乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)是否應(yīng)該普遍開展的調(diào)查分析
——以荊門市為例

王光雄 何宜進(jìn) 魏漢平 張金龍

（荊門市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 荊門 448000）

乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)是否應(yīng)該普遍開展的調(diào)查分析
——以荊門市為例

王光雄 何宜進(jìn) 魏漢平 張金龍

（荊門市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 荊門 448000）

乙肝兩對(duì)半的檢測(cè)有定性與定量?jī)煞N，當(dāng)定性檢測(cè)正常時(shí)就沒有必要再進(jìn)行定量檢測(cè)。荊門市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)過層層深入的實(shí)地調(diào)查分析，使某三甲醫(yī)院與醫(yī)保形成共識(shí)：對(duì)住院患者開展普遍性乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)屬過度醫(yī)療行為。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決心以此案例為動(dòng)力，不斷創(chuàng)新和完善監(jiān)管機(jī)制，提升基金績(jī)效，減輕參保群眾負(fù)擔(dān)。

乙肝兩對(duì)半；定量檢測(cè)；過度醫(yī)療；調(diào)查分析

盡管過度檢查、過度醫(yī)療的現(xiàn)象普遍存在，但沒有哪家醫(yī)院承認(rèn)自己存在過度醫(yī)療，有的還給重復(fù)檢查冠以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)患者生命負(fù)責(zé)的名頭，以致成為醫(yī)保監(jiān)管的一大難點(diǎn)。

當(dāng)然，難點(diǎn)并非沒有破解的辦法。這個(gè)辦法就是調(diào)查研究。哪個(gè)醫(yī)院的哪項(xiàng)檢查是過度的？怎樣讓醫(yī)院和醫(yī)師承認(rèn)自己提供了過度醫(yī)療？深入細(xì)致的調(diào)查研究是破解這類難題的一把鑰匙。本文以乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)是否應(yīng)該普遍開展為例，分析合理與過度的邊界，回答荊門醫(yī)保與醫(yī)方在合理與過度問題上是如何達(dá)成共識(shí)的。

1 以問題為導(dǎo)向，開展調(diào)查研究

1.1 感性認(rèn)識(shí)階段的問題排列

2014年以前，荊門市醫(yī)療系統(tǒng)只有乙肝兩對(duì)半定性檢測(cè)這一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，定性檢測(cè)五項(xiàng)收費(fèi)一直按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)為29元。2015年以來，某三甲醫(yī)院出現(xiàn)了乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)一些參保住院患者在定性檢測(cè)的基礎(chǔ)上，每人每次再加收定量檢測(cè)費(fèi)用125元，兩項(xiàng)合計(jì)達(dá)154元。這就引出了幾個(gè)問題：有無必要做定量檢測(cè)？有無必要普遍性地開展定量檢測(cè)？目前荊門市本級(jí)范圍內(nèi)哪些醫(yī)院開展了定量檢測(cè)？定量檢測(cè)和定性檢測(cè)有何區(qū)別？某三甲醫(yī)院是否涉嫌過度醫(yī)療？等等。

1.2 初步調(diào)查，鎖定重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象

針對(duì)感性認(rèn)識(shí)階段排列出的主要問題，荊門市醫(yī)保局組成調(diào)研小組開展了以下步驟的工作：

1.2.1 弄清定量檢測(cè)和定性檢測(cè)的區(qū)別

（1）百度搜索提供，“定性和定量檢查乙肝兩對(duì)半的區(qū)別”有：

結(jié)果表示不同：定性檢查結(jié)果顯示為陽(yáng)性或陰性，定量檢查結(jié)果顯示為具體的數(shù)字。

檢測(cè)方法不同：定性檢查采用微板雜交、斑點(diǎn)雜交法，對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件和技術(shù)要求較低；定量檢查采用PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）體外擴(kuò)增法，對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件和技術(shù)要求較高。

精確度不同：定性檢查準(zhǔn)確度高但精確度差，定量檢查精確度高（由于技術(shù)限制，目前最高可精確到E02，因此對(duì)定量結(jié)果小于100倍的變化均無意義）但易出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。

適用對(duì)象不同：定性檢查價(jià)格便宜，檢測(cè)方便，適用于常規(guī)體檢。定量檢查價(jià)格昂貴，檢測(cè)要求高，結(jié)果波動(dòng)大（100倍），適用于抗病毒治療者動(dòng)態(tài)檢測(cè)療效。

