國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式研究綜述

車閏平

摘 要：目前我國老齡化問題趨于嚴(yán)重，養(yǎng)老資源匱乏、老年人口基數(shù)大等問題使國家及社會不得不對老年人的養(yǎng)老現(xiàn)狀越發(fā)重視。為滿足我國老年人急切的養(yǎng)老需要、建設(shè)更加優(yōu)越的養(yǎng)老環(huán)境，政府提出發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式的策略。此綜述對國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式選擇以及付費機(jī)制兩方面的文獻(xiàn)研究進(jìn)行整合，并對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展提出：堅持政府主導(dǎo)作用；探索科學(xué)可行的長期護(hù)理保險制度；發(fā)動各方社會力量，建立多方聯(lián)動機(jī)制的三條可行建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 模式選擇 付費機(jī)制

中圖分類號：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2017）03（c）-0196-04

The Research Summary on the Combination of Medical and Support at Home and Abroad

Che Runping

（Central South University，Public Administration College，Changchun Jilin， 410006， China）

Abstract： Our countrys aging problem is more and more serious. The lack of endowment resources and the large amount of elderly population make country and society have to pay attention to the pension status of the old. To meet the urgent pension needs of our country and build up a more excellent pension environment， government suggests developing the new pension mode strategy， the Combination of Medical and Support. The article integrates the literature research on the mode choice of combination of medical and support and the payment system at home and abroad and suggest three advices to the development. Government leading role should be insisted and explore the scientific and feasible long term care insurance system. All social power should be aroused to build up multi linkage mechanism.

Key Words： Combination of medical and support； Mode choice； Payment system

國家統(tǒng)計局[1]2015年1月20日公布的2014年國民經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前我國勞動力連續(xù)三年呈萎縮趨勢，人口老齡化情勢趨于嚴(yán)峻。根據(jù)全國老齡辦[2]公布的數(shù)字，到2020年我國老年人口將達(dá)到2.48億，老齡化水平將達(dá)到17%。截至目前，我國大約存在將近4 000萬的失能失智老年人口，預(yù)計這一數(shù)據(jù)在本世紀(jì)中葉將持續(xù)增長至1億人。

面對嚴(yán)峻的老年困境，國家國務(wù)院出臺了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)[2013]40號）等政策文件，旨在推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，提供更加完善的養(yǎng)老服務(wù)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是我國近年來不斷探索的養(yǎng)老新型模式，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雙方的資源交流以滿足老年人口的養(yǎng)老及醫(yī)療需求，這一模式或可對我國當(dāng)前的養(yǎng)老問題提供新的解決思路。

1 模式選擇

國外學(xué)術(shù)界未對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式作出明確的定義，因此以“長期照護(hù)”這一概念作為研究基礎(chǔ)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行探索。 長期照護(hù)（long-term care），簡稱LTC，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）[3]的定義，是指由非正規(guī)護(hù)理者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會服務(wù)） 進(jìn)行的護(hù)理照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴(yán)。

國外學(xué)術(shù)界對長期照護(hù)模式的研究起始時間較早，研究內(nèi)容也比較完善。不少學(xué)者通過不同研究方法或視角對不同國家的長期照護(hù)模式進(jìn)行了深入的研究，并得出一定的研究成果。

Allison M. Williams[4]等人采用文獻(xiàn)研究的方法對加拿大的長期照護(hù)模式進(jìn)行了歸納整理。作者使用2007年加拿大統(tǒng)計局發(fā)布的綜合社會調(diào)查周期報告（GSS）的數(shù)據(jù)，分析了長期照護(hù)的三種模式：居家照護(hù)（home care）、機(jī)構(gòu)照護(hù)（institutional care）以及安寧護(hù)理（palliative care）的護(hù)理狀況。其中安寧護(hù)理是指針對生命垂危的家庭或成員進(jìn)行的專業(yè)護(hù)理。這種類型的護(hù)理致力于提供高品質(zhì)和高水平的服務(wù)內(nèi)容，在生命的最后階段減少被護(hù)理人員的痛苦。作者最后還運用社會人口學(xué)的相關(guān)理論對長期照護(hù)事業(yè)的發(fā)展做出建議。

