闌尾炎腹腔鏡結(jié)合超聲刀手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)療效比較

華尚伯，顧卯林

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

闌尾炎腹腔鏡結(jié)合超聲刀手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)療效比較

華尚伯，顧卯林

目的：闌尾炎腹腔鏡結(jié)合超聲刀手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)療效比較。方法：隨機(jī)選取在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)院接受闌尾炎手術(shù)治療的138例患者，根據(jù)患者的病情、年齡等隨機(jī)分為2組，每組69例。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，治療組給予腹腔鏡結(jié)合超聲刀闌尾切除手術(shù)治療，比較2組患者的術(shù)后腹脹、腸功能恢復(fù)情況、抗生素使用天數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、切口感染率等治療效果。結(jié)果：治療組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)、抗生素使用時(shí)間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。結(jié)論：臨床闌尾炎采取腹腔鏡結(jié)合超聲刀手術(shù)可以明顯加速胃腸道功能恢復(fù)、縮短手術(shù)時(shí)間、降低抗生素使用天數(shù)、減少住院天數(shù)。

闌尾炎；腹腔鏡；超聲刀；開(kāi)腹手術(shù)；對(duì)比分析

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)觀念的不斷普及，腔鏡技術(shù)在外科臨床中慢慢呈現(xiàn)主要趨勢(shì)[1]，隨著超聲刀在國(guó)際范圍內(nèi)異軍突起，微創(chuàng)腔鏡技術(shù)更加走向一個(gè)蓬勃發(fā)展的時(shí)期。由于其具有強(qiáng)勁的、穩(wěn)定的切斷及止血的功能，近年來(lái)在日本、歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)之中，大有取代電刀的趨勢(shì)。超聲刀在手術(shù)操作的安全性方面優(yōu)勢(shì)明顯大于電刀[2]，可處理5 mm以下動(dòng)靜脈血管，筆者采用超聲刀處理闌尾的系膜較電刀電凝止血更確切，且生成的焦痂和煙霧比電凝明顯減少，操作時(shí)間短，組織損傷少，并且手術(shù)視野清晰度明顯提高，而開(kāi)放手術(shù)是高頻電刀使電能轉(zhuǎn)化為熱能，所以使用時(shí)有很多隱患，例如切口脂肪液化、不能與體內(nèi)外金屬物質(zhì)接觸，以及切割產(chǎn)生的煙霧干擾腔鏡和手術(shù)視野等，一直是手術(shù)醫(yī)師選擇手術(shù)方式比較困惑的大問(wèn)題[3-4]，而且傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的術(shù)后產(chǎn)生切口感染率達(dá)4%以上[5]。本文對(duì)我院部分闌尾炎使用腹腔鏡結(jié)合超聲刀手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)療效進(jìn)行對(duì)比，期望能促進(jìn)腹腔鏡及超聲刀的臨床進(jìn)一步普及。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2016年2月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)院接受闌尾炎手術(shù)治療的138例患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組69例。其中治療組行腹腔鏡結(jié)合超聲刀手術(shù)，男39例，女30例，年齡14～66歲，平均年齡(33.5±0.8)歲；術(shù)前WBC計(jì)數(shù)平均13.2×109/L，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)化膿性闌尾炎49例，壞疽、穿孔性闌尾炎5例，單純性闌尾炎15例(無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹)。對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)放闌尾切除術(shù)，其中男32例，女37例，年齡16～68歲，平均年齡(40.2±0.4)歲；術(shù)前WBC計(jì)數(shù)平均12.9×109/L，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)化膿性闌尾炎53例，壞疽、穿孔性闌尾炎9例，單純性闌尾炎7例。所有以前有嚴(yán)重有心肺疾病者，凝血功能異常及麻醉禁忌證，年齡13歲以下均排除在外。既往有腹部手術(shù)病史的患者對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)影響，均納入。

1.2 手術(shù)方法 選取的所有病患均行全麻器官插管后進(jìn)行手術(shù)。治療組：臍孔上取環(huán)形1.0 cm的戳孔，予以毛巾鉗拎起腹壁后慢慢的插入氣腹針，建立人工氣腹，壓力12～14 mmHg，再置入10 mmTrocar套管后將腹腔鏡置入作為觀察孔，探查闌尾及腹腔內(nèi)其他臟器情況；后在平臍右側(cè)腹直肌外緣及趾骨聯(lián)合上方5 cm各取5 mm的小切口，插入5 mm的Trocar套管，其中右側(cè)腹直肌作為主操作孔；在探查闌尾炎癥及范圍，如有膿液，吸凈，取頭低腳高位，通常從右向左側(cè)傾斜20～30度，用吸引器結(jié)合超聲刀分離闌尾周?chē)M織的粘連，以前的腹腔鏡闌尾手術(shù)，闌尾系膜通常用鈦夾、吸收夾或者絲線結(jié)扎來(lái)處理[6]，用超聲刀慢凝結(jié)合快凝處理闌尾系膜及闌尾動(dòng)脈，游離闌尾根部，闌尾根部予以4號(hào)絲線結(jié)扎2道后置入取物袋，闌尾直接予以超聲刀切斷后置入取物袋內(nèi)，防止闌尾腔內(nèi)糞液及壞死物污染腹腔，由于超聲刀切斷，闌尾殘端無(wú)需處理及包埋，如膿液多，予以生理鹽水沖洗腹腔，將切除闌尾通過(guò)取物袋從臍孔取出，并送病理檢查，必要時(shí)可以吸取少量膿液標(biāo)本生化室做藥敏的培養(yǎng)。最后觀察確定腹腔無(wú)出血后放氣關(guān)腹，一般情況下不放置引流管，除非闌尾穿孔，腹腔膿液較多情況才放置負(fù)壓引流管于闌尾殘端。對(duì)照組：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取麥?zhǔn)锨锌冢饘舆M(jìn)腹，探查回盲部有無(wú)包塊，探查闌尾情況，如果闌尾沒(méi)穿孔，周?chē)心撔詽B出用紗布蘸凈，一般不主張沖洗；如果闌尾穿孔，人體可通過(guò)腸系膜、腹膜吸入大量細(xì)菌，引發(fā)機(jī)體敗血癥，對(duì)身體造成巨大傷害及危險(xiǎn)[7]，且開(kāi)腹手術(shù)視野較小，闌尾穿孔，膿液易留在腹腔各個(gè)腔隙中，想徹底清楚難度極大[8]，手術(shù)中顯露闌尾后分離，常規(guī)做闌尾及系膜處理，闌尾根部直接燒灼，根部包埋，如闌尾根部、盲腸質(zhì)地脆，也可用周?chē)的せ蛘叽缶W(wǎng)膜包裹，用甲硝唑或者奧硝唑沖洗腹腔，檢查無(wú)腹腔出血后關(guān)腹，引流管一般穿孔性闌尾炎、膿液較多情況下放置。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)時(shí)間比較。見(jiàn)表1；2組患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間比較。見(jiàn)表2；2組患者術(shù)后抗生素使用時(shí)間比較。見(jiàn)表3；2組患者術(shù)后住院天數(shù)比較。見(jiàn)表4。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間比較(n)