（2）實(shí)地調(diào)查提供，某三甲醫(yī)院提供該院定量檢測(cè)的方法是化學(xué)發(fā)光法，定性檢測(cè)的方法是ELISA法（即酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）。

（3）《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）》提供，化學(xué)發(fā)光法是把免疫反應(yīng)與發(fā)光反應(yīng)結(jié)合起來的一種定量分析技術(shù)，既具有發(fā)光檢測(cè)的高度靈敏性，又具有免疫分析法的高度特異性?！澳壳拔覈?guó)儀器與試劑均需進(jìn)口，測(cè)定成本較高?！盓LISA是免疫酶技術(shù)中固相酶免疫測(cè)定的一種技術(shù)，操作快速簡(jiǎn)便，可定性也可定量報(bào)告結(jié)果，目前仍然是大、中、小型醫(yī)院檢驗(yàn)科免疫學(xué)檢驗(yàn)的主要技術(shù)手段。

可見，定性和定量是兩種不同的檢測(cè)方法，在收費(fèi)方面差別較大，且兩種方法適用對(duì)象不同。

1.2.2 了解市本級(jí)醫(yī)院開展定量檢測(cè)情況

通過電話咨詢調(diào)查，以及平時(shí)審核醫(yī)保患者住院病歷、費(fèi)用清單所掌握的情況，在市本級(jí)3家三甲醫(yī)院中，有2家開展了定量檢測(cè)，另1家三甲醫(yī)院和其他醫(yī)院均為定性檢測(cè)。

1.2.3 了解三甲醫(yī)院定性定量檢測(cè)的開展情況

之所以要了解三甲醫(yī)院的情況，用意有三：一是同城同為三甲，有可比性；二是通過數(shù)據(jù)分析，可以看出各家醫(yī)院定性定量檢測(cè)及收費(fèi)的詳細(xì)情況，比較出定性、定量檢測(cè)的涉及程度；三是通過對(duì)已知的一家未開展定量檢測(cè)的醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和調(diào)查事實(shí)描述，可以向已經(jīng)開展定量檢測(cè)的兩家三甲醫(yī)院提出反問：有無必要開展定量檢測(cè)？

為了用數(shù)據(jù)說明問題，調(diào)研小組從3家醫(yī)院各隨機(jī)抽取20份住院費(fèi)用清單進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（見表1）。

在抽樣調(diào)查的基礎(chǔ)上，為全面掌握3家醫(yī)院2015年以來開展定性定量檢測(cè)的情況，調(diào)研小組通過醫(yī)保信息系統(tǒng)提取了有關(guān)詳細(xì)數(shù)據(jù)。由表2看出，只有A醫(yī)院的定量檢測(cè)人次最多，涉及收費(fèi)金額最多，這與監(jiān)管人員的感性認(rèn)識(shí)相契合。

通過以上工作，調(diào)研小組據(jù)此確定了重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，即重點(diǎn)調(diào)查A醫(yī)院的定量檢測(cè)情況。

1.3 深入調(diào)查，得出過度檢測(cè)結(jié)論

表1 荊門市本級(jí)三甲醫(yī)院開展定量檢測(cè)抽樣調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

表2 2015年1月-2016年6月荊門市本級(jí)三甲醫(yī)院定性定量檢測(cè)統(tǒng)計(jì)

從初步調(diào)查情況看，只能論證和說明A醫(yī)院有涉嫌過度檢測(cè)的醫(yī)療服務(wù)行為。但僅僅據(jù)此下結(jié)論為時(shí)尚早，因?yàn)檫€有一些問題需要進(jìn)一步厘清：（1）這一行為是醫(yī)院管理層授意還是科室或醫(yī)師個(gè)人所為，這涉及到追究哪個(gè)層面責(zé)任的問題。（2）對(duì)患者是否應(yīng)該普遍做定量檢測(cè)？為什么要做定量檢測(cè)？是否可以避免過度檢測(cè)？調(diào)研人員需要聽取被調(diào)查醫(yī)院及有關(guān)專家的意見和陳述。（3）對(duì)一個(gè)具體的患者來說，判斷該不該做定量檢測(cè)，是否屬于過度醫(yī)療，需要對(duì)具體患者的病情進(jìn)行具體分析。而從表2數(shù)據(jù)可知，A醫(yī)院實(shí)施定量檢測(cè)涉及患者達(dá)8547人次之多，調(diào)研人員要想逐一甄別是不現(xiàn)實(shí)的。這就需要采取科學(xué)的調(diào)查方法進(jìn)行深入調(diào)查。