France Portrait[5]等人采用數(shù)學(xué)模型的原理將柔性非參數(shù)方法總結(jié)出多維健康狀況這一概念作為指標(biāo)運用于阿姆斯特丹縱向老齡研究所的研究中，發(fā)現(xiàn)的個人健康狀況、性別差異、社會經(jīng)濟(jì)變量以及長期護(hù)理服務(wù)的使用價格都會影響老人對長期照護(hù)模式的選擇。同時通過通過這一模型預(yù)估了荷蘭老年人的保健需求，對荷蘭國內(nèi)的非正式照護(hù)（informal care）、家庭正式照護(hù)（formal care at home）和機(jī)構(gòu)照護(hù)（institutional care）三種照護(hù)模式的適用性做出了闡釋。

August sterle[6]的研究基于其一項針對CESS（ Central and South-Eastern Europe）國家的國際比較項目課題，他根據(jù)課題的研究成果闡述了現(xiàn)有社會政策下中歐和東南歐7個國家（克羅地亞，捷克共和國，匈牙利，羅馬尼亞，塞爾維亞，斯洛伐克、斯洛文尼亞）的長期照護(hù)模式現(xiàn)狀。結(jié)合特定的人口和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律進(jìn)行分析，作者得出7國的護(hù)理重點還是主要停留家庭責(zé)任層面，因此又從社會福利政策角度比較了各國的家庭護(hù)理系統(tǒng)。

Shwu Chong 以及Wu Chao-Mei Chu[7]采用I994在臺灣社會形象調(diào)查的數(shù)據(jù)對臺灣現(xiàn)行的3種長期照護(hù)模式（機(jī)構(gòu)，社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)的照護(hù)）進(jìn)行描述研究，數(shù)據(jù)來源為全臺灣隨機(jī)抽樣條件下年齡在20～64歲的1 556名受訪者。此研究將不同年齡段、生活地域、教育水平、收入等多個指標(biāo)作為變量，分析了受訪者對3種照護(hù)方式的公眾態(tài)度及傾向，結(jié)論得出由政府主持的機(jī)構(gòu)照護(hù)和社區(qū)照護(hù)才最符合大眾對長期照護(hù)的要求。

Jutta Pulkki [8]等人以老人臨終前兩年接受的長期照護(hù)服務(wù)為研究主體，探討了芬蘭全國不同地區(qū)在使用六種（非正式護(hù)理，正式護(hù)理、住院治療、公共住宅住房、庇護(hù)住房、普通家庭護(hù)理）不同的長期護(hù)理模式時的差異性。作者采用多層次的二元邏輯回歸思維分析了于2008年去世的70歲或以上的34 753位老年人的被服務(wù)情況，結(jié)論得出城市的面積、位置與長期照護(hù)模式的選擇關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，而城市經(jīng)濟(jì)地位及人口患病率則關(guān)聯(lián)較弱。

Duk SunWoo與韓國衛(wèi)生研究院和社會事務(wù)部合作進(jìn)行的的研究[9]主要通過對國家政策 的解讀，分析了社會人口背景下該如何引入長期護(hù)理制度模式以及當(dāng)前長期照護(hù)系統(tǒng)出現(xiàn)的問題。作者同時整合了本國學(xué)者在此問題上的研究成果，最后認(rèn)為應(yīng)通過長期照護(hù)方面的基礎(chǔ)設(shè)施、保健體系、資金援助等國家政策的改進(jìn)來解決以上問題。

國外學(xué)術(shù)界在長期照護(hù)方面的研究成果也對中國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的相關(guān)研究起到了一定的啟示和借鑒作用。在“健康老齡化”理念的推動下國內(nèi)學(xué)術(shù)界開始興起關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”相關(guān)問題的研究，近年來隨著國家支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》等政策文件的頒布，國內(nèi)學(xué)術(shù)界也愈發(fā)關(guān)注起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)問題。

大部分關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的研究主要是從運營主體及合作方式的選擇開展進(jìn)行。吳侃，錢佳慧等人（2016）[10]根據(jù)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)融合的不同形式，認(rèn)為我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式大致分為（1）“養(yǎng)中設(shè)醫(yī)”型：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如青島福山老年公寓開設(shè)醫(yī)療中心；（2）“醫(yī)中設(shè)養(yǎng)”型：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)立養(yǎng)老科室或全部轉(zhuǎn)化為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。自貢市第五人民醫(yī)院于 2001 年經(jīng)原四川省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)掛牌成立自貢市老年病治療中心，開啟了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新模式；（3）“醫(yī)養(yǎng)合作”型：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院就與湖南康乃馨養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，積極整合醫(yī)療及養(yǎng)老資源。

劉穩(wěn)等人（2015）[11]的研究則更為重視社區(qū)對養(yǎng)老的作用，由此將我國目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式分為“整合照料”（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）、“聯(lián)合運行”（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容上的相互合作互補(bǔ)）及“支撐輻射”（依托社區(qū)或整合社會醫(yī)療資源實現(xiàn)一體化養(yǎng)老）三類，研究采用 SWOT 模型對3種模式進(jìn)行了對比分析。

