東營(yíng)市按病種分值結(jié)算辦法的實(shí)踐與思考

劉 童

(東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局 東營(yíng) 257000)

東營(yíng)市按病種分值結(jié)算辦法的實(shí)踐與思考

劉 童

(東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局 東營(yíng) 257000)

東營(yíng)市以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為出發(fā)點(diǎn)，建立實(shí)施以總額控制下按病種分值結(jié)算為主，按人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、定額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合式付費(fèi)方式，通過完善預(yù)算制度、盈虧制衡機(jī)制、預(yù)付機(jī)制、專業(yè)評(píng)審和績(jī)效考核等措施，充分發(fā)揮對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵(lì)約束作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變不合理的醫(yī)療行為，強(qiáng)化自我管理，在醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效的同時(shí)，保障基金安全。

醫(yī)療保險(xiǎn)；病種分值結(jié)算；付費(fèi)方式

東營(yíng)市把握醫(yī)改契機(jī)，緊密圍繞“促進(jìn)居民醫(yī)保健康發(fā)展”主線，通過積極探索研究，建立實(shí)施了以總額控制下按病種分值結(jié)算為主，按人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、定額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合式付費(fèi)方式，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)勢(shì)頭。

1 改革背景

東營(yíng)市自醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)以來，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采取按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方式。2012年底，東營(yíng)市作為山東省首家試點(diǎn)城市，順利完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，醫(yī)保報(bào)銷水平較大幅度提升，過度醫(yī)療現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，按項(xiàng)目付費(fèi)已成為醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的重要誘因。針對(duì)這種現(xiàn)象，先后采取了高值耗材限價(jià)、次均費(fèi)用控制、投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、強(qiáng)化監(jiān)督檢查等手段進(jìn)行基金風(fēng)險(xiǎn)管控，但效果并不明顯。2013、2014年，居民醫(yī)?；疬B續(xù)兩年虧空共計(jì)2.6億元。為有效遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展的目標(biāo)，由市人社局牽頭，專門成立課題組，赴多地學(xué)習(xí)考察，通過一年多的研究，探索建立了一整套復(fù)合式付費(fèi)方式，并于2015年全面推行實(shí)施。其中，居民住院實(shí)行按病種分值結(jié)算，職工住院實(shí)行按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。2016年，借鑒居民醫(yī)保付費(fèi)制度改革的成功經(jīng)驗(yàn)，職工、居民住院實(shí)行統(tǒng)一的按病種分值結(jié)算辦法，保證了政策統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)了職工、居民醫(yī)療同病同價(jià)。

2 主要做法和成效

2.1 完善預(yù)算制度，合理控制支出總量

年初，市、縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市政府確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，合理編制年度收支預(yù)算。首先對(duì)當(dāng)年的基金收入總量做出預(yù)算，再按一定比例提取風(fēng)險(xiǎn)基金后，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，由市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別對(duì)當(dāng)年用于普通門診、門診慢性病、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、零星報(bào)銷、住院和大病保險(xiǎn)等費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算。為避免縣區(qū)預(yù)算中各門類的費(fèi)用比例出現(xiàn)較大偏差，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)前3年實(shí)際發(fā)生的各門類費(fèi)用比例作為市、縣區(qū)統(tǒng)一使用的預(yù)算比例，并負(fù)責(zé)對(duì)各縣區(qū)支出預(yù)算進(jìn)行審核，以落實(shí)總額控制目標(biāo)，避免醫(yī)?；鸪?。

2.2 形成盈虧制衡機(jī)制，保障基金安全

住院采取總額控制下按病種分值結(jié)算的方式，根據(jù)不同疾病所需不同醫(yī)療費(fèi)用的比例關(guān)系，賦予每個(gè)病種相應(yīng)的分值，大病分值高，小病分值低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以出院病人累計(jì)分值和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)算的可分配基金結(jié)算費(fèi)用。該結(jié)算方式具有同病同價(jià)，動(dòng)態(tài)單價(jià)的特點(diǎn)。

首先，病種分值是以不同疾病的醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系為基礎(chǔ)，根據(jù)診斷情況賦予分值進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盈利，取決于疾病治療成本，即：合理治療的，可獲得比實(shí)際成本相對(duì)較多的分配，過度治療的則相反；其次，分值不直接代表費(fèi)用，隨著住院病人的結(jié)構(gòu)和數(shù)量在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的不斷變化，每季度的分值單價(jià)也是動(dòng)態(tài)的，該辦法可以有效避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)搶收或推諉某類病種病人的問題，也利于增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力；再次，因事先確定并公布各病種的分值，如果個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過診斷升級(jí)、分解住院等不規(guī)范行為而增加分值，在總量控制前提下，會(huì)影響到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，引起同行不滿。在異常病例專家評(píng)估及機(jī)構(gòu)互審機(jī)制制約下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)作弊行為的難度較大。