表3 2015年1月-2016年6月A醫(yī)院定量檢測(cè)涉及人次、金額前十名科室

表4 2015年1月-2016年6月A醫(yī)院定量檢測(cè)涉及人次、金額前十名醫(yī)師

1.3.1 弄清8547人次的科室分布及涉及醫(yī)師情況

調(diào)研小組通過全樣本數(shù)據(jù)采集，提取出8547人次分布在A醫(yī)院的34個(gè)科室，并按涉及患者人次數(shù)及收費(fèi)金額數(shù)進(jìn)行了排序。結(jié)果顯示，排在前十位的全部是手術(shù)科室，而非人們常識(shí)想象的感染科、腫瘤科之類(見表3)。那么，手術(shù)科室為什么要做這么多的定量檢測(cè)？這就要弄清科室分布的原因。同樣通過全樣本數(shù)據(jù)采集，提取出8547人次是由215名醫(yī)師所做出的行為選擇，調(diào)研小組按每個(gè)醫(yī)師所做的定量檢測(cè)的患者人次及收費(fèi)金額進(jìn)行了排名（見表4）。繼而通過數(shù)據(jù)篩查，直至可追溯到每一名醫(yī)師所負(fù)責(zé)的每位患者的姓名、住院號(hào)、參保所屬地等基本信息。至此，由科室——醫(yī)師——患者的調(diào)研路線圖清晰地顯現(xiàn)在調(diào)研人員面前。

1.3.2 雙隨機(jī)抽查，體現(xiàn)調(diào)研過程的客觀性、公正性

34個(gè)科室，215名醫(yī)師，8547人次患者。特別是在了解每名患者病情的基礎(chǔ)上，與醫(yī)師逐一交流討論。調(diào)研小組認(rèn)為，只有采取雙隨機(jī)抽查的方法，才能既體現(xiàn)調(diào)查的客觀性和公正性，又能使提取的全樣本數(shù)據(jù)得以與抽樣實(shí)物相驗(yàn)證。

首先，調(diào)研小組組員按醫(yī)師排名表，在收費(fèi)金額排名1萬元以上的51個(gè)醫(yī)師中，隨機(jī)確定所要抽取的26份患者病歷數(shù)（1萬元以上的醫(yī)師抽查率達(dá)50%以上）。另外，為判斷轉(zhuǎn)科患者重復(fù)檢測(cè)的情況，抽取費(fèi)用較多的6人中的3份病歷，合計(jì)29份病歷數(shù)作為調(diào)查涉及對(duì)象數(shù)。

其次，再根據(jù)確定的患者病歷份數(shù)，隨機(jī)選擇29名患者病歷作為調(diào)查涉及的具體對(duì)象。雙隨機(jī)的作法是前一隨機(jī)只確定份數(shù)，后一隨機(jī)才確定到具體的人員。這樣做的效果更客觀、公正。

第三，確定了患者病歷，該患者所涉及的醫(yī)師及其所屬科室也就清晰地呈現(xiàn)出來。經(jīng)歸類，需要實(shí)地調(diào)查的29名患者涉及到A醫(yī)院的9個(gè)科室14名醫(yī)師。這就是重點(diǎn)調(diào)查走訪對(duì)象。

為多方掌握實(shí)地調(diào)查對(duì)象的信息情況，考慮到多種原因?qū)е逻^度檢測(cè)的可能性，調(diào)研小組還設(shè)計(jì)了是醫(yī)師要求做還是患者要求做，抑或檢驗(yàn)科或醫(yī)院要求做等多個(gè)調(diào)查問題選項(xiàng)表。

此外，實(shí)地調(diào)查之前，還請(qǐng)調(diào)研小組的2名醫(yī)學(xué)專業(yè)人士分別對(duì)29名患者的定量檢測(cè)該不該做，是否屬于過度檢測(cè)，作出了各自的預(yù)判斷。結(jié)論是：均屬過度檢測(cè)。