表2 2組患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間比較 (n)

表3 2組患者術(shù)后抗生素使用時(shí)間 (n)

表4 2組患者術(shù)后住院天數(shù) (n)

3 討論

闌尾是人體內(nèi)的盲端器官，在第六周的胚胎，中腸遠(yuǎn)側(cè)支對(duì)系膜緣出現(xiàn)一個(gè)錐形盲囊，即盲腸和闌尾的原基。盲囊的尖端漸成長(zhǎng)為闌尾，于第十周，臍帶內(nèi)的中腸返回腹腔，并開(kāi)始逆時(shí)針的方向旋轉(zhuǎn)，至出生時(shí)共旋轉(zhuǎn)270°，原左下方的盲腸和闌尾旋轉(zhuǎn)到右髂部。闌尾炎理論上可以發(fā)生于任何年齡，主要以青壯年為主，可能是生活環(huán)境改變、飲食失調(diào)、精神高度緊張、寄生蟲(chóng)、便秘、運(yùn)動(dòng)、損傷等導(dǎo)致機(jī)體闌尾的血管和肌肉的痙攣，一旦超過(guò)正常強(qiáng)度，即可導(dǎo)致闌尾管腔狹窄、血供障礙而形成官腔的阻塞。繼而細(xì)菌繁殖并分泌內(nèi)毒素和外毒素，損害黏膜上皮、潰瘍壞死。臨床上的典型闌尾炎一般有胃腸道惡心、嘔吐征象、腹痛、發(fā)熱，有時(shí)有腹肌緊張四大癥狀。原則上來(lái)說(shuō)，闌尾炎一旦診斷明確，即可早期行闌尾切除術(shù)，而反復(fù)發(fā)作性的慢性闌尾炎，也應(yīng)該切除闌尾。而就發(fā)病率來(lái)說(shuō)，闌尾炎近年來(lái)逐漸上升的勢(shì)頭，在發(fā)達(dá)國(guó)家有的高達(dá)10%,而中國(guó)的發(fā)病率稍低，約為4%～8.5%[9],手術(shù)分傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)及目前比較流行的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，腹腔鏡闌尾切除手剛開(kāi)展時(shí)可能大多數(shù)醫(yī)師覺(jué)得應(yīng)用比較局限，只能使用于急性單純性闌尾炎或者慢性闌尾炎，因?yàn)殛@尾系膜處理是難點(diǎn)。本資料統(tǒng)計(jì)分析顯示，治療組各項(xiàng)觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。腹腔鏡技術(shù)的產(chǎn)生到不斷改進(jìn)成熟，彌補(bǔ)了開(kāi)腹術(shù)的諸多缺陷的地方，特別對(duì)比較復(fù)雜的闌尾炎的明確和治療[10-12]，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于闌尾切除手術(shù)優(yōu)勢(shì)是手術(shù)視野清晰.同時(shí)可以觀察其他內(nèi)臟，如小腸、大腸、肝臟、胃等臟器是否存在隱匿病灶，且不受患者肥胖及闌尾位置的影響，并且戳孔切口小、切口感染率極低、患者術(shù)后切口疼痛很少，因?yàn)榛颊咔锌谛?、腹腔?nèi)的臟器不與外界接觸、不與紗布發(fā)生摩擦，減少了腹膜炎的發(fā)生率[13]，此外由于腹腔鏡中氣化設(shè)備的使用,減少了紗布及拉鉤的使用及對(duì)胃腸道的干擾，降低腹腔內(nèi)異物殘留率，提高療效[14]，所以術(shù)后抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，加上超聲刀的廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后出血減少，并發(fā)癥明顯降低，所以闌尾炎腹腔鏡結(jié)合超聲刀手術(shù)，值得臨床推廣和應(yīng)用，也符合近年腹壁無(wú)疤痕手術(shù)要求，其目的是將微創(chuàng)與美容完美結(jié)合的理念[15]。

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江蘇省昆山市中醫(yī)院 外一科，215300

華尚伯(1983-)，男，主治醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.033

R 574.6

A

1008-7044(2017)03-0320-03

2016-09-29)