴張冠脈、降壓、調脂等。阿斯匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣拮抗劑、調脂藥等藥物，若無禁忌癥均被允許使用。

治療組在對照組治療基礎上根據(jù)辨證分型加用中藥治療（院內協(xié)定處方），由福建省人民醫(yī)院中藥制劑室制成口服液，每包120 mL，每次1包，每日2次，早晚服用。服藥30天為一療程，療效觀察時間為半年。

①氣虛血瘀型：治法：益氣活血、化瘀通脈；方藥：暢脈飲：黃芪30 g，益母草15 g，郁金15 g，蒲黃9 g，赤芍15 g，桃仁15 g，丹參15 g等10余味中藥。

②痰瘀互結型：治法：豁痰開結，活血化瘀；方藥：化痰活血方：瓜蔞15 g、薤白10 g、半夏6 g、竹茹10 g、郁金10 g、陳皮6 g、石菖蒲10 g、藿香6 g、茯苓12 g、丹參15 g、川芎10 g。

③氣陰兩虛型：治法：益氣養(yǎng)陰通脈；方藥：心脈2號：組成：黨參15 g，太子參15 g，黃芪15 g，五味子6 g，麥冬15 g。

1.4 療效判定標準

心絞痛療效評定標準：參照1979年中西醫(yī)結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會制訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[4]，具體如下：顯效：癥狀消失或基本消失，或由較重減到輕度；有效：疼痛次數(shù)、程度、持續(xù)時間有明顯減輕，或癥狀程度減輕；無效：癥狀與治療前基本相同；加重：疼痛次數(shù)、程度、持續(xù)時間或癥狀程度較前增加視為加重。

心電圖療效評定標準：參照1979年中西醫(yī)結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會制訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[4]，具體如下：顯效：心電圖恢復正常或是基本正常，不存在異常缺血性ST-T改變；好轉：心電圖顯示治療后ST段上升超過0.05mV，但尚未達到正常水平者，主要導聯(lián)T波倒置變淺達25%以上或者T波平坦變成直立；無效：若持續(xù)治療1個月后患者臨床療效及心電圖結果均無明顯變化。

臨床綜合療效評定標準：參照中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[5]，具體如下：顯效：患者癥狀消除，能夠正常生活及從事社會勞動者；好轉：患者癥狀有一定改善，疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少；無效：持續(xù)治療1個月后患者臨床療效及心電圖結果均無明顯變化。

中醫(yī)證候療效評定標準：中醫(yī)證候計分標準及中醫(yī)證候療效評定標準，參照沈紹功等《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》[6]，具體如下：顯效：治療后證候全部消失，積分為0；或治療后證候積分較治療前減少≧70%。有效：治療后證候積分較治療前減少50%-70%。無效：治療后證候積分較治療前減少不足50%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組心絞痛療效比較

治療后與對照組相比，治療組有效率顯著增加（P＜0.05），表明治療組在改善心絞痛癥狀方面優(yōu)于對照組。詳見表1。

表1 心絞痛療效比較（n，%）

2.2 兩組心電圖療效比較

治療后與對照組相比，治療組有效率顯著增加（P＜0.05），表明治療組在改善心電圖療效方面優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 心電圖療效比較（n，%）

2.3 發(fā)生心血管事件比較

經(jīng)卡方檢驗，兩組心力衰竭、心肌梗死發(fā)生比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）；而兩組心源性猝死及缺血性腦卒中發(fā)生比較，差異無顯著性意義（P＞0.05），表明治療組較對照組能降低心力衰竭、心肌梗死等心血管事件發(fā)生的風險。詳見表3。

表3 心血管事件發(fā)生比較（n，%）

2.4 治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前對照組證型分布（氣虛血瘀型72例，占48%；痰瘀互結型54例，占36%；氣陰兩虛型：24例，占16%），治療組證型分布（氣虛血瘀型75例，占50%；痰瘀互結型52例，占35%；氣陰兩虛型：23例，占15%）；采用方差分析，兩組患者治療前證候積分比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）；治療后證候積分比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），兩組治療前后證候評分差值比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），說明治療組較對照組更能有效地改善中醫(yī)證候。詳見表4。

表4 中醫(yī)癥候積分比較（s）

表4 中醫(yī)癥候積分比較（s）

注：與治療前相比，▲P＜0.05，與對照組相比，★P＜0.05

n 治療前 治療后 治療前后差值治療前 150 6.54±1.20 1.88±0.43▲★4.66±1.22★治療后 150 6.47±1.12 2.41±0.78▲4.06±1.01