但同時(shí)應(yīng)充分考慮到兩個(gè)實(shí)際問題：一是不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于診療技術(shù)和物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，必然存在醫(yī)療成本的差異；二是職工和居民報(bào)銷政策不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付額不同。解決的辦法是通過設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，對(duì)成本差異進(jìn)行平衡，通過設(shè)置職工待遇系數(shù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付額差異進(jìn)行平衡。

2.3 建立預(yù)付機(jī)制，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支壓力

為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因墊支額較大影響運(yùn)營(yíng)，年初由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度基金支付額，結(jié)合信用等級(jí)和年度考核情況，按20%-25%的比例撥付預(yù)付資金。預(yù)撥付資金額約為醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)季度的運(yùn)行費(fèi)用。此舉有效避免了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“等米下鍋”的尷尬境地，減輕了墊支壓力。

2.4 建立定期預(yù)結(jié)及適度獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)

制度運(yùn)行初期，在預(yù)付制度建立的基礎(chǔ)上，暫行按季度預(yù)結(jié)算的辦法，條件成熟后實(shí)行按月預(yù)結(jié)算。配合獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，在年終清算時(shí)，對(duì)控費(fèi)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予不超過墊付額5%的獎(jiǎng)勵(lì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年有4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付率達(dá)到105%，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均結(jié)付率達(dá)到101.44%。大大提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革的積極性。

2.5 建立專家評(píng)估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審機(jī)制，確保評(píng)價(jià)專業(yè)化

因病情危重、治療復(fù)雜、長(zhǎng)期住院或使用特殊材料等導(dǎo)致住院費(fèi)用較高、按分值結(jié)算差額較大的特殊病例，為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人，保障評(píng)價(jià)的專業(yè)性和公平性，每季度結(jié)算前由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織醫(yī)院代表和專家，共同審議確定合理分值。2015年，專家評(píng)估平均通過率為78.4%，并對(duì)經(jīng)評(píng)估認(rèn)定為不合理特別是惡意高套分值的情況進(jìn)行了相應(yīng)處罰，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際利益產(chǎn)生了直接影響。同時(shí)，為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審機(jī)制，定期抽取病歷組織互審，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的有效監(jiān)督。

2.6 建立績(jī)效考核機(jī)制，將基金撥付與醫(yī)療服務(wù)水平掛鉤

制定《協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法》，將服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、群眾滿意度等指標(biāo)列入考核范圍，結(jié)合平時(shí)和年終考核情況，年底一并計(jì)入分值，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際收益掛鉤，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)管理，提高服務(wù)水平。

2.7 建立市縣兩級(jí)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，加強(qiáng)稽查

由于全市使用同一個(gè)分值單價(jià)，稽查責(zé)任落實(shí)較好的縣區(qū)出現(xiàn)高套分值和低標(biāo)準(zhǔn)住院等違規(guī)情況較少，總分值相對(duì)較低，醫(yī)?；鹉軌虺霈F(xiàn)結(jié)余；而稽查責(zé)任落實(shí)不到位的縣區(qū)則由于違規(guī)情況較多，可能出現(xiàn)醫(yī)?；鸪У那闆r?？h區(qū)作為實(shí)施付費(fèi)方式改革的主體，承擔(dān)著執(zhí)行政策和醫(yī)療監(jiān)督的主要責(zé)任，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)超支時(shí)，市和縣區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)的比例確定為2∶8，增強(qiáng)了縣區(qū)稽查的責(zé)任意識(shí)。

2.8 有關(guān)數(shù)據(jù)分析

因病種分值結(jié)算辦法在職工醫(yī)保中運(yùn)行尚不足一年，以居民醫(yī)保2014年和2015年有關(guān)數(shù)據(jù)為例進(jìn)行比較分析。從表1中的數(shù)據(jù)可以看出，多項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。首先是住院人次不增反降，2015年下降9.04%，主要是在按病種分值結(jié)算辦法的制約和限制下，尤其是辦法實(shí)施之初，在還未掌握成本控制與盈利規(guī)律的情況下，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢再像原來一樣隨意、盲目地將參保患者大量收住入院，有效遏制了低標(biāo)準(zhǔn)住院。隨著住院人次下降，總費(fèi)用及醫(yī)院墊支總額均隨之下降。其次是次均住院費(fèi)用，2015年較上年平均增長(zhǎng)686.74元，增幅9.46%，控制在正常范圍內(nèi)。再次是平均住院日，2015年下降2.33%，體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制意識(shí)的增強(qiáng)。最后，也是最有成效的變化是基金結(jié)余情況，從2014年虧空1.46億元，到2015年結(jié)余4578.9萬元，醫(yī)?；鹗詹坏种У膲毫γ黠@緩解，體現(xiàn)了基金預(yù)算管理“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則。