1.3.3 實(shí)地座談，就過度檢測(cè)邊界達(dá)成共識(shí)

調(diào)研小組通過醫(yī)院醫(yī)保辦與需走訪的醫(yī)師聯(lián)系，約定時(shí)間、地點(diǎn)，調(diào)研人員攜帶抽取的患者病歷和座談?wù){(diào)查登記表，分別與9個(gè)科室的14名醫(yī)師逐一進(jìn)行面對(duì)面座談。通過座談交流，弄清了A醫(yī)院2015年以來開展乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)的基本情況，并與所走訪醫(yī)師達(dá)成了過度檢測(cè)的邊界共識(shí)。

（1）定量檢測(cè)與定性檢測(cè)是兩種不同的檢測(cè)技術(shù)，分別有其優(yōu)缺點(diǎn)和不同的適用對(duì)象。這一共識(shí)與調(diào)研小組前期了解的專業(yè)知識(shí)相吻合。事實(shí)上，A醫(yī)院現(xiàn)階段上述兩種技術(shù)均在使用，該醫(yī)院檢驗(yàn)科也證實(shí)了這一情況。

（2）從循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，14名醫(yī)師均贊同對(duì)患者先進(jìn)行定性檢測(cè)，然后依據(jù)定性檢測(cè)結(jié)果，確定是否進(jìn)行定量檢測(cè)?；诠沧R(shí)，就29份病歷而言，只有兩份病歷結(jié)果顯示為陽(yáng)性，占比不足7%。因此，對(duì)93%的患者均只需做定性檢測(cè)。據(jù)此，不需做定量檢測(cè)的患者每人可少支付檢測(cè)費(fèi)125元。

（3）A醫(yī)院的HIS系統(tǒng)需要改進(jìn)完善。所調(diào)查的7個(gè)手術(shù)科室12名醫(yī)師均反映：系統(tǒng)給出的術(shù)前八項(xiàng)是將乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)做捆綁式的選項(xiàng)設(shè)置的，醫(yī)師一旦選擇術(shù)前八項(xiàng)，則定量檢測(cè)就直接進(jìn)入了電子醫(yī)囑，下一環(huán)節(jié)就照章執(zhí)行了。經(jīng)與檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人商議，應(yīng)改進(jìn)系統(tǒng)業(yè)務(wù)設(shè)計(jì)需求，將定量檢測(cè)與定性檢測(cè)設(shè)置為可拆解式選項(xiàng)。從A醫(yī)院2015年以來開展定量定性檢測(cè)情況看，74%的定量檢測(cè)均發(fā)生在手術(shù)科室，而這些定量檢測(cè)完全可由定性檢測(cè)代替。

（4）從基本醫(yī)保住院管理政策要求看，對(duì)于符合入院指征的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可按住院流程收住院?；踞t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)住院患者的支付范圍主要限于主要診斷的疾病。依據(jù)這一規(guī)定，對(duì)于非主要診斷的定量檢測(cè)，無論是醫(yī)師還是患者要求做，對(duì)于患者而言均應(yīng)作自費(fèi)結(jié)算處理。這就需要醫(yī)師向患者講明醫(yī)保政策要求，取得患者的知情同意。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有必要就此向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員發(fā)出明確自費(fèi)項(xiàng)目的通知。

（5）以防風(fēng)險(xiǎn)、避糾紛為由普遍做定量檢測(cè)的理由不能成立，也是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保公平的原則相悖的。如前所述，3家三甲醫(yī)院只有A醫(yī)院在手術(shù)科室普遍做定量檢測(cè)。A醫(yī)院需要防風(fēng)險(xiǎn)、避糾紛，難道其他兩家醫(yī)院不需要？

2 根據(jù)調(diào)研情況提出處理措施

在查明A醫(yī)院的情況并找到根源后，調(diào)研小組提出如下處理措施。

2.1 由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知A醫(yī)院立即停止普遍式定量檢測(cè)，改進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)，A醫(yī)院醫(yī)師在開展定量檢測(cè)前，應(yīng)把定性檢測(cè)作為前置條件和依據(jù)。

2.2 對(duì)A醫(yī)院2015年至2016年6月的定量檢測(cè)費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)過度檢測(cè)邊界共識(shí)，核實(shí)后作為不合理費(fèi)用扣減。