劉清發(fā)[12]結(jié)合我國的養(yǎng)老現(xiàn)狀與需求，運用嵌入性理論中的結(jié)構(gòu)性嵌入和關(guān)系性嵌入原理進(jìn)行分析，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式可以分為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科層組織模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約模式以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科層組織模式是指機(jī)構(gòu)評估自身擁有和運用醫(yī)療資源的水平，通過橫向或縱向一體化的發(fā)展，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立養(yǎng)老科室或是醫(yī)療科室，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)部化，提供全方位的老年人服務(wù)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約模式是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過市場契約或者簽訂合作共建協(xié)議，對自身的醫(yī)療或者養(yǎng)老服務(wù)資源進(jìn)行優(yōu)化，整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，共同滿足老年人醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)要求；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)模式是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約模式和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科層組織模式的聯(lián)合體，指某一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)結(jié)合自身在社會網(wǎng)絡(luò)中所處的位置和擁有的差異性資源，結(jié)成利益共同體的協(xié)同關(guān)系，或簽訂契約，或設(shè)立醫(yī)療科室（養(yǎng)老科室），實現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源區(qū)域聯(lián)合與合理配置。

2 付費機(jī)制

不同的國家及社會性質(zhì)使長期照護(hù)系統(tǒng)呈現(xiàn)出不同特點，因此長期照護(hù)的費用分擔(dān)方式也反映了國家間公共政策的差異。

大多西方國家擁有健康的保險系統(tǒng)，Nicholas Barr[13]肯定了社會保險對長期照護(hù)系統(tǒng)的重要作用。他認(rèn)為長期照護(hù)的費用分擔(dān)方式主要分為：納稅人資金、事前社會保險（工作期間的社會保險）以及事后社會保險（商業(yè)保險的特別援助），這3種模式涵蓋了大部分西方國家，且是現(xiàn)行管理體制下最合理的選擇。美國是十分注重個人主義的國家，因此在長期照護(hù)分擔(dān)問題上也主要依靠個人責(zé)任。Cullen T Hayashida[14]的研究就探討了醫(yī)療保險、自費及長期護(hù)理保險的理賠這3種費用分擔(dān)方式在美國的適用情況，其中醫(yī)療保險的保障對象主要是65歲以上或不到65歲卻喪失了工作能力的人們，而另外兩種方式則沒有過多的條件限制。同樣，英國也在長期照護(hù)的發(fā)展歷程中逐漸強(qiáng)調(diào)個人的作用。Joan Costa-Font[15]以英國作為歐洲長期照護(hù)費用分擔(dān)問題的研究典型，英國已經(jīng)基本形成了一套成熟的照護(hù)體制和機(jī)制。籌資通常來自于國家和（或）地方的稅收，以及使用者的自付費用，但是政策規(guī)定只有少數(shù)群體可以獲得享受公共資源的資格。資格的審查條件非常嚴(yán)格，一般是以需求作為基礎(chǔ)。

德國及日本、韓國等國的公共醫(yī)療覆蓋率較高，因此通過全國范圍內(nèi)的長期照護(hù)的社會保險進(jìn)行籌資。Jose-Luis Fernand等人[16]認(rèn)為這些國家和美國的長期照護(hù)資金分擔(dān)模式截然相反，他們致力于擴(kuò)大自己的社會健康保險計劃。這一模式以廣覆蓋的醫(yī)療保險作為基礎(chǔ)，在醫(yī)療保險下的范圍內(nèi)建立了更有針對性的長期照護(hù)保險，通過雇主和被雇傭者的共同繳納費用，從而形成了一個穩(wěn)定的資金來源。

Barbara Da Roit[17]等人運用比較研究的方法對法國、奧地利、意大利三國的長期照護(hù)資金政策進(jìn)行了對比，重點比對了三國的現(xiàn)金照護(hù)計劃模式（Cash-for-Care Schemes）在長期照護(hù)服務(wù)中的運用狀況。主要通過法國APA計劃（allocation personnalisée dautonomie）、奧地利的長期照護(hù)補(bǔ)貼以及意大利的現(xiàn)金津貼政策這3種費用分擔(dān)主要方式來體現(xiàn)國家公共政策對長期照護(hù)的積極作用。同時作者強(qiáng)調(diào)長期護(hù)理必須是一個共同的責(zé)任，即私人和公共資源同時被合理地利用，因此長期照護(hù)資金分擔(dān)模式的設(shè)計也應(yīng)該盡力促成家庭部門和公共機(jī)構(gòu)的合作。