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學治療不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）多采用藥物、經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG），其中藥物有硝酸酯類、β受體阻斷劑、ACEI、他汀類、抗血小板藥、抗凝劑等[7,8]。PCI和CABG費用高昂、有一定創(chuàng)傷性、手術風險較大，且受患者自身狀況如過敏體質、心腎功能等影響，故難以普及，惠及所有UAP患者。西藥如硝酸酯類有明顯的頭痛副作用，ACEI導致干咳的機率高達20%-40%，他汀類可致肝損害并可能引起橫紋肌溶解，抗血小板藥、抗凝劑使出血的風險明顯增加，以上的各種不良反應或副作用限制了它們的應用，因此如何有效地提高療效、降低副作用的同時控制治療費用，已成為當下研究的熱點。

冠心病、心絞痛屬于中醫(yī)學“胸痹、厥心痛”范疇，其病機核心為本虛標實，即以臟腑虛損，氣血陰陽不足為本，氣滯、血瘀、痰濁和寒凝等有形之邪為標[2]。正如《金匱要略·胸痹心痛》篇云：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”?！妒備洝ば耐纯傉摗分赋龃俗C“從于外風，中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞”?！队駲C微義·心痛》特別提出本證之屬于虛者：“然亦有病久氣血虛損及素作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”，補前人之未備。明·虞摶又指出本證與污血沖心（即瘀血）有關。當代，吳氏[9]在葉天士久病入絡、絡脈瘀阻的基礎上，提出“絡病”理論，首先論述了中醫(yī)絡脈絀急與現(xiàn)代醫(yī)學冠脈痙攣、血管內皮功能紊亂之間的關系。晚近，許迎春等[10]提出動脈粥樣硬化從毒論治觀點，認為動脈粥樣硬化斑塊的形成、生長到破裂，炎癥構成了動脈粥樣硬化全部病程的基礎，是導致心血管重塑和發(fā)病的中介和中心環(huán)節(jié)，動脈粥樣硬化發(fā)生是痰淤毒郁滯于脈絡，閉阻心脈作用的結果。

《靈樞·厥病》開辟了“厥心痛”五臟六腑辨證之先河，根據(jù)心痛時伴有的相應臟腑證狀，分別采用不同治法?！督饏T要略》確立了胸痹心痛的通陽泄?jié)岽蠓?。明代李用粹在《證治匯補·心痛》中歸納了胸痛的治療大法：“初病宜溫宜散，久通宜補宜和”?，F(xiàn)代中醫(yī)多采用基本方加減治療或專病專方專藥治療。給藥方式包括湯劑、成藥、針劑以及針灸、穴位注射、中藥霧化吸入等中醫(yī)外治法治療。大量臨床病例觀察分析表明，冠心病屬氣虛血瘀者占70%以上。除氣虛外，還可兼有陰虛、陽虛等虛證；除血瘀外，尚可兼見痰濁、濕熱、陰寒、氣滯等實證，因此，常以益氣活血為大法，佐以滋陰、溫陽或散寒、祛痰、清化、理氣等法。雷燕[11]用益氣活血方藥愈心痛膠囊（由紅參、三七等）藥物組成，每粒含生藥0.3g，治療UAP34例，結果愈心痛組在總的臨床療效方面和心電圖缺血性ST段恢復、心絞痛分級改善、硝酸甘油消耗量減少以及平均起效時間上明顯優(yōu)于西藥（硝酸甘油、心痛定）對照組，總有效率分別為94.1%和74.2%（P＜0.05）。同時患者的自覺癥狀和血瘀征象也明顯好轉。張華[12]用補陽還五湯治療UAP70例，隨證加減，每日1劑，早晚各1次，水煎服，療程15天，并以心痛定、肌苷治療32例作為對照組，結果緩解心絞痛的有效率、心電圖改善的有效率，治療組和對照組分別為91.4%、84.37%（P＜0.05）?？追绷⒌萚13]以溫陽益氣、祛寒通痹化瘀法，用心痛舒寧口服液（附子、苡仁、淫羊藿、黃芪、降香、丹參、白芍等） 治療UAP47例，結果心絞痛總有效率達91.49%、心電圖總有效率44.68%，同時可使患者血中超氧化物歧化酶含量、載脂蛋白比值及睪酮升高，血漿和紅細胞氧自由基降低，認為心痛舒寧可在多個環(huán)節(jié)上影響不穩(wěn)定性心絞痛的病理進程。