2.3 由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向所有開展定量檢測(cè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)文，通知其按先定性后定量、定量要有定性前置依據(jù)的要求，有針對(duì)性地開展乙肝兩對(duì)半定性定量檢測(cè)工作。對(duì)違約行為，按協(xié)議嚴(yán)格扣減不合理費(fèi)用。對(duì)違法者，移交行政乃至司法機(jī)關(guān)。

3 體會(huì)與思考

3.1 以為民服務(wù)之心查處過度醫(yī)療問題

2016年，荊門市醫(yī)保局把“有針對(duì)性地發(fā)現(xiàn)問題，切實(shí)為參保人員減負(fù)”列入履職盡責(zé)清單和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管調(diào)研課題，選取日常監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的某三甲醫(yī)院對(duì)參保住院患者持續(xù)做普遍的乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)這一問題，通過調(diào)查論證，提出了若干指向明確、有效減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)的措施。據(jù)統(tǒng)計(jì)推算，僅某三甲醫(yī)院涉及的乙肝兩對(duì)半這一過度定量檢測(cè)問題，就可挽回醫(yī)?；饟p失120多萬元，若不再發(fā)生過度檢測(cè)，則每年可為每名參?；颊邷p輕個(gè)人負(fù)擔(dān)125元。在醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施三大目錄管理中，如果都能從較為專業(yè)的角度深入調(diào)研、加強(qiáng)監(jiān)管，一項(xiàng)一項(xiàng)監(jiān)管效果疊加起來，其減輕基金支付和參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的效應(yīng)無疑會(huì)更加突顯。

3.2 以深入細(xì)致的調(diào)查研究解決監(jiān)管難題

抓住日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題開展專題研究，首先弄清定性檢測(cè)與定量檢測(cè)的區(qū)別及適用對(duì)象，接著了解開展定量檢測(cè)的情況，進(jìn)而鎖定重點(diǎn)調(diào)查對(duì)象，并從醫(yī)院、科室、醫(yī)師、患者多個(gè)層面，抽查病歷、提取全樣本分析、與醫(yī)師面對(duì)面座談等方式開展層層深入的調(diào)查研究，這種求真求是的精神正是醫(yī)保破解監(jiān)管難題的成功之道。

3.3 持之以恒創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，擴(kuò)大監(jiān)管效果

按照習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上關(guān)于加強(qiáng)綜合監(jiān)管的重要講話精神，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將加大監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新力度，舉一反三，以此案例為模板，探索建立可復(fù)制的監(jiān)管路徑，通過效應(yīng)疊加，努力提升基金績(jī)效，為減輕參保人員負(fù)擔(dān)、提高人民群眾健康水平而不懈探索。

[1]新華社.把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/politics/2016-08/20/ c_1119425802.htm, 2016.

[2]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見的通知（國(guó)衛(wèi)計(jì)改發(fā)[2015]89號(hào)）[Z].2015.

[3]衛(wèi)生部.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）[M].江蘇：東南大學(xué)出版社，2006.

[4]國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推廣隨機(jī)抽查規(guī)范事中事后監(jiān)管的通知(國(guó)辦法[2015]58號(hào))[Z].2015.

（責(zé)任編輯：王瓊洋）

The Investigation and Analysis of the Necessity of Unlimited Use of HBV Quantitative Detection——Taking Jingmen City as an Example

Wang Guangxiong, He Yijin, Wei Hanping, Zhang Jinlong
(Medical Insurance Administration of Jingmen City, Hubei, Jingmen, 448000)

There are two methods to test HBV infection, qualitative test and quantitative test. If the result of the qualitative test is normal, then it is not necessary to carry out the quantitative test. By step by step in-depth investigation and analysis, the medical insurance agencies has made the 3-A-grade hospitals in Jingmen and the Medical Insurance Administration reach a consensus that conducting unlimited quantitative test of HBV infection for inpatients can be regarded as excessive medical practice. Using this case as an example, the medical insurance agencies has continually innovated and improved the monitoring system, increased the performance of insurance funds and reduced the medical burden of the insured.

HBV, quantitative test, excessive medical treatment, investigative analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-41-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.011

2016-10-8

王光雄，湖北省荊門市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助。