我國在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的費用分擔(dān)問題上并沒有進(jìn)行系統(tǒng)的研究，大多學(xué)者都是在研究的局部提到了費用分擔(dān)的問題。陳俊峰、王碩（2016）[18]選取合肥市的九久夕陽紅、光明老年護(hù)理院、靜安養(yǎng)親院等八家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實地調(diào)查，分析后得出目前大多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要資金來源是政府資助的結(jié)論。但僅僅依靠政府資金的支持（包括稅收和費用的減免）、一次性建設(shè)財政補(bǔ)貼等方式，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并不能長足發(fā)展。隨著醫(yī)療及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不斷向醫(yī)養(yǎng)一體化的新結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)型所需花費的資金隨著層次的增高而增高，而這一部分超出的資金只能由老人自己負(fù)擔(dān)，這無疑加重了老人的養(yǎng)老壓力。

3 政策建議

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展還處于初級階段，為了建立更加完善的養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)、解決更多老年群體的養(yǎng)老問題，國家切實可行的政策指導(dǎo)是必不可少的。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的研究成果，對我國目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合出現(xiàn)的問題提出以下建議。

3.1 堅持政府主導(dǎo)作用

面對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)籌資單一、管理困難等問題，堅持政府的主導(dǎo)作用是解決問題最重要的切入點。政府應(yīng)根據(jù)各地人口規(guī)模、養(yǎng)老服務(wù)需求、醫(yī)療資源的實際狀況制定發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的工作規(guī)劃。政府首先通過發(fā)展經(jīng)濟(jì)提高人們的收入、完善社會保障制度、發(fā)展慈善事業(yè)等福利措施提高老年人的購買力，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在政府的主導(dǎo)下、在市場需求的推動下穩(wěn)妥發(fā)展。同時加強(qiáng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合轉(zhuǎn)型產(chǎn)生的后續(xù)問題的監(jiān)管力度，促進(jìn)老年養(yǎng)老事業(yè)的有序發(fā)展。

3.2 探索科學(xué)可行的長期護(hù)理保險制度

長期護(hù)理保險體系在國外已經(jīng)較為成熟，但在我國還缺乏更為系統(tǒng)和規(guī)范的體系設(shè)計。長期護(hù)理保險對老年人晚年時期的護(hù)理需要的保障具有重要意義，它也是衡量老年人福利水平和提高福利質(zhì)量的重要指標(biāo)。在基本醫(yī)療保險保障的基礎(chǔ)上，設(shè)置廣覆蓋、低標(biāo)準(zhǔn)、易實施的長期護(hù)理保險，可以有針對性地滿足老年群體的保健及護(hù)理需求。例如2012年7月1日起，青島市試行長期醫(yī)療護(hù)理保險制度[19]，主要是解決半失能和失能參保人晚年的生活照顧問題，針對身體有病的老人，子女無法及時照顧，通過這項制度把醫(yī)和養(yǎng)結(jié)合起來。

3.3 發(fā)動各方社會力量，建立多方聯(lián)動機(jī)制

政府的主導(dǎo)是醫(yī)養(yǎng)事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，但是實現(xiàn)更加長遠(yuǎn)的目標(biāo)還需要社會各方力量的支持。政府對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基金投入有限，但是資本的逐利性卻導(dǎo)致社會資本缺乏驅(qū)動力填補(bǔ)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的資金缺口，制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展。因此，應(yīng)大力鼓勵各種社會力量以及外資興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，降低民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻，給予用地、投融資和財稅政策方面的優(yōu)惠措施，調(diào)動民營資本投資的積極性[20]。同時，應(yīng)提倡長期護(hù)理服務(wù)的提供方的多元化，除了專業(yè)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理人員外，也可鼓勵社會團(tuán)體、慈善組織等進(jìn)行簡單的護(hù)理活動，建立社會多方的聯(lián)動機(jī)制。

4 結(jié)語

目前，我國正大力推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式的發(fā)展，各地也積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的試點工作。為實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，老有所依”的終極目標(biāo)，應(yīng)該聯(lián)動社會的各方力量，設(shè)計全方位、多覆蓋的的保障體系，致力于提供完善的老年服務(wù)。學(xué)術(shù)界也應(yīng)積極對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一新型養(yǎng)老模式的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行探索，為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展道路科學(xué)有益的理論指導(dǎo)。

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