3 問題與思考

任何一個(gè)結(jié)算辦法都不是完美的，雖然病種分值結(jié)算辦法相對(duì)更加科學(xué)合理，但在實(shí)施過程中，依舊發(fā)現(xiàn)一些亟待解決的問題。

表1 東營(yíng)市2014-2015年城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用比較表

3.1 病種分值測(cè)算的科學(xué)性有待提高

首先，病種分類依據(jù)的僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的主要診斷，不區(qū)分治療方式；其次，計(jì)算病種分值時(shí)，統(tǒng)計(jì)的是近3年各病種在全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)際發(fā)生的次均住院費(fèi)用，并除以同一個(gè)固定參數(shù)后得到相應(yīng)的分值，但各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于執(zhí)行不同的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格，治療手段及相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例也存在差異，次均住院費(fèi)用并不能完全反映各病種的資源消耗情況。雖然在辦法實(shí)施中增加了部分病種的新技術(shù)加分，但對(duì)于多數(shù)病種而言，仍然不能充分、合理地反映費(fèi)用差異，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償存在不合理性。下一步將考慮運(yùn)用DRGs的方式確定分值，使分值的設(shè)置更加科學(xué)合理。

3.2 各項(xiàng)系數(shù)的設(shè)置不能充分反映成本差異

不論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)，還是職工待遇系數(shù)，在設(shè)置時(shí)僅僅考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別或同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工居民報(bào)銷比例差異。但在具體結(jié)算中發(fā)現(xiàn)，仍不足以體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用成本以及職工居民報(bào)銷政策的差異，具體該如何設(shè)置，還有待進(jìn)一步研究。隨著醫(yī)改中醫(yī)聯(lián)體的建立，醫(yī)療資源更加均衡，是否可以逐步實(shí)現(xiàn)取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別限制及系數(shù)設(shè)置，面向醫(yī)聯(lián)體結(jié)算，尚需研究。

3.3 出現(xiàn)分值貶值現(xiàn)象

隨著制度的逐漸成熟，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益驅(qū)使下，出現(xiàn)了分解住院、掛床住院、修改主要診斷套取高分值等違規(guī)行為。2015年1-4季度的分值單價(jià)分別為77.34元、73.36元、75.25元和70.02元；在基金收入穩(wěn)定增長(zhǎng)的前提下，2016年1-3季度分值單價(jià)分別是51.74元、46.61元和43.82元，整體呈下降趨勢(shì)，貶值較明顯，不僅損害了其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，也不利于將來病種的統(tǒng)計(jì)分析及分值的測(cè)算調(diào)整。東營(yíng)市將運(yùn)用更加有針對(duì)性的智能監(jiān)控軟件，加大對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管力度。在目前的季度結(jié)算中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的專家評(píng)估以及機(jī)構(gòu)互審病例的審核，已經(jīng)占用了大量的時(shí)間和人力，對(duì)于其他違規(guī)情況尤其是高套分值病例，單靠人工審核是不現(xiàn)實(shí)的，仍然需要配套智能監(jiān)控軟件，開發(fā)一套針對(duì)病種分值結(jié)算模式下的智能監(jiān)控軟件。在任何一種結(jié)算辦法中，醫(yī)療監(jiān)管都是其順利實(shí)施和取得良好成效的保證。

[1]東營(yíng)市人社局.東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算暫行辦法(東人社發(fā)〔2015〕6號(hào))[Z].2015.

[2]鄧倩,李東華,肖黎,等.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下的按病種分值付費(fèi)現(xiàn)狀研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2016，29（9）：11-13.

The Practice and Opinions on Insurance Settlement According to Disease Scores in Dongying

Liu Tong
(Dongying Human Resource and Social Security Department, Dongying, 257000)

To ensure the quality of medical services and control unreasonable medical expenses, a complex payment method has been established, which takes the payment by disease score under total budget control as a main method, while other payment methods, such as capitation, bed fee and quota payment as supplements. Through improving budget system, profit and loss balance mechanism, prepayment mechanism, professional assessment and performance assessment, the reform of insurance settlement can make medical services playing incentive and constraint roles in guiding medical institutions to change the unreasonable medical practices, to strengthen self management, to improve the quality and eff i ciency of services, and to ensure the safety of fund.

medical insurance, settlement by disease score, payment methods

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-31-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.008

2016-12-12

劉童，山東省東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局黨組成員、東營(yíng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心主任，主要研究方向:社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦與管理。