我科自上世紀90年代初即開始對冠心病的中醫(yī)及中西醫(yī)結合診療進行系統(tǒng)的臨床觀察和研究，對冠心病的研究積累了豐富的經(jīng)驗，研發(fā)出暢脈飲、心脈1號、心脈2號、化痰活血方、胸痹合劑等系列中藥制劑，臨床應用安全有效，頗受患者好評[14，15]。本研究以不穩(wěn)定性心絞痛患者作為研究對象，嚴格按照中醫(yī)辨證治療方案施治，觀察中醫(yī)優(yōu)化治療方案對不穩(wěn)定性心絞痛的療效，為制定出一套切實可行、行之有效的中西醫(yī)結合救治不穩(wěn)定性心絞痛治療方案提供依據(jù)；經(jīng)過上述系列研究，結果顯示聯(lián)合中醫(yī)藥治療可以提升不穩(wěn)定性心絞痛臨床療效、心電圖療效，降低心血管事件的發(fā)生率，對中醫(yī)證候積分及治療前后積分差值比較均較單純應用西藥組優(yōu)；由此表明中醫(yī)優(yōu)化治療方案具有顯著的協(xié)同作用，可以成為不穩(wěn)定性心絞痛的臨床治療路徑；但由于研究樣本量不夠大，隨訪時間也有限，對于中西醫(yī)結合診療的遠期療效和安全性有待多中心隨機對照研究證實。

[1] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:73.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:135-146.

[3] 陳灝珠,林果為.實用內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1505.

[4] 陳可冀,廖家禎,肖鎮(zhèn)祥.心腦血管疾病研究[M].上海:上?？茖W技術出版社,1988.319.

[5] 中華醫(yī)學會心血管病學分會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

[6] 沈紹功,王承德,閆希軍.中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范[S].北京:北京出版社,2002:1.

[7] Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient: A call for new defnitions and risk assessment strategies: Part I.Circulation[J],2003,108:1664-1672.

[8] Erhardt L,Herlitz J,Bossaert L,et al.Task force on the management of chest pain.Eur Heart J[J],2002,23(15):1153-1176.

[9] 吳以嶺.從絡病學說論冠心病心絞痛.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志[J],2001,7 (4):71-74.

[10] 許迎春,王化良,丁 晶.動脈粥樣硬化從毒論治探討.中醫(yī)雜志[J],2004,45(6):405-407.

[11] 雷 燕.愈心痛膠囊對不穩(wěn)定心絞痛的臨床療效研究.中國中西醫(yī)結合雜志[J],2003,16(10):580-584.

[12] 張 華.補陽還五湯治療不穩(wěn)定心絞痛70例臨床觀察.新中醫(yī)[J],2001,27(9):19.

[13] 孔繁立.心痛舒寧治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效研究.中國中醫(yī)急癥[J],1994,3(3):106-108.

[14] 沈宗國,陳則英,商 婭,等.暢脈飲治療80例血液流變學異常臨床觀察.福建中醫(yī)學院學報[J],1994,4(4):1-3.

[15] 熊尚全,林 超,郭進建,等.化痰活血方對UAP患者血漿hs-CRP、FIB和血脂的影響.光明中醫(yī)[J],2007,(7):17-19.

本文編輯：王雨辰

Preliminary exploration of the optimal TCM treatment of unstable angina

Li Bin1, GUO Jin-jian2, CHEN Fei1, TANG Heng-yu1, WEN Jia-bao1, DONG Fang-fang1, ZHANG Shuo1
(1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fujian Fuzhou 350001, China; 2. Second People's Hospital of Fujian Province,Fujian Fuzhou 350003, China）

ObjectiveTo explore the optimal traditional Chinese medicine (TCM) treatment of unstable angina,and to provide the basis for further assessment of health economics.Methods300 patients,outpatients or the resident patient,were divided into two groups randomly.Patients in the control group were received the routine modern medical treatment.In addition to the routine modern medical prescription,patients in the TCM group were treated by TCM according to their TCM syndrome.The TCM prescription of ChangMai Yin,HuaTangHuoXue formula and No.2 XinMai prescription were used,respectively.Both groups were treated for 30 days.ResultsCompared with the control group,angina and the incidence of cardiovascular events were greatly reduced,while electrocardiogram and TCM score were significantly improved in the TCM group (all P＜0.05).ConclusionTo treat unstable angina with TCM preliminarily proves to be effective.

Unstable angina; TCM; Optimal treatment; Efficacy

R259

A

ISSN.2095-8242.2017.010.1794.03

課題名稱：中西醫(yī)結合治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察及其衛(wèi)生經(jīng)濟學分析（課題編號：zlcxn07）通訊作者：郭進建，E-mail：eguojj@